Screening del CCR
Panorama generale e realtà veneta
Marcello Vettorazzi
Registro Tumori del Veneto - IOV
Screening del CCR – esperienze a confronto – Verona 17 maggio 2008
Epidemiologia
Casi/anno
Decessi/anno
Maschi
20.500
15.700
Femmine
17.300
14.000
Maschi
1.700
830
Femmine
1.450
710
Italia
Veneto
Trend di incidenza e mortalità del Carcinoma del
colon retto
MASCHI - Italia 1988-2002
Trend di incidenza e mortalità del Carcinoma del
colon retto
FEMMINE - Italia 1988-2002
tumori colon-retto
tassi specifici per età
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
M
85+
80-84
75-79
F
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
screening
Crocetti, AIRT Working group, I tumori in Italia.Incidenza, mortalità e stime
Epidemiologia & Prevenzione gennaio-febbraio 2006
Sopravvivenza relativa per anno di diagnosi
Cancro del colon retto - Maschi
100
90
1987-89
80
1990-94
1995-97
70
%
60
50
40
30
20
10
0
0
1 anno
3 anni
5 anni
anni dalla diagnosi
8 anni
10 anni
Sopravvivenza del tumore della MAMMELLA in Veneto per periodo di
diagnosi (follow up al 2004)
100
85
90
80
80
70
71
74
%
60
63
56
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anni dalla diagnosi
1987-1989
1990-1994
1995-1999
12
13
14
15
tumori colon-retto
sopravvivenza per stadio
I
II
III
IV
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
99%
83%
54%
12%
0
1
2
3
4
5
Mangone L. et al. I tumori in provincia di Reggio Emilia
nel periodo 1996-2003, collana Progetto Salute 9
Distribuzione per stadio dei carcinomi screen-detected nel 2005
e di due casistiche in assenza di screening organizzati
Stadio
Screening
2005
Modena
Padova
1995- 98*
2000-1
(n=891)
(n=779)
(n=609)
I
40%
18%
I*
15%
II
17%
36%
32%
III - IV
20%
39%
49%
Ignoto
8%
7%
7%
-
12%
-
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
* Modificato da Ponz de Leon et al., Epid. dei tumori del Colon-Retto. 2001
Metanalisi dei risultati di 4 trial sullo
screening del cancro colorettale mediante
SOF (endpoint: mortalità per Ccr)
La riduzione di mortalità sale al 23% quando aggiustata
per la compliance.
Towler B. et al. Cochrane Database Systematic Reviews, 2000; (2): CD001216.
Disposizioni attinenti agli Screening
Linee Guida della Commissione Oncologica
Nazionale
G.U. n° 83, 1° giugno 1996
Definizione dei livelli essenziali di assistenza
DPCM 29 novembre 2001 - G.U. n° 33, 8 febbraio 2002
Commissione Europea
Raccomandazione del Consiglio del 2.12.2003 sullo screening dei
tumori (2003/878/CE) pubblicato sulla GU dell’UE. 16.12.2003:
“ screening con pap test, con inizio non prima dei 20 anni e non dopo i 30 anni
“ screening con mammografia nelle donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni …”
“ screening per l’individuazione del sangue occulto nelle feci per i tumori colorettali
negli uomini e nelle donne di età compresa fra i 50 e i 74 anni”
Disposizioni attinenti agli Screening
Ministero della Salute
Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli
screening di popolazione per la prevenzione del cancro della
mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del
colon retto – 2006
www.osservatorionazionalescreening.it
Programma di screening
Insieme complesso di attività
che comprende, oltre al test,
l’informazione-educazione della
popolazione target,
l’organizzazione che facilita l’accesso al
test e, per le persone con test positivo
protocolli diagnostici, terapeutici e di
follow up.
Inoltre comprende un sistema
informativo per il monitoraggio e la
valutazione della qualità
Programma di screening
– Invito personale con appuntamento prefissato per 10
episodi di screening tra i 50 e i 69 anni
– Presa in carico per eventuali accertamenti, terapia e
follow up
– Procedure, protocolli, meccanismi di sicurezza
– Contesto di qualità controllata
Programmi di screening colorettale
per anno di attivazione
Numero
programmi
attivi:
69
Invitati 2.156.000
Aderenti 907.000 (42%)
Estensione effettiva media 70.3%
Estensione dei programmi di screening
Popolazione italiana 50-69 anni
14.100.000
Popolazione residente in aree coperte da
programmi organizzati
6.240.000
= 44.3%
Programmi di screening colorettale:
test di primo livello e popolazione target
Popolazione 50-69enne residente in aree
coperte da programmi organizzati (x 1000)
2006
2005
2004
2003
ITALIA
6.240
4.420
1.146
816
% pop. 50-69
44.3%
31.9%
8.3%
5.9%
NORD
4.420
3.257
467
206
% pop. 50-69
66.1%
48.2%
7.1%
3.1%
CENTRO
1.360
965
669
610
% pop. 50-69
48.5%
34.8%
24.2%
22.0%
460
200
13
0
10.0%
4.5%
0.2%
0.0%
SUD e ISOLE
% pop. 50-69
Livelli di attivazione per Regione
FOBT
N°
programmi
Screenati
nel 2006
Estensione
teorica
Abruzzo
1
595
16,5
Basilicata
1
21920
100
Campania
3
10267
16,6
11
286610
100
1
3382
19,9
Lombardia
15
285182
100
Piemonte
3
9965
12,6
Toscana
11
137671
93,8
Umbria
4
6298
100
Val d'Aosta
1
5642
100
Veneto
14
139774
64,7
TOTALE
65
907306
44,3
Piemonte
5
5056
-
Veneto
2
2269
-
Emilia-Romagna
Lazio
RS
Programmi di screening colorettale
per anno di attivazione
Numero
programmi
attivi:
72
A fine 2007
Adesione all’invito per programma e Regione
Abruzzo
Basilicata
Campania
E.Romagn
Lazio
Lombardia
Piemonte
Toscana
Umbria
Val d'Aosta
Veneto
ITALIA
0
20
40
60
80
100
Adesione corretta, per storia di screening e fascia d'età
100
90
83,5
84,7
80
84,6
83,4
già invitati, già aderito
67,9
x 100 invitati
70
60
50
46,3
46,4
41,2
40
43,6
mai invitati
30,3
30
19,1
20,3
20
17,4
15,7
8,8
10
già invitati, mai aderito
0
50-54
55-59
60-64
età (anni)
65-69
70+
Test positivi per età e sesso. Primi esami
9,7
10
8,9
9
maschi
8
7,7
femmine
x 100 screenati
7
6,6
6,1
5,7
6
5
4
4,9
4,8
4,0
3,2
3
2
1
0
50-54
55-59
60-64
età (anni)
65-69
70+
Test positivi per età e sesso. Esami successivi
10
9
maschi
8
femmine
x 100 screenati
7
6,1
6
5,4
4,7
5
4
3
4,4
3,8
3,4
3,7
3,3
2,7
2,8
2
1
0
50-54
55-59
60-64
età (anni)
65-69
70+
Programmi RS 2006
DR adenomi alla RS (%)
12.5
DR (‰)
carcinoma
ad. avanzato
4.6
49.7
Distribuzione per stadio alla diagnosi
Reggio Emilia
e Parma
1994-2003
(n=3353)**
Screening
2006
Screening
2005
(n=1533)
(n=819)
I
41%
43%
20%
I*
15%
16%
-
II
20%
18%
29%
III-IV
25%
22%
51%
Stadio
* adenomi cancerizzati trattati con sola resezione endoscopica
** Modificato da Mangone e De Lisi
Programmi di screening del CCR in Veneto
2004
Popolazione Veneto
50-69 interessata:
21%
Programmi di screening del CCR in Veneto
2005
2005
Popolazione Veneto
50-69 interessata:
44%
Programmi di screening del CCR in Veneto
2006
Popolazione Veneto
50-69 interessata:
69%
Programmi di screening colorettale attivi in Veneto
al 31.12.2007
Popolazione Veneto
50-69 interessata:
74%
20
(R
(R
S)
S)
20
06
20
05
4
70
16
ia
ed
m
ia
ed
m
7
22
1
5
21
13
2
17
6
14
15
9
20
18
x 100 popolazione target annua
Estensione annua degli inviti (%)
100
90
80
Standard > 80%
64,7
60
50
40
30
21,4
20
10
0
Adesione all’invito
90
80
70,7
70
64,1
Standard desiderabile > 65%
60
50
Standard accettabile > 45%
40
30
20
10
S)
(R
S)
20
(R
16
20
04
ed
ia
20
m
05
ed
ia
20
06
m
2
ed
ia
m
7
9
4
21
13
1
6
5
22
17
15
20
18
0
14
x 100 invitati
68,3
18
ed 200
5
i
m a2
ed 00
ia 6
20
07
Pa
do
Ve va
ro (RS
na )
(R
S)
m
a
ed
i
m
21
2
14
22
5
13
4
7
6
17
1
15
20
x 100 screenati
Test positivi ai primi esami
20
25,0
18
16,6
Altro
16
Ad. Avanzato
14
12
15,9
10
8
6
5,7 5,6 5,6
4
2
0
1,1
Test positivi agli esami successivi (programmi SOF)
5
Standard accett < 4.5%
4
3,5
3,6
x 100 screenati
Standard desid < 3.5%
3
2
1
0
22
7
2
13
4
media 2006
media 2007
Adesione alla colonscopia
100
desiderabile > 90%
88,6 88,8
90
80
85,7
accettabile > 85%
60
50
40
30
20
10
14
2
m
ed 00
ia 5
2
m
ed 00
ia 6
20
07
Pa
do
v
Ve a (
ro RS
na )
(R
S)
a
ed
i
m
4
2
18
7
5
22
20
15
1
13
6
21
0
17
x 100 screenati
70
ed
i
a
7
m
2
ed 00
ia 5
2
m
ed 00
ia 6
20
07
Pa
do
v
Ve a (
ro RS
na )
(R
S)
m
13
2
4
80
15
18
5
1
6
14
22
21
17
20
x 100 screenati
Colonscopie complete
100
desiderabile > 90%
96,3 95,9
93,9
90
accettabile > 85%
70
60
50
40
30
20
10
0
Valori Predittivi Positivi del FOBT alla CS per
carcinoma e adenoma avanzato
6,3
primi esami
34,8
carcinoma
ad. avanzato
es. successivi
3,7
0
27,9
10
20
30
x 100 colonscopie
40
50
Tempi dello screening
100%
13,4
21,0
22,2
Range 0 – 53%
80%
20,7
16,8
60%
43,5
>60 giorni
31-60 giorni
<30 giorni
40%
65,9
61,0
20%
35,6
0%
Test neg. - referto
Test pos. - colonscopia
diagnosi - chirurgia
Stand. accettabile
>90% entro 30 giorni
desiderabile
>85% entro 45 giorni
100%
Tempi dello screening
21,0
80%
60%
43,5
40%
20%
35,6
0%
Test pos. - colonscopia
Stand. accettabile
>90% entro 30 giorni
Stand. desiderabile
>95% entro 30 giorni
>60 giorni
31-60 giorni
<30 giorni
INDICATORI 2006 CC
1
2
4
5
Estensione
Adesione
Positivi (primi es.)
Adesione alla colonscopia
(CS)
CS complete
DR AAR (primi es.)
VPP K + AAR (primi es.)
Tempo di attesa per CS
Legenda
Verde = valori superiori allo standard desiderabile
Giallo = valori accettabili, prossimi allo standard desiderabile
Arancione = valori appena al di sopra dell'accettabilità
Rosso = valori inferiori allo standard accettabile
Bianco = dato non disponibile o non calcolabile
6
7
9
1
3
1
4
1
5
1
7
1
8
2
0
2
1
2
2
Veneto
Dati per la pianificazione
•
•
•
•
Adesione : circa 60%
Test positivi: circa 6% (primi esami) e 4% (succ)
Adesione CS : circa 90%
nel 70% delle CS in persone con SOF positivo si
riscontrano polipi o adenomi, con una media di 2
lesioni per persona.
• Tempi della CS : tra 40 a 55 minuti a seconda
dei riscontri e degli eventuali interventi.
Stima tempo medio: 50 minuti .
Stima delle colonscopie (CS) per anno di attività
Parametri utilizzati
•Popolazione obiettivo da invitare in due anni: 50000
•Estensione inviti: 100%
•Ricambio biennale della popolazione: 10%
•Adesione tra gli invitati per la prima volta: 65%
•Adesione tra i già invitati che avevano aderito: 91%
•Adesione tra i già invitati che non avevano aderito: 42%
•Adesione per fascia d'età: costante
•Tasso di positività ai primi esami: 5,5%
•Tasso di positività agli esami successivi: 3,5%
•Adesione alla colonscopia: 87%
•VPP per adenomi avanzati ai primi esami: 35%
•VPP per adenomi avanzati agli esami successivi: 28%
•Follow up adenomi avanzati: colonscopia a 3 anni
•Adesione al follow up a 3 anni: 90%
Programmare partendo da un tetto di CS
500 CS
555 FOBT +
9.250 Adesioni
14.200 Inviti
Qualità
E’ fondamentale che lo screening, offerto
attivamente a persone sane, raggiunga e
mantenga la massima qualità in tutte le
sue fasi per ridurre il più possibile i disagi
e le complicanze.
La qualità deve essere misurata e
monitorata
Registrare dati affidabili richiede tempo “ad
hoc”
Accreditamento
degli screening
in Veneto
Screening Colorettale: indicatori
INDICATORI EX-ART. 16
• Estensione effettiva o estensione degli inviti
• Adesione all’invito
• Distribuzione del tempo che intercorre fra test
positivo e esecuzione dell’approfondimento
• Adesione all’approfondimento
> 80%
> 50%
> 85% entro 45gg
> 85%
INDICATORI DI PROCESSO
• Tasso di positività al test
• Tasso di test inadeguati
• Tasso colonscopie complete
• Tasso di complicanze
• Valore Predittivo Positivo del SOF+ alla colonscopia (per Adenomi
avanzati e Carcinoma)
• Tasso di identificazione per Carcinoma
• Tempo tra riconsegna FOBT ed esito negativo
Esempio : livello diagnostico
Requisito
Standard per
punteggio 100 %
Standard per
punteggio 60 %
La struttura esegue un
numero adeguato di
colonscopie all’anno
> 1500 / anno
> 1000 / anoo
Ogni medico esegue un > 400 / anno
numero adeguato di
coloscopie
> 300 / anno
Impatto dello screening sul management dei
casi a presentazione clinica
L’attenzione alla qualità delle procedure
per le persone sottoposte a screening si
traduce in un miglioramento del
management dei casi a presentazione
clinica.
Grazie