Il management della gravida tossicodipendente:
il ruolo dell’anestesista-rianimatore
Dr G. Furicchia
Servizio di Anestesia-Rianimazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara
Direttore: Dr. R. Zoppellari
1
Introduzione
Substance abuse: Definition

The self-administration of various drugs or substances
that deviate from medically or socially accepted use,
and which if prolonged leads to physical and/or
psychological dependency
Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse.
In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease.
New York: Churchill Livingstone, 2002: 479-500
2
Introduzione
Substance Abuse

Sostanze legali


Alcool
Tabacco
Caffeina

Farmaci
•
•
Barbiturici
Benzodiazepine
Oppioidi

Sostanze illegali

Cocaina (crack)
Oppioidi (eroina)
Cannabis (Marijuana - Hashish)
Allucinogeni (LSD)
Amfetamine
Solventi

•





3
Introduzione
Substance Abuse

Epatite B
Epatite C
Malattie sessualmente trasmesse
HIV

Gravidanza



4
Introduzione
Substance Abuse

Recommendation by ACOG:

Substance abuse is one of the most important risks
encountered in contemporary obstetrics. Therefore, all
patients should be questioned thorougly about substance
abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first
prenatal visit. (ACOG 1994; ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk
Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice;
ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011)
.........risk factors suggesting substance abuse in pregnancy
………they
tend
present
late,history
sometimes
in labour,
and, when
include lack
of to
prenatal
care,
of premature
labor,
they present,
might not
admitand
to their
drug
use.
malnutrition,
cigarette
smoking
alcohol
abusing...
Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy.
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:114-18
5
Introduzione
Substance Abuse
MATERNE
Cardiovascolari
Neurologiche
Respiratorie
Infettive
Mortalità materna
RIANIMAZIONE
ANESTESIA
ANESTESISTA
OSTETRICHE
Aborto
GEU
PROM/Parto pretermine
Distacco placentare
Pre – Eclampsia
Alterazione CTG
ANALGESIA
FETALI
IUGR
MEF
6
Meccanismo di Azione

Cocaina
Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle
foglie della COCA (Erythroxylon Coca).
 Dopamina
 Noradrenalina
 Serotonina
Metabolizzazione
H3C
N
Cocaina
H3C
N
COOCH3
COOCH3
-COC6H5
OH
OCOC6H5
cocaina
ecgonina metil
estere
(COC)
-CH3
-CH3
(EME)
H3C
+CH3CH2OH
H3C
N
COOH
-COC6H5
OCOC6H5
H3C
N
C H
benzoilecgonina
OCOC H6
5
-COC6H5
H3C
-CH2CH3
N
COOCH2CH3
OH
ecgonina etil estere
(EEE)
COOH
OH
ecgonina
(BE)
COOCH2CH3
N
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze materne
Distacco placentare
Contrazioni uterine
PROM/Parto pretermine
Placenta previa
Resistenze vascolari uterine
Aborto
UBF9
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze cardiovascolari materne
Distacco placentare
Contrazioni uterine
PROM/Parto pretermine
Placenta previa
Resistenze vascolari uterine
Aborto
UBF
10
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Sistema cardiovascolare
AL
COCAINA
Ipertensione
Aritmia
Tachicardia sinusale
Bradicardia sinusale
Tachicardia sopraventricolare
Blocco di branca/BAV
Tachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolare
Asistolia
Prolungamento QT /Torsione di punta
11
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Sistema cardiovascolare
Ipertensione
Aritmia
Ischemia/Infarto miocardico
Raccomandazione AHA/Management
Farmaci
di I° scelta:
Life-threatening
events are
more common during general
- Acido acetil salicilico
anesthesia than regional
- Nitroglicerina
anesthesia (is not without risk)
- Benzodiazepine
for emergency CS in pregnant
women
Farmaci
di II° who
scelta:abuse cocaine…
- Ossigeno
 Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV
Verapamile
all’azione di certe droghe.
 Fentolamina
…
Il progesterone
favorisce
la metabolizzazione della
hypertension
and arrhythmias

cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente)
after induction, laryngoscopy and
Farmaci
controindicati:
intubation.
 Propranololo
12
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Cocaina
110
Frecuenza cardiaca
100
Complicanze materno/fetali
lpm
90
80
High
70
100
60
0
0
30
60
90
120
150
180
50
135
P arteriosa sistolica
40
125
120
score
mm Hg
130
115
110
30
20
10
0
0
30
60
80
90
120
150
180
P arteriosa diastolica
75
0
0
30
60
90
120
150
180
Time (min)
mm Hg
70
65
Alcol-cocaina
60
Cocaina
Alcol
Placebo
55
0
0
30
60
90
120
150
180
Tempo (min)
alcol
cocaina
Cocaina ed alcol
placebo
Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on
the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente
MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)
PPC = MAP-ICP
Induzione profonda
 Controllo farmacologico PA prima
induzione:
- Idralazina
- Labetololo
- Labetololo + Nitroglicerina
- Propranololo
 Agenti induttori (Ketamina -Atropina)
 Succinilcolina
 Lidocaina
15

Vasoconstriction - vasodilation
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze respiratorie materne
16
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Sistema respiratorio
Epistassi
 Perforazione setto nasale
 Ulcere orofaringee
 Aree necrotiche palato
 Osteolisi seni
 Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea
 Lesione epitelio bronchiale
 Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione
citochine

 SNG (cannula di Guedel)
 IOT (diametro inferiore)
17
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze gastroenteriche materne
18
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Sistema gastroenterico
 Rischio ab ingestis
gastroduodenali /perforazione
 Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento,
 Induzione rapidaa
prolungata esposizione all’HCl
 Diminuito flusso intestinale:
- petecchie emorragiche
- edema intestinale
- ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione
 Infarto ed emorragia splenica ed epatica
 Ulcere
19
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze renali materne
20
Cocaina
Complicazioni materno/fetali
Sistema renale
Complicazioni dirette:
• Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi)
• Arteriosclerosi arterie renali
 Idratazione
 Bilancio idro/ elettrolitico
Complicanze indirette:
o IRA (rabdomiolisi)
21
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze neurologiche materne
22
Cocaina
Complicazioni materno/fetali
Sistema nervoso centrale
Substance abuse PE?
 Ipertensione: (PA≥140/90 mmHg)
Complicazioni dirette:
 Stroke (ischemico o emorragico)
 Convulsioni tonico-cloniche
MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)
(PA≥160/110 mmHg)
 Cefalea, visione offuscata
 Dolore addominale
 Convulsioni
UBF = Pa-Pv/R
LABETALOLO (Trandate fl. 100mg)
α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non  ICP
posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione
in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC
Inizio azione: 5-10’
Durata: 3-6 h
23
Cocaina
ALR (non priva di rischi)
 Piastrinopenia
 Instabilità emodinamica
 Ipotensione
 Efedrina
/Fenilefrina – Etilefrina)
 Neurolabilità
24
Oppioidi (eroina)
morfina
Morfina
acetilazione
eroina
Eroina
Oppioidi (eroina)
Management anestesiologico
 Uso
acuto/overdose
Complicanze
ostetriche
 Ridurre

 Uso
IUGRcronico
 Necessario aumentare

 Accesso
SGA
 Accesso venoso centrale
dosaggi di anestetico
dosaggi di
anestetici
 Effetti diretti oppioidi sul feto
venoso
 Politossicodipendenza

 Infezioni
PROM (ascessi,
celluliti, sepsi)
 ALR
può essere controindicata
 Malnutrizione

e AIDS
 HIV
Parto
prematuro
 ALR
non controindicata
 Infezioni

 Epatite
Distressvirale/malnutrizione
fetale
 Attento aggiustamento dosaggio

Uso Metadone
MEF
 Aumentare
anestetici
dosaggio. Continuare
durante travaglio, postparto, post TC
26
Oppioidi (eroina)
Accesso venoso centrale
Incannulazione vena giugulare interna
1) Vena giugulare interna dx
2) Vena succlavia (PNX)
27
Oppioidi (eroina)
ALR (analgesia e/o anestesia)
 Alterata
percezione del dolore
(ridotto livello di endorfine nel LCR)
 Contrazioni uterine più intense
sia spontanee che indotte
(eccesso di stimolazione recettori α
miometrio
 Alterata distribuzione dei
recettori oppiodi µ e k
 Ridotta durata azione oppioidi
neuroassiali
 Aumentata
incidenza di ascesso
epidurale/spinale e infezione negli
spazi interdiscali
28
Anfetamine

Sostanze sintetiche
3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy)

Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina
29
Substance Abuse

Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries.”
… ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli
Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che
comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica
comporta un certo tempo di esecuzione.
30
Substance abuse
Grazie
31
H3C
HN
COOCH3
H3C
N
COOCH3
-CH3
N
COOCH3
-COC6H5
OH
OCOC6H5
OCOC6H5
cocaina
ecgonina metil
estere
(COC)
norcocaina
(NC)
-CH3
-CH3
(EME)
H3C
+CH3CH2OH
H3C
N
COOH
-COC6H5
OCOC6H5
HN
H3C
COOCH2CH3
-CH3
OCOC6H5
norcocaetilene
(NCE)
N
CH3CH2 -
benzoilecgonina
OCOC6H5
cocaetilene
(CE)
-COC6H5
H3C
-CH2CH3
N
COOCH2CH3
OH
ecgonina etil estere
(EEE)
COOH
OH
ecgonina
(BE)
COOCH2CH3
N
Cocaina
Complicazioni materne
Unità materno-fetale
UBF= Pa-Pv/R
Passaggio transplacentare per semplice diffusione
 Diminuita perfusione utero-placentare
100
 Aumentata incidenza di distress fetale
90
80
 Aumentata incidenza di aborto
70
60
 Aumentata incidenza di parto pretermine
50
 Aumentata incidenza di distacco placentare
40
30
 Aumentata incidenza di PE
20
10
 Aumentata incidenza di placenta praevia
0
 Rottura utero
 IUGR e SGA
 Aumentata incidenza di malformazioni congenite
 MEF

Adreneriche
Noradrenergiche
Dopaminergiche
Serotoninergiche
Ache Positive
Encefalinergiche
Sostanza P positiva
VIP-Ergiche
Ossitocina positive
FONDO
CORPO
COLLO
Prolattina positive
33
Passaggio transplacentare per semplice diffusione
 Diminuita perfusione utero-placentare
 Aumentata incidenza di distress fetale
 Aumentata incidenza di aborto
 Aumentata incidenza di parto pretermine
 Aumentata incidenza di distacco placentare
 Aumentata incidenza di PE
 Aumentata incidenza di placenta praevia
 Rottura utero
 IUGR e SGA
 Aumentata incidenza di malformazioni congenite
 MEF

34
Metabolizzazione
Cocaina
PROGESTERONE
H3C
HN
COOCH3
H3C
N
COOCH3
-CH3
N
COOCH3
-COC6H5
OH
OCOC6H5
OCOC6H5
cocaina
ecgonina metil
estere
(COC)
norcocaina
(NC)
-CH3
-CH3
(EME)
H3C
+CH3CH2OH
H3C
N
COOH
-COC6H5
OCOC6H5
HN
H3C
COOCH2CH3
-CH3
OCOC6H5
norcocaetilene
(NCE)
N
CH3CH2 -
benzoilecgonina
OCOC6H5
cocaetilene
(CE)
-COC6H5
H3C
-CH2CH3
N
COOCH2CH3
OH
ecgonina etil estere
(EEE)
COOH
OH
ecgonina
(BE)
COOCH2CH3
N
Metabolizzazione
Cocaina
PROGESTERONE
H3C
HN
COOCH3
H3C
N
COOCH3
-CH3
N
COOCH3
-COC6H5
OH
OCOC6H5
OCOC6H5
cocaina
ecgonina metil
estere
(COC)
norcocaina
(NC)
-CH3
-CH3
(EME)
H3C
+CH3CH2OH
H3C
N
COOH
-COC6H5
OCOC6H5
HN
H3C
COOCH2CH3
-CH3
OCOC6H5
norcocaetilene
(NCE)
N
CH3CH2 -
benzoilecgonina
OCOC6H5
cocaetilene
(CE)
-COC6H5
H3C
-CH2CH3
N
COOCH2CH3
OH
ecgonina etil estere
(EEE)
COOH
OH
ecgonina
(BE)
COOCH2CH3
N
Cocaina

Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle
foglie della COCA (Erythroxylon Coca).
Catecholamine
storage granule
Catecholamine
 Dopamina
COCAINE
blocks reuptake of catecholamines
Noradrenalina
 Serotonina

39
Substance abuse ( cocaina –eroina-…)
ALR (analgesia e/o anestesia)

La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane

Chronobiology of labour pain perception: an observational study.
A.G.M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451-3

Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with
ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study
S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47

Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia
PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9
Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino,
rispetto alla notte.
La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte
40