La febbre
Alterazioni della temperatura corporea
• Ipotermia: < 36°C (< 35°: significativa)
• Normotermia: 36-37°C
• Febbre:
- Febbricola (fino a 37,5 °C)
- Febbre moderata (fino a 38,5 °C)
- Febbre elevata (fino a 39,5 °C)
- Iperpiressia (oltre 39,5 °C).
• Ipertermia non febbrile (spesso > 41.5°C )
Temperatura corporea media (18-40 anni)
36,8°C + 0.4 °C
(Nadir 6 A.M. - Zenith 4-6 P.M.)
37,5
37,0
.
36,5
.
.
. .
.
36,0
0
4
8
12
16
20
24
Gli esseri umani sono animali OMEOTERMI,
ovvero in grado di mantenere entro certi limiti
costante la temperatura del proprio corpo
TERMOCETTORI cutanei periferici, superficiali e profondi
CENTRO TERMOREGOLATORE:
IPOTALAMO, e in particolare i neuroni
della regione rostrale
TERMOGENESI/TERMODISPERSIONE
Termoregolazione
• meccanismi che permettono all'organismo di
mantenere costante la temperatura corporea.
↑ temperatura corporea
↓ temperatura corporea
meccanismi di dispersione del calore
(Termolisi)
sistemi di produzione di calore
(Termogenesi)
L'equilibrio di tali processi viene controllato dal centro termoregolatore
ipotalamico (situato nella regione preottica dell'ipotalamo anteriore), che è
in grado di elaborare le informazioni provenienti dalla periferia e di fornire le
risposte adeguate.
I CENTRI TERMOREGOLATORI
1.
AREA PREOTTICA
2.
TermocettoriRETICOLARE
periferici
FORMAZIONE
3.
Sangue
GANGLI
SIMPATICI
Generazione
di segnali che
“Termostato
biologico”
determinano termodispersione o
termogenerazione
TEMPERATURA DI RIFERIMENTO : 37°C
I CENTRI TERMOREGOLATORI
Nell’area preottica sono presenti 4 tipi di neuroni:
Area Preottica
TC = 37°C
TC > 37°C
TC < 37°C
Termodispersione
Termodispersione
Termodispersione
Termoproduzione
Termoproduzione
Termoproduzione
TERMOGENESI
Calore prodotto dal corpo in toto = somma del calore prodotto da ogni singola
cellula
A livello cellulare il calore prodotto ha un’origine chimica, tramite reazioni
metaboliche esotermiche, in particolare quelle di OSSIDORIDUZIONE a
livello della catena respiratoria mitocondriale
GLICIDI
CALORE 50%
LIPIDI
FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA 50% responsabile
della produzione di ATP una importante riserva
energetica dell’organismo
TERMOGENESI
TERMOGENESI OBBLIGATORIA: produzione basale di calore in condizioni di
riposo ed a normale temperatura ambientale, e riguarda il calore generato
dall’attività metabolica e l’energia richiesta per l’omeostasi fisiologica, in assenza
di sovraccarico funzionale. A tale regolazione presiedono gli ORMONI TIROIDEI
METABOLISMO BASALE: 1.400-1.800 cal/die
TERMOGENESI FACOLTATIVA: produzione di calore in eccesso in confronto a
quella richiesta per lo stato basale. A tale regolazione presiedono le
CATECOLAMINE
TERMOGENESI
Ormoni tiroidei, Catecolamine (noradrenalina, adrenalina),
insulina e glicocorticoidi
SISTEMA NERVOSO NEUROVEGETATIVO
1.
Incremento del flusso degli ioni (Ca2+,Na+,K+) che determina un’accelerata
attivazione/sintesi dell’ATPasi
2. Contrazione della muscolatura scheletrica (BRIVIDO): è un meccanismo
involontario e viene anche denominato termogenesi contrazionale.Essa si attiva
quando la temperatura ambientale si abbassa ad un limite non altrimenti
compensabile.
TERMODISPERSIONE
1.
CONDUZIONE: è necessario il contatto fisico affinchè il calore
si disperda dal corpo a temperatura più alta verso il corpo a
temperatura più bassa.
E’ unidirezionale
2.
CONVEZIONE: movimento diretto, naturale o forzato, di
particelle aventi temperatura diversa (gas e fluidi che
circondano la superficie cutanea)
3.
IRRAGGIAMENTO: trasferimento di energia termica tramite
onde elettromagnetiche infrarosse. Non necessita di contatto
fisico. Dipende non solo dalla differenza di temperatura ma
anche dall’estensione della superficie cutanea
4.
EVAPORAZIONE: passaggio dell’acqua dallo stato liquido a
quello aeriforme (sudore). Non necessita di differenza di
temperatura tra due corpi. L’unico ostacolo è l’UMIDITA’. La
sudorazione è sotto il controllo del SNC.
TERMOGENESI
CALORE GENERATO
A
SANGUE
DISPERSIONE
B
RITENZIONE
Ambiente surriscaldato
Ambiente freddo
Eccessiva produzione endogena di
calore
Scarsa produzione endogena di
calore
VASODILATAZIONE
VASOCOSTRIZIONE
(noradrenalina)
Lo stato di contrazione dei vasi superficiali è sotto il controllo di meccanismi
centrali (tuber cinereum)
RISPOSTE TERMOREGOLATRICI
Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici superiori
alla temperatura di riferimento, essi rispondono con:
RISPOSTA TERMODISPERSIVA (RISPOSTA AL CALDO)
 riduzione della termogenesi (riduzione del metabolismo)
 aumento della termodispersione
vasodilatazione
sudorazione
Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici inferiori
alla temperatura di riferimento, essi rispondono con:
RISPOSTA TERMOCONSERVATIVA (RISPOSTA AL FREDDO)
 aumento della termogenesi
 riduzione della termodispersione
vasocostrizione
piloerezione
RISPOSTE TERMOREGOLATRICI
Pelle
Caldo: temperatura centrale >
temperatura “termostato”
ipotalamico
Freddo: temperatura centrale <
temperatura “termostato”
ipotalamico
v
Vasodilatazione
Sudorazione
Vasocostrizione
Orripilazione
Febbre: il termostato è regolato in alto i
neuroni per la termoproduzione sono
attivati
– Vasocostrizione
– Brividi: ↑ produzione di calore da parte
dei muscoli
– Istinti di comportamento (indossare
vestiti, mettersi a letto) riducono la
superficie corporea e aumentano la t
corporea.
• Questi processi continuano sino a quando
la t del sangue che irrora l’ipotalamo non
coincide con la nuova soglia del
termostato.
• Quando il termostato ipotalamico è
regolato a più basse temperature, si attiva
il processo di dispersione del calore con
vasodilatazione e sudorazione.
• Questi processi continuano sino a quando la
t a livello ipotalamico non coincide con la
soglia più bassa.
Febbre
risposta dell’organismo a diverse
situazioni patologiche dovute alla
capacità di produrre citochine come
adattamento ad eventi stressanti
(traumi, infiammazioni, neoplasie).
Infezioni,
Infiammazioni,
Tossine, Stress,
Induttori vari
(pirogeni
endogeni ed
esogeni)
Cellule immunitarie
e connettivali
CITOCHINE
ORGANI CIRCUMVENTRICOLARI
Produzione PGE2
Innalzamento della temperatura stabilita
dall'ipotalamo (Reset ipotalamico)
Aumento termogenesi,
Diminuzione termolisi
FEBBRE
Febbre
PIROGENI ESOGENI
•
•
Origine batterica Tossine,
prodotti microbici (es.
lipopolisaccaride dei
Gram -), microrganismi
interi
Origine non batterica
(alimenti, farmaci)
PIROGENI ENDOGENI
Polipeptidi prodotti da un gran numero di
cellule nell’organismo, in particolare
MONOCITI E MACROFAGI, ma anche
LINFOCITI, CELLULE ENDOTELIALI,
FIBROBLASTI e altri.
CITOCHINE PIROGENE:
IL 1α
IL 1 β
TNF α
TNF β
IFN α
IFN β
IFN γ
IL – 6
IL – 2
IL - 8
Febbre: fase del rialzo termico
Batteri
MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
CORTECCIA CEREBRALE
Virus
INNALZAMENTO DEL LIVELLO DI SOGLIA
DELLA TERMOREGOLAZIONE
FIBRE EFFERENTI SIMPATICHE
VASI EMATICI PERIFERICI
BRIVIDO
Parassiti
VASOCOSTRIZIONE
La produzione/conservazione del calore si protrae finchè la TC non coincide con il “set febbrile”
Febbre: fase della defervescenza
CITOCHINE
PIROGENE
INIBITORI
CICLOOSSIGENASI
ANTIPIRETICI
ENDOGENI vasopressina,
corticotropina, MSH
MODIFICAZIONI DEL COMPORTAMENTO
RIDUZIONE DEL LIVELLO DI
SOGLIA IPOTALAMICO
VASODILATAZIONE
SUDORAZIONE
Si ottiene così una termodispersione per raggiungere il nuovo livello di soglia ipotalamico
Febbre
ANDAMENTO DELLA FEBBRE
1. FASE DEL RIALZO TERMICO O PRODROMICA:
oggettiva sensazione di freddo ed eventuale comparsa del
brivido, e riscontro obiettivo di pallore cutaneo per la
vasocostrizione Aumento della termogenesi e riduzione
della termodispersione (aumento della PA e FC)
2. FASE DEL FASTIGIO (o ACME): la termoregolazione si è
aggiustata a un livello più alto e la TC resta abbastanza
costante. Manca la sensazione di freddo e il brivido
2. FASE DELLA DEFERVESCENZA: sensazione di caldo e
abbassamento della TC
La caduta della febbre può avvenire
-bruscamente (per LISI)
-gradualmente (per CRISI)
Febbre: curve termiche
FEBBRE REMITTENTE: oscillazioni giornaliere più significative, anche
>1°C senza raggiungere mai la defervecenza
TC > 37°C
FEBBRE CONTINUA: rialzo termico al di sopra dei 37°C che si mantiene
costante durante il periodo del fastigio, con oscillazioni della temperatura
inferiori a 1°C
(Salmonella typhi)
Febbre: curve termiche
QUOTIDIANA
TERZANA
entro le 24h
rialzo termico a
giorni alterni
QUARTANA
rialzo termico dopo
2 giorni di apiressia
TC > e< 37°C
FEBBRE INTERMITTENTE: andamento nel corso della quale si alternano
periodi di rialzo termico a periodi di apiressia, ognono di essi di varia durata
a seconda dei casi
(Sepsi,Ascessi, Peritonite,Infezioni batteriche)
Febbre malarica
Febbre
FEBBRE RICORRENTE: rialzo termico della durata di alcuni giorni seguito da
defervescenza sempre della durata di alcuni giorni (passaggi per lisi)
(Borrellia)
FEBBRE ONDULANTE: sia la defervescenza che il rialzo termico avvengono
gradualmente (crisi)
(Brucella /LH)
Febbre
FEBBRE: elevazione della temperatura corporea oltre le normali variazioni
circadiane, legata ad alterazioni del centro regolatore situato
nell’ipotalamo anteriore.
IPERTERMIA: elevazione della temperatura corporea al di sopra del livello di
soglia ipotalamico, dovuta a un’insufficiente dispersione di calore
NORMALMENTE LA TC = 36.8°C + 0.4°C
Si ha febbre quando TC mattutina
TC pomeridiana
La TC può variare in dipendenza
di:
è
> 37,2°C
è
> 37,7°C
•
•
•
•
•
CICLO MESTRUALE
STAGIONI
ETA’
DIGESTIONE
GRAVIDANZA
Le temperature rettali sono di solito più alte di 0,4-0,6 °C rispetto a
quelle registrate nel cavo orale.
Febbre
EFFETTI DELLA FEBBRE SU ORGANI E APPARATI:
• SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO:
• -prevalenza del sistema neurovegetativo simpatico che induce
vasocostrizione (nel periodo prodromico). Vasodilatazione nel
periodo della defervescenza
-tachicardia circa 8-10 battiti al minuto oltre la frequenza di
base, per ogni grado di temperatura al di sopra dei 37°C, con
una rara eccezione rappresentata dalla febbre dell'ileotifo
(bradicardia relativa).
• APPARATO RESPIRATORIO: polipnea /tachipnea(aumento degli
atti respiratori nell’unità di tempo)
• APPARATO DIGERENTE: disappetenza, nausea e talora vomito
• SNC: torpore, astenia, adinamia muscolare
PERCHÉ LA FEBBRE?
Meccanismo di difesa primitivo:
1. La crescita e la virulenza di molte specie batteriche viene ad
essere diminuita ad alte temperature.
2. L’aumento della temperatura aumenta il potere fagocitico e
battericida dei neutrofili
3. Aumenta l’effetto citotossico dei linfociti
Problemi che la febbre comporta:
1. Accelerazione dei processi catabolici (calo ponderale,
negativizzazione del bilancio d’azoto)
2. Riduzione dell’acutezza mentale fino al delirium o allo stato
stuporoso
3. Convulsioni febbrili nei bambini
4. Rischio di anomalie fetali se la TC supera i 37,8°C nel primo
trimestre di gravidanza
La febbre in questo senso va considerata come parte dei
meccanismi di difesa dell'organismo, in quanto a
temperature più elevate della norma viene ostacolata la
replicazione dei microorganismi infettanti (specialmente
virus). Non è quindi buona norma ricorrere ai farmaci
antipiretici in ogni occasione di febbre, piuttosto
riservarli a condizioni di febbre elevata (maggiore di
39°C) o in presenza di indicazioni specifiche, meglio se
sotto controllo medico (bambini piccoli, anziani debilitati,
cardiopatici eccetera); tali farmaci infatti agiscono sul
centro termoregolatore, quindi sul sintomo, non sulla
causa della febbre, che andrà opportunamente trattata a
parte con antibiotici o altri provvedimenti.
SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO
Sintomi di accompagnamento della febbre:
 BRIVIDO : mediato dal SNC (meccanismo involontario di termoproduzione)
RIGOR FEBBRILE: brivido profondo con piloerezione, battito di denti e
scuotimento imponente (influenza, rickettsiosi, infezioni batteriche,
leptospirosi, brucellosi, malaria, linfomi, ascessi, leucemie, epatoma,
carcinoma a cellule renali)
SUDORAZIONE: determina termodispersione nella fase di defervescenza
dopo la terapia antipiretica
ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE: soprattutto negli anziani, nei
defedati e nei pazienti molto giovani
CONVULSIONI FEBBRILI: soprattutto nel bambino
Quando la febbre prosegue per 2-3
settimane e ripetuti esami e indagini
di laboratorio non consentono di
formulare una diagnosi, viene posta
la diagnosi provvisoria di febbre da
causa ignota o indeterminata.
Approccio al paziente febbrile
Un’anamnesi particolareggiata assume notevole
importanza:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ordine cronologico di comparsa dei sintomi
Uso di farmaci
Interventi chirurgici
Anamnesi lavorativa(contatti con animali,
esposizione a sostanze tossiche,agenti infettivi)
Anamnesi relative all’area geografica provenienza etnica
Abitudini alimentari (formaggi freschi, carni
crude..)
Allergie
Anamnesi familiare (tbc,malattie infettive,
connettiviti)
APPROCCIO AL PAZIENTE
ESAME OBIETTIVO : con particolare riguardo alla pelle, linfonodi,
occhi, letti ungueali, sistema cardiovascolare, torace, addome ,sistema
nervoso centrale.
E’ d’obbligo: l’esplorazione rettale
l’esame genitali.
LABORATORIO: VES, emocromo, elettroliti, protidogramma, azotemia,
creatininemia, transaminasi, PCR, urine
-SIEROLOGICHE: monotest, Ab per cytomegalovirus, sierodiagnosi
per Tifo, Paratifo, Brucella
-COLTURALI: emocolture, urinocolture, coprocolture,
colture espettorato, tampone faringeo/uretrale/vaginale, es. liquor
-STRUMENTALI: RX torace, ecografia addominale
LEUCOCITOSI
Aumento del numero dei leucociti nel sangue circolante
Valori normali : 4.000 –10.000 cellule/mm3
Leucocitosi : 11.000 – 20.000 cellule/mm3
40.000 – 100.000 cellule/mm3 = reazioni leucemoidi
NELLA VALUTAZIONE DEI GLOBULI BIANCHI SI DEVE CONSIDERARE
SIA IL NUMERO TOTALE SIA LA FORMULA LEUCOCITARIA→
neutrofilia, linfocitosi, eosinofilia, monocitosi, basofilia
assoluto
Aumento di una classe di leucociti
relativo
Cellule infiammatorie
↓
a) liberazione di citochine (IL-1,TNF)→aumento di rilascio di cellule dal pool di riserva
b)aumento di CSFs → proliferazione dei precursori emopoietici
LEUCOPENIA = diminuzione del numero di leucociti circolanti
Numero inf. a 3000/mm3
Nel corso di alcune infezioni (febbre tifoide, alcuni virus, rickettsiosi) –
in alcune forme di infiammazione croniche
PROTEINE DELLA FASE ACUTA
Processo infiammatorio
Citochine (TNF, IL-1, IL-6) liberate dalle cellule presenti
nel focolaio infiammatorio
Sintesi epatica delle proteine plasmatiche: aumento
assoluto del contenuto proteico, con aumento della
sintesi di alcune proteine specifiche (proteine della fase acuta)
E’ una reazione aspecifica,il cui significato biologico
è quello di rendere più efficiente e modulabile
la reazione infiammatoria (“funzione utile”)
PROTEINE DELLA FASE ACUTA
(concentrazione e loro aumento
durante il processo infiammatorio.
APPROCCIO AL PAZIENTE
-LABORATORIO: si ripetono per conferma quelli del 2°livello (incluse le
sierodiagnosi per Tifo, Paratifo e Brucella per positività tardiva) +anticorpi
anti Rickettsia (Febbre Q, Febbre Bottonosa).
-EMOCOLTURE: si ripetono lasciandole fino a 2 settimane
(gruppo HACEK che hanno tempi di crescita anche molto lunghi)
-URINOCOLTURE: per micobatteri e funghi
-COLTURA DI CAMPIONI DIVERSAMENTE OTTENUTI:
biopsie, aspirati, broncolavaggi,ecc…
-ASPIRATO MIDOLLARE: per esame citologico e colturale
-ANA
-TEST CUTANEO ALLA TUBERCOLINA: negativo in miliare, linfomi, AIDS,
malnutrizione
INDAGINI DI TERZO LIVELLO
APPROCCIO AL PAZIENTE
-RX TORACE: riesaminare precedenti e ripetere se necessario
(conferma dati dubbi)
-RTC-RMN torace e addome (masse retroperitoneali, masse
addominali, linfonodali….)
-COLONSCOPIA: ca. colon causa comune di febbre nell’anziano
-ECOCARDIOGRAFIA: endocardite, pericardite,mixoma atriale
-SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI MARCATI: utili
nell’individuare sedi di flogosi (settica e non) non sospettate
(raccolte,osteomieliti,artriti)
I risultati sono poi confermati con TC mirata.
-BIOPSIA EPATICA E MIDOLLARE
INDAGINI DI TERZO LIVELLO
CAUSE PIU COMUNI DI FEBBRE:
• Infezioni vie aeree superiori
• Infezioni tratto urinario
• Ascessi superficiali- celluliti
• Polmoniti
• Terapia sintomatica
• Terapia antibiotica (complicazioni)
Diagnosi di FUO
(fever of unknown origin)
• Temperatura pari o superiore a 38,3°C
riscontrata in più occasioni
• Durata della febbre superiore a 3
settimane
• Impossibilità di formulare una diagnosi
dopo una settimana di accertamenti in un
paziente ricoverato
FUO (FEVER OF UNKNOWN ORIGIN)
Termine introdotto da Petersdorf nel 1961 per indicare:
•
Febbre > 38, 3°C riscontrata in più occasioni
•
Febbre di durata > 3 settimane
•
Impossibilità a formulare una diagnosi dopo 1 settimana di indagini in
ambiente ospedaliero
FUO: CAUSE PIU’ FREQUENTI
INFEZIONI
Ascessi epatici, sottoepatici, della colecisti, subfrenici, splenici, periappendicolari,
perineali, pelvici e di altre sedi.
Granulomatosi, tubercolosi extrapolmonare e miliare, micobatteri atipici, infezioni fungine.
Intravascolari: endocardite da catetere, meningococcemia, gonococcemia,listeria,
brucella, febbre da morso di gatto, febbre recidivante
Virali, da rickettsie, clamidie: CMV, mononucleosi infettiva, HIV, epatite, febbre Q,
psittacosi
Parassitarie: amebiasi extraintestinale, malaria, toxoplasmosi
DISORDINI INFIAMMATORI NON INFETTIVI
Malattie del collagene, febbre reumatica, LES, AR, malattia di Still, vasculiti,
Granulomatosi: sarcoidosi, epatite granulomatosa, morbo di Crohn
Danno tissutale: embolia polmonare, anemia falciforme, anemia emolitica
FEBBRE DA FARMACI
Sulfonamidi, penicilline, tiouracili, barbiturici, chinidina, lassativi
FEBBRE FACTITIA
FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE, MALATTIA DI FABRY
Diagnosi differenziale
L’ipertermia è caratterizzata da una soglia
di regolazione inalterata del centro
termoregolatore combinata con un
incremento incontrollato della t corporea
che eccede la capacità corporea di
disperdere calore.
Ipertermia: cause
•
Colpo di calore: KO ipotalamico in ambiente caldo, dopo esercizio
estremo muscolare o favorito da farmaci anticolinergici.
•
•
Iatrogene: Amfetamine, inibitori delle MAO, cocaina, antidepressivi
triciclici, LSD
Sindrome maligna da neurolettici
•
Ipertermia maligna (da inalazione di anestetici, succinilcolina)
•
Endocrine: Tireotossicosi e feocromocitoma
•
Genetiche: Ipertermia maligna
• Il trattamento della febbre è indicato
soprattutto in alcuni tipi di pazienti ;
può aggravare infatti una preesistente
insufficienza cardiaca, cerebrovascolare
o polmonare.
• Una temperatura elevata può indurre
alterazioni mentali nei pazienti con
malattia cerebrale organica.
• I bambini con anamnesi di convulsioni
febbrili dovrebbero essere trattati
aggressivamente per ridurre la febbre.
TERAPIA DELLA FEBBRE
–
SOSPENSIONE DEL FARMACO SOSPETTO (febbre da farmaci)
–
INTERRUZIONE DELL’ANESTESIA E SOMMINISTRAZIONE DI
DANTROLENE SODICO (Ipertermia maligna)
–
SPUGNATURE, COPERTE REFRIGERANTI, LAVANDA GASTRICA O
PERITONEALE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA FREDDA (ipertermie)
–
ANTIPIRETICI
–
GLUCOCORTICOIDI
–
TERAPIA SPECIFICA DELLA MALATTIA DI BASE
ATTENZIONE A NON MASCHERARE L’ANDAMENTO
DELLA FEBBRE!!
Terapia della febbre
Terapia antipiretica non dotata di effetto
antinfiammatorio : paracetamolo
Terapia antipiretica dotata di effetto
antinfiammatorio: FANS
Steroidi

Farmaci antipiretici non dotati di effetto antiinfiammatorio:
PARACETAMOLO
Azione antipiretica attraverso l'inibizione dell'enzima
cicloossigenasi con conseguente diminuzione della produzione di
PGE2. Poiché tale effetto per le caratteristiche del farmaco si
evidenzia soltanto a livello cerebrale, il paracetamolo è privo di
effetti antinfiammatori sistemici.

Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio:
ASPIRINA, NIMESULIDE, KETOPROFENE, ECC.
A differenza del paracetamolo, inibiscono l'enzima cicloossigenasi
in tutti i distretti dell'organismo. Per questa ragione sono dotati
anche di una spiccata azione antinfiammatoria.

Steroidi:
il loro impiego è estremamente limitato per il loro effetto
immunodepressivo: sono controindicati, salvo particolari eccezioni,
soprattutto negli stati febbrili dovuti ad infezioni
Ipotermia: cause
• Esposizione a basse temperature
• Intossicazioni: etanolo, barbiturici, etc
• Cause endocrine: ipoglicemia,
ipotiroidismo, insufficienza surrenalica
acuta
• Diturbi sistemici: sepsi, ins. Renale &
epatica, digiuno protratto