PROGETTO MONDIALE BPCO
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Linee-Guida Italiane
Modena, 9-11/3/2006
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
PROGETTO MONDIALE BPCO
Enti Partecipanti
National Heart, Lung and Blood Institute
(NIH, Bethesda USA)
Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS, Ginevra CH)
Gold network partners
 GOLD NATIONAL LEADERS
 WORLD ORGANIZATION OF FAMILY
PHYSICIANS (WONCA)
 INTERNATIONAL COPD COALITION
(Patient Organizations)
Gold executive committee







A. Sonia Buist, MD, USA - Chair
P. Calverley, UK
E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland
K. Rabe, Netherlands
R. Rodriguez-Roisin, Spain
C. Jenkins, Australia
T. van der Molen, Netherlands
 N. Khaltaev
(Representing WHO)
 A. Anzueto, Texas
(Representing ATS)
 Y. Fukuchi, Japan
(Representing APSR)
 M. V. Lopez
(Representing ALAT)
 C. van Weel, Netherlands
(Representing WONCA)
 J. Kiley
(Representing NHLBI)
 T. S. de Guia (Philippines)
 A. Kocabas (Turkey)
PROGETTO MONDIALE BPCO
Sponsor Internazionali
ALTANA Pharma
Merck Sharp & Dohme
Andi-Ventis
Mitsubishi Pharma Corp
AstraZeneca
Nikken Chemicals Co., Ltd
Aventis
Novartis
Bayer
Pfizer
Boehringer-Ingelheim
Schering-Plough International
Chiesi Group
Zambon Group
GlaxoSmithKline
PROGETTO MONDIALE BPCO
Sponsor Nazionali
Gruppi di lavoro

G. Bettoncelli, L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici

R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO

M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica

C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio

V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale

M. Miniati, P. Boschetto - Imaging

G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci

E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive

M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile

G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile

A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni

F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle Riacutizzazioni

A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio

A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni

L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida
alla Medicina Generale

M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni
per i Pazienti
Struttura del progetto mondiale
gold-italia
Progetto promosso da:
 Fondazione UIP
 Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)
 Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)
 Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)
 Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la
Tubercolosi (FIMPST)
Con invito esteso a:
 Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)
 Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
 Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
 Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF)
 Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus
Progetto mondiale BPCO
 La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti
(dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
 Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state
2.8 milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia
 Le Malattie dell’ apparato respiratorio
rappresentano la 3a causa di morte in Italia.
 La BPCO è causa del 50-55% delle morti
per malattie dell’apparato respiratorio.
 La mortalità interessa le fasce di età più
avanzate e maggiormente i maschi rispetto
alle femmine.
Morbidità
 La morbidità è prevista in notevole
aumento nel mondo con uno spostamento
dal 12 ° al 6° posto.
 In termini di ricoveri ospedalieri in Italia
le BPCO risultano al 7° posto.
Prevalenza nel mondo
 Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore
nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via
di sviluppo.
 È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
 Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto
nel sesso femminile.
 Aumenta con l’età.
Prevalenza in Italia
 È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
 È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi
formulate attraverso questionari standardizzati
negli studi epidemiologici
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
Epidemiologia
 La BPCO e` un problema non trascurabile
anche in età giovanile. È stato evidenziato da
studi epidemiologici che il 10% di giovani tra
I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato
senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a
rischio) e il 3,6% presenta sintomi con
ostruzione bronchiale (Stadio I-III)
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Progetto mondiale BPCO
 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche
per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
 Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000
con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.
Visite ambulatoriali per bronchite cronica
(o non specificata) in U.S.A.
Numero (milioni)
14
12
10
8
6
4
2
0
1980
1985
1990
Anno
1995
1998
Progetto mondiale BPCO
Obiettivi
 Sensibilizzare gli operatori sanitari, le
istituzioni e la popolazione generale sulla
BPCO
 Migliorare la diagnosi, il trattamento
e la prevenzione
 Stimolare la ricerca
Progetto mondiale BPCO
Documenti
 Linee guida per la diagnosi, il trattamento
e la prevenzione (Workshop report)
 Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)
 Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide)
 Guida per il paziente e la famiglia
Progetto mondiale BPCO
Linee guida
 Basate sull’evidenza
 Focalizzate su:
- diagnosi
- terapia
- prevenzione
 Risultati valutabili
Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi
osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
BPCO: Definizione
 La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
è un quadro nosologico caratterizzato da una
persistente ostruzione al flusso aereo.
 Questa riduzione del flusso è di solito
progressiva ed associata ad un’abnorme risposta
infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o
di particelle e gas nocivi.
BPCO: Definizione
 Tosse e catarro cronici spesso precedono lo
sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi
identificano gli individui a rischio di BPCO.
 Per converso, alcuni pazienti sviluppano una
significativa ostruzione al flusso in assenza di
sintomi respiratori cronici.
BPCO: Definizione
 Asma e BPCO sono due patologie
con caratteristiche specifiche che
le differenziano.
 Tuttavia ci può essere parziale
sovrapposizione tra asma e BPCO
BPCO: Definizione
 C’è evidenza che forme di asma persistente
possono condurre a rimodellamento delle vie
aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.
 Individui con asma esposti a inalazione di
sostanze nocive possono sviluppare una
forma mista di infiammazione con associate
caratteristiche tipiche della BPCO
Classificazione spirometrica(*)
di gravità della BPCO
STADIO
0 A RISCHIO
CARATTERISTICHE
Spirometria normale
I LIEVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
Fattori determinanti
della gravità nella BPCO
 Gravità dei sintomi
 Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
 Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
 Presenza di complicanze della malattia
 Presenza di insufficienza respiratoria
 Co-morbilità
 Stato di salute generale
 Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
Aspetti socio-economici
 La BPCO è una malattia sottodiagnosticata
e la sua dimensione sul piano clinico e sociale
è sottostimata
 Prevalenza, morbidità e mortalità variano in
modo significativo nei vari Paesi; dove sono
disponibili dati, la BPCO rappresenta in
entrambi i sessi un importante problema di
salute pubblica
Dimensione sociale ed economica
 La dimensione globale della BPCO crescerà
enormemente oltre ogni logica previsione quando
si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine
al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo
 I costi sono elevati ed aumenteranno
proporzionalmente all’invecchiamento della
popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici
e di salute pubblica già esistenti
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
AGGIORNATA
Messaggi principali
 I fattori di rischio per la BPCO comprendono i
fattori individuali e l’esposizione ad agenti
ambientali. La malattia di solito deriva
dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
 Il fattore individuale che è meglio documentato è il
deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre
condizioni genetiche potenzialmente candidate
nella patogenesi della BPCO sono state identificate
(tra queste, il deficit intermedio di alfa-1
antitripsina).
 I principali fattori ambientali sono rappresentati dal
fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche
(vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale,
dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
AGGIORNATA
Fattori di rischio
 FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento outdoor e indoor
• infezioni
• stato socio-economico
 FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• deficit severo di a1 antitripsina
• altri fattori genetici
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
• aspetti dietetici
Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio:
fumo ed asbesto o altro
Progetto mondiale BPCO
 Il fumo di sigaretta è la principale causa
della BPCO
 Negli USA 47 milioni di persone fumano
(28% dei maschi e 23% delle femmine)
 L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori,
con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025.
Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale
di fumatori sta crescendo in modo allarmante
Prevalenza (%) di fumatori in Italia:
anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.
anni
fumatori
Maschi femmine totale
1993
35.1
16.4
1994
34.1
1995
25,4
ex fumatori
Maschi femmine totale
26.5
12.4
16.7
26.6
13.0
33.9
17.2
27.4
13.1
1996
34.9
17.9
26.9
12.2
1997
33.1
17.3
27.5
13.6
1999
32.4
17.1
24,5
27.2
12.5
19.6
2002
30.9
17.1
23.7
28.0
13.8
20.7
26,1
Fonte: ISTAT 2004
19.2
19.3
NUOVA
Gli italiani secondo l’abitudine del fumo
(stima su dati Doxa 2004)
FUMATORI
EX-FUMATORI
NON FUMATORI
Totale
Maschi
Femmine
12,8 milioni circa
(26,2%)
7,1 milioni circa
(30,0%)
5,7 milioni circa
(22,5%)
8,6 milioni circa
(17,9%)
5,8 milioni circa
(24,8%)
2,8 milioni circa
(11,2%)
27,4 milioni circa
(55,9%)
10,6 milioni circa
(45,2%)
16,8 milioni circa
(66,3%)
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004
NUOVA
Distribuzione percentuale del campione
per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004)
%
100,0
Non
fumatori
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
66,3
55,9
45,2
40,0
30,0
20,0
26,2
24,8
Fumatori
30,0
22,5
17,9
11,2
10,0
0,0
Exfumatori
Totale
Maschi
Femmine
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004
Prevalenza di BPCO In fumatori
 Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO
 Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40
anni presenta una limitazione al flusso aereo
Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645
Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554
Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731
Fattori di rischio
 Anche l`esposizione al fumo passivo può
contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori
e della malattia, aumentando il carico globale
di particelle e gas inalati.
 Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO
Stadio 0 e Stadio 1.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
AGGIORNATA
Patogenesi
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti
professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
all’ospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
AGGIORNATA
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione
bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
IRREVERSIBILE
AGGIORNATA
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Irreversibili
 fibrosi della parete bronchiolare
 riduzione del ritorno elastico
 distruzione del supporto alveolare
AGGIORNATA
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Reversibili
 accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato
nei bronchioli
 contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
 iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Sommario
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento
TRATTAMENTO DELLA BPCO
Obiettivi
 Prevenire la progressione della malattia
 Migliorare i sintomi
 Migliorare la tolleranza allo sforzo
 Migliorare lo stato di salute
 Prevenire e curare le riacutizzazioni
 Prevenire e trattare le complicanze
 Ridurre la mortalità
 Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Valutazione e monitoraggio
 La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi
di esposizione a fattori di rischio e sulla
presenza di una persistente riduzione del flusso
aereo, in presenza o meno di sintomi.
Valutazione e monitoraggio
La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico
meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo;
esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella
valutazione della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO
dovrebbero avere la possibilità di eseguire una
spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggio
I soggetti con:
 tosse cronica ed espettorato,
 e/o dispnea
 e/o storia di esposizione a fattori di rischio
dovrebbero essere testati per valutare la presenza di
riduzione del flusso aereo.
Potrebbe trattarsi di BPCO?
Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono
affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse frequente?
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
4. Hai più di 40 anni?
5. Sei un fumatore o lo sei stato?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da
BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una
spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel
prevenire un aggravamento di questa malattia.
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
Spirometria
 Si raccomanda una maggior utilizzazione della
spirometria nella popolazione generale come
valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo
l’esecuzione della spirometria a tutti i livelli di
intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)
purchè vengano rispettati e verificati i criteri di
esecuzione ed interpretazione del test
AGGIORNATA
Misura della riduzione del flusso
aereo espiratorio (Spirometria)
 Una riduzione del flusso aereo non completamente
reversibile è confermata dalla spirometria quando
il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è
inferiore al 70%.
Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di
riferimento per la classificazione di gravità
(vedi slide 28)
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima
dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV(lenta) aumenta la
sensibilità diagnostica.
Spirometria: normale e BPCO
0
Litri
1
2
FEV1
FVC
FEV1/VC
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)
 I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1 >80%
del valore teorico) possono sovrastimare il
numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di
età > 70 anni
NUOVA
Valutazione e monitoraggio:
Ulteriori indagini – BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index”(1)
0
1
2
3
---------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico)
>65
50-64
36-49
<35
Distanza percorsa in 6 min (m) <350
Grado di dispnea (MMRC)(2)
250-349 150-249
0-1
2
3
<149
4
Body-mass index
>21
<21
---------------------------------------------------------------------------------------------(1)
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
(2) Modified Medical Research Council
AGGIORNATA
Valutazione e monitoraggio:
Ulteriori indagini – 1
 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti
 “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato
(m2)
 Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)
–
–
–
–
–
0: no dispnea
1: dispnea camminando in salita
2: dispnea camminando in pianura
3: necessità di fermarsi camminando in pianura
4: dispnea al minimo sforzo
Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE
index” che è fattore prognostico di mortalità
Valutazione e monitoraggio:
Ulteriori indagini - 2
Funzionalità respiratoria
 Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso
aereo a riposo.
 Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale
e l’alterata distribuzione del volume alveolare.
 Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria,
Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare
Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere
incertezze diagnostiche.
AGGIORNATA
Valutazione e monitoraggio:
Ulteriori indagini - 3
 Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere
il miglior valore individuale degli indici spirometrici,
stimare la prognosi.
 Rx torace: per diagnosi differenziale con altre
patologie respiratorie e di altri organi toracomediastinici
 Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la
desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel
sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata
l’emogasanalisi arteriosa.
 Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare
l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia
NUOVA
Valutazione e monitoraggio
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è
indicato:
 nei soggetti con BPCO o asma non completamente
reversibile;
 in fratelli/sorelle di soggetti con deficit severo di alfa-1
antitripsina (livello evidenza A)
ATS/ERS Statement
AJRCCM 2003;168: 818- 900
Valutazione e monitoraggio:
Ulteriori indagini - 4
 Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia
 Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari,
bronchiectasie
 ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria
per valutazione cuore polmonare
 Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in
previsione di una riabilitazione respiratoria
 Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione
transdiaframmatica ecc.
 Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome
delle apnee del sonno (overlap sindrome)
AGGIORNATA
Diagnosi di BPCO
Esami radiologici
 La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO
lieve-moderata. Può essere utile nella diagnostica
differenziale di patologie concomitanti.
 Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla
BPCO sono: segni di iperinflazione (appiattimento del
diaframma ed aumento dello spazio retrosternale),
ipertrasparenza dei polmoni, precoce interruzione dei vasi
verso la periferia, marcato ispessimento delle pareti
bronchiali.
 La radiografia del torace è utile nella valutazione diagnostica
delle gravi riacutizzazioni della BPCO.
AGGIORNATA
Diagnosi di BPCO
Esami radiologici
 La tomografia computerizzata (TC) del torace non è
consigliata quale indagine di routine.
 La TC del torace è da utilizzare nel caso si proponga un
intervento chirurgico per rimozione di bolle o per lung
volume reduction.
 La TC ad alta risoluzione (HRTC) aiuta ad evidenziare
il relativo contributo dell’ostruzione delle vie aeree e
della distruzione del parenchima polmonare alla limitazione
del flusso aereo, caratteristica della BPCO. Permette, inoltre,
di rilevare presenza ed estensione delle bronchiectasie.
Esempi di andamenti individuali
di pazienti con BPCO
20
Età
70
20
Età
B
A
20
Età
70
C
†
70
20
Età
70
D
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
TRATTAMENTO DELLA BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
 Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza
e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento
degli ambienti interni ed esterni
 La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata,
nella maggior parte delle persone, l’intervento più
efficace ed economicamente più vantaggioso per
ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne
la progressione (A)
AGGIORNATA
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
 Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine
tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto
ad ogni fumatore (A)
 Alcuni tipi di interventi sono risultati
particolarmente efficaci: il trattamento
farmacologico e il sostegno comportamentale (A)
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche
efficaci (A), ed almeno una di queste
dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai
consigli pratici se necessario ed in assenza di
controindicazioni
 L’evoluzione di molti disturbi respiratori che
insorgono in ambito professionale può essere
limitata o controllata avvalendosi di varie strategie
volte a ridurre la quantità di particelle o gas
inalati (B)
Efficacia della terapia di sostituzione nicotinica
sulla cessazione del fumo di sigaretta
TERAPIA
Gomma (48 trials n=16706)
Cerotto (31 trials, n=15777)
Spray (4 trials, n=887
Inalatore (4 trials, n=976)
Microcompressa
(2 trials, n=488)
Totale
ODDS RATIO (95% CI)
1.63 (1.49-1.79)
1.75 (1.57-1.94)
2.27 (1.61-3.20)
2.08 (1.43-3.04)
1.73 (1.07-2.80)
1.71 (1.60-1.83)
(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people
stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)
Tassi di cessazione (%) a 1,2 e 6 mesi con terapia
di sostituzione nicotinica (cerotto 22 mg)
a seconda del tipo di counseling
80
70
60
50
40
30
20
10
0
minimo
1 mese
2 mesi
individuale
gruppo
6 mesi
(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)
Declino della funzione polmonare sopra
gli 11 anni secondo il Lung Health Study
A
VEMS % del predetto
B
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anno
85
80
75
Cessazione definitiva del fumo
70
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
65
60
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Anno
(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)
Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause
secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni
di follow up
 Un programma di intervento intensivo e combinato
(terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno
motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per
tutte le cause in fumatori asintomatici con
ostruzione bronchiale
( Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233- 239)
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare
CHIEDERE:
identificare sistematicamente
tutti i fumatori ad ogni visita
INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere
di fumare
VALUTARE:
determinare il desiderio di compiere
un tentativo per smettere di fumare
ASSISTERE:
aiutare il paziente a smettere
di fumare
PREPARARE: organizzare un follow-up
Livelli di intervento
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
I
MEDICO MED.
GEN.
OPERATORI
SANITARI
(INTERVENTO
MINIMO)
OSPEDALI E
SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
AMBULATORI
SPECIALISTICI
Raccomandazioni per lo specialista
Le 4 fasi del trattamento
della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabilizzata
 Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe
essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione alla gravità
della malattia.
 L’educazione sanitaria del paziente affetto da
BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la
malattia. È inoltre utile per raggiungere altri
obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine
tabagica (A).
A chi va rivolto l’intervento
di educazione
 Operatori sanitari
 Istituzioni ed amministratori
 Popolazione generale
 Pazienti e familiari
Evidenze sulla educazione del paziente
 Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO
è stato poco studiato
 L’educazione da sola non migliora i dati
funzionali
 La cessazione dal fumo è efficace (A)
 L’educazione migliora la risposta alle
riacutizzazioni
Contenuti del programma
di educazione 1
 Caratteristiche della malattia
 Identificazione e controllo dei fattori di rischio
e di aggravamento
 Obiettivi della terapia
 Monitoraggio della malattia
 Utilizzo dei farmaci
 Piano terapeutico scritto
Contenuti del programma
di educazione 2
 Ossigenoterapia
 Ventiloterapia
 Gestione delle attività quotidiane
 Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
 Contratto educativo
Contratto educativo ad personam
 Identificazione dei problemi delle richieste
e delle aspettative;
 Definizione e condivisione degli obiettivi;
 Valutazione dei risultati.
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo
+/sussidi visivi o audiovisivi
+/materiale scritto
+/Internet
Obiettivo: prevenzione e
controllo della br. cr.
Obiettivo: il miglior
risultato possibile
Approccio progressivo alla educazione
nel paziente con BPCO
Educazione
anti-fumo
Tecniche
terapeutiche
Emergenza
Vita
quotidiana
STEP 4
Molto Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 3
Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 2
Moderata
++++
+++
++++
++
STEP 1
Lieve
++++
+++
++++
-
STEP 0
A rischio
++++
-
++
-
Le 4 fasi del trattamento
della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabilizzata
 Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo
peggioramento della funzione ventilatoria,
caratteristico della malattia (A).
 La terapia farmacologica regolare è importante
per migliorare i sintomi e/o ridurre le
riacutizzazioni (A) della malattia, e può
aumentare la sopravvivenza.
BPCO stabilizzata
Obiettivi del trattamento:
1. Migliorare le alterazioni funzionali
(ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro
respiratorio, scambi gassosi)
2.
3.
4.
5.
6.
Migliorare i sintomi
Aumentare la tolleranza allo sforzo
Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
Migliorare la qualità della vita
Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabilizzata
Categorie di terapie utilizzate:
 Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
 Corticosteroidi inalatori (A)
 Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico
 Teofillina (B)
 Immunomodulatori (B)
 Antiossidanti (B)
 Mucolitici (D)
BPCO stabilizzata
Broncodilatatori
 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale
nel trattamento della BPCO.
 La via di somministrazione raccomandata è quella
inalatoria.
 I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i
farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per
controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
 I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata
d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabilizzata
Broncodilatatori
 L’aggiunta della teofillina, in considerazione
dei possibili effetti collaterali e della necessità
di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve
essere valutata nel singolo paziente in termini
di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabilizzata
Broncodilatatori
 La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve
durata d’azione (A) e può migliorare la
compliance.
 L’uso di più broncodilatatori a diverso
meccanismo d’azione migliora l’efficacia
del trattamento (A).
BPCO stabilizzata
Broncodilatatori
 L’efficacia dei broncodilatatori va valutata
sia in termini di miglioramento funzionale
(dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione
polmonare) che di miglioramento dei sintomi,
della tolleranza allo sforzo e della qualità della
vita (A).
 La mancata risposta spirometrica, in presenza
di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è
motivo di interruzione del trattamento.
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi sistemici
 Il trattamento cronico con corticosteroidi
sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
sfavorevole (A), quindi deve essere evitato
nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.
 La risposta ad un breve trattamento con
corticosteroidi orali non consente di predire
la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori
 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico
(Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con
riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici
(A).
 I corticosteroidi inalatori possono essere
considerati anche in pazienti con BPCO di minore
gravità con riacutizzazioni frequenti che non
rispondono adeguatamente, in termini clinici o
funzionali, ai broncodilatatori (D).
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori
 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto
grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei
sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza
allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione
del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
 Può inoltre migliorare la sopravvivenza a brevemedio termine (C).
 Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti
collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi
elevate.
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori
 Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori
a lunga durata d'azione che i corticosteroidi
inalatori, la somministrazione di questi farmaci in
combinazione mostra effetti additivi rispetto ai
singoli componenti su diversi parametri clinicofunzionali della BPCO (A).
 L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo
più fluticasone, formoterolo più budesonide) può
migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire
l'efficacia del trattamento
Terapia inalatoria nella BPCO
 Nella BPCO in fase stabile non sono state
dimostrate significative differenze nel
migliorare la funzione respiratoria con l’uso di
broncodilatatori erogati mediante diversi
inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI),
MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI)
(A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per
un trattamento prolungato perché sono costosi
e richiedono una appropriata manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
 L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
 La preferenza espressa dal paziente
 Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel
particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego
 La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare
tutti i farmaci necessari al trattamento
 La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico
in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità
di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
 Il costo della terapia.
BPCO stabilizzata
Altri Trattamenti
 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50%
la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A)
 Le vaccinazioni antiinfluenzale ed
antipneumococcica per via parenterale dovrebbero
essere offerte a tutti i pazienti con BPCO
 Antiossidanti e immunomodulatori possono
ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non
vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
 Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti
respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.
Le 4 fasi del trattamento
della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
 Riabilitazione
 Ossigenoterapia lungo termine
 Ventilazione meccanica a lungo termine
 Terapia chirurgica
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (1)
 Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare
miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A)
indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
 Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime
di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione
migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
 L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva
in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi
almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
 Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale
di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini
di ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (2)
 Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può
produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
 L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori
appare limitato a pazienti con più compromessa forza
inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)
 Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere
positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (3)
 L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e
che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo
sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli
effetti della riabilitazione (C).
 Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore
indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di
trattamenti (A).
 L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante
per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).
Programmi riabilitativi
 “Un programma di riabilitazione deve prevedere
un numero di sessioni minime efficaci (per quanto
noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia
maggiore è la durata del trattamento più questo
risulterà efficace (Evidenza B)”
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Terapia chirurgica
 La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi
altamente selezionati (C)
 La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata
in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del
teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la
sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di
enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo
sforzo) (B).
 Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL
e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la
sopravvivenza a lungo termine (C).
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine
 L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti
con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
 È suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
 L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, sforzo) non è provato.
 L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni
di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8%
ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del
31,2%.
Trattamento della BPCO
In base alla gravità
STADIO 0:
A RISCHIO
STADIO I:
BPCO LIEVE
STADIO II:
BPCO MODERATA
STADIO III:
BPCO GRAVE
STADIO IV:
BPCO MOLTO GRAVE
Trattamento della BPCO TUTTI GLI STADI
 Evitare i fattori di rischio:
– sospensione dell’abitudine tabagica
– riduzione dell’inquinamento domestico
– riduzione dell’esposizione professionale
 Vaccinazione anti-influenzale
ed antipneumococcica
BPCO stabilizzata
Terapie Non Farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
 NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi
respiratori, sintomi, QoL, ma non la
sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO
stabile (B)
Stadio 0
A rischio
Caratteristiche
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
Trattamento raccomandato
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione solo al
bisogno
Stadio II
Moderata
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF ≤ 70%
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi
cronici
• Trattamento regolare con
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un
numero minimo efficace
di sessioni (B)
Stadio III
Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti
con ripetute riacutizzazioni (> 3
negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30%
o VEMS ≤ 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Classificazione
0:A Rischio
I: Lieve
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto grave
Caratteristiche
Sintomi cronici
Esposizione a
fattori di rischio
Spirometria
normale
VEMS/CVF <
70%
VEMS 80%
Con o senza
sintomi
VEMS/CVF < 70%
50% < VEMS< 80%
Con o senza sintomi
VEMS/CVF < 70%
30% < VEMS<50%
Con o senza sintomi
VEMS/CVF < 70%
VEMS< 30% o presenza di
insufficienza respiratoria
cronica o scompenso
cardiaco destro
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
+ riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a
lungo termine in
caso di insuff.
respiratoria
Considerare i
trattamenti
chirurgici
Le 4 fasi del trattamento
della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoria
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
 Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti
nella storia della BPCO
 La loro frequenza aumenta con la gravità
dell’ostruzione bronchiale
 Frequenti riacutizzazioni possono comportare
il peggioramento dello stato di salute ed un aumento
della mortalità
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
 tosse
 dispnea
 variazioni qualitative e/o quantitative dell’ espettorato
Criteri accessori
 variazione es. obiettivo polmonare
 febbre
 edemi declivi
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
Caratteristiche
 Aumento della infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo
 Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi
 I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae,
S. pneumoniae, M. catarrhalis
 Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio
di riacutizzazioni
 L’ inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato
ad un aumento delle ospedalizzazioni
AGGIORNATA
Riacutizzazioni:
Importanza e significato
 Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
 Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili
alle riacutizzazioni
 Sono più frequenti
- Quando presente colonizzazione batterica
- Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità
 Sono più gravi
- Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
- Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
AGGIORNATA
Algoritmo per la gestione della
riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima
della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione
somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o
anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
 I pazienti che presentano riacutizzazioni
con segni clinici di infezione bronchiale
(cioè aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio
da una terapia antibiotica (B)
 La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener
conto delle resistenze batteriche a livello locale
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica
o di OSPEDALIZZAZIONE
 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio
la comparsa della dispnea a riposo
 Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
 Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
 Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
 Presenza di importanti patologie concomitanti
 Aritmie di nuova insorgenza
 Dubbio diagnostico
 Età avanzata
 Comparsa di disturbo del sensorio
 Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
AGGIORNATA
Riacutizzazioni
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
 Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici,
Rx torace, ECG.
 Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90%
(pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min;
 Broncodilatatori:
- aumento dose o frequenza
- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o
nebulizzatore
-considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
 Corticosteroidi orali o e.v.;
 Considerare antibioticoterapia
 Considerare NIMV
In ogni caso:
-
valutazione nutrizione e bilancio idrico
considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare
identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie)
monitorare lo stato del paziente
 Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
Trattamento della BPCO
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
Trattamento della BPCO
Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO
Terapia Medica
 Ossigenoterapia
 Assistenza ventilatoria meccanica
- invasiva
- non invasiva (NIV):
- a pressione positiva
- a pressione negativa
Ossigenoterapia
In corso di insufficienza respiratoria acuta
 Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza
contestualmente aumentare la PaCO2
 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto
 La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo
della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali
Riacutizzazioni
Indicazioni alla NIV
Dispnea a riposo con uso evidente dei mm
accessori e/o paradosso addominale
 Frequenza respiratoria > 25 a/m
 Acidosi respiratoria pH < 7.35
Dopo ottimizzazione della terapia medica
e dell’ossigenoterapia
Riacutizzazioni
La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NPPV) è la tecnica
di assistenza ventilatoria più utilizzata
nella modalità CPAP + Pressione di Supporto
nei pazienti con acidosi respiratoria
Riacutizzazioni
La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NPPV):
 migliora i gas ed il pH arteriosi (A);
 riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di
intubazione e la durata della degenza ospedaliera
(A);
 favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)
 riduce la mortalità ad un anno (C).
Riacutizzazioni
La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso
di riacutizzazione:
 migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);
 riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità
di ventilazione meccanica invasiva e la degenza
ospedaliera (B);
 è stata proposta in caso di fallimento della NPPV
prima di prendere in considerazione l`indicazione
di intubazione endotracheale (C).
RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV
(anche 1 solo criterio)
 Arresto respiratorio
 Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi,
infarto miocardico)
 Coma, paziente non collaborante
 Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
 Recente chirurgia facciale o addominale
 Trauma facciale – Anomalità naso faringea
 Insufficienza multiorgano
RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione
negativa non invasiva (NPV)
(anche 1 solo criterio)
 Arresto respiratorio
 Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie
gravi, infarto miocardico)
 Recente chirurgia addominale, pelvica
e/o toracica
 Trauma toracico
 Insufficienza multiorgano
 Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
NIV: Sede di applicazione
Gravità Intervento
pH > 7,35
pH 7,35 -7,30
pH <7,30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o Alterazione
dello stato neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT, MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
Fattori determinanti
il successo della NIV
 La migliore riuscita della NIV dipende da fattori
locali come il “training” e l’esperienza dello staff
(C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale,
strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
 Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile
fallimento della NIV (es. mancato miglioramento
del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di
comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale
respiratorio gravemente compromesso)
Indicazioni per l’intubazione
 Arresto respiratorio
 Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi,
infarto miocardico)
 Coma, paziente non collaborante
 Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
 Recente chirurgia facciale o addominale
 Trauma facciale - Anormalità naso faringea
 Insufficienza multiorgano
 FALLIMENTO NIV (B)
 (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Ruolo della comorbilità
 Contribuisce a determinare l`alterazione della
qualità di vita (B)
 Costituisce un fattore prognostico negativo (B)
 Determina un incremento dei costi legati alla durata
di ospedalizzazione (B)
NUOVA
PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO
• Malattie cardiovascolari (cardiopatia
ischemica, scompenso cardiaco
• Malattie metaboliche (osteoporosi,
sindrome metabolica, diabete mellito)
• Malattie neurologiche e
psichiatriche (depressione, emicrania)
• Neoplasie maligne (tumori polmonari
maligni)
NUOVA
RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ
(BPCO - Malattie cardiovascolari)
La coesistenza delle due malattie è
condizione di peggioramento della prognosi
– Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di
morte è imputabile a cause cardiovascolari
– Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie e’ affetto
anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
– La riduzione del FEV1 e’ un fattore di rischio di
mortalità per tutte le cause.
NUOVA
COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE
• Nel programmare la gestione del paziente è
indispensabile tener conto di possibili condizioni
morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di
età>65 anni. Tra le più frequenti condizioni di comorbilità
vi sono le malattie metaboliche e cardiovascolari.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee
guida rivolte a differenti patologie interferisca con il
raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna
condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di
specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo
multidisciplinare comprendente in particolare il medico di
medicina generale.
GOLD Website Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
Archivio eventi;
Newsletter e servizi;
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi: per essere
informati sulle attività e gli eventi
relativi alla BPCO;
Videoanimazioni: Spirometria, BPCO,
ecc.
Aggiornamento informazioni
scientifiche ed organizzative;
Messaggistica e scambio in tempo
reale di informazioni;
Links per dare visibilità e diffusione;
Webseminars ed e-learning.
www.goldcopd.it
Area Medici e Operatori
Sanitari:
Materiale divulgativo:
Documenti Linee Guida;
Slide Kit aggiornato;
Lezioni in videostreaming;
Animazioni divulgative;
Informazioni on-line;
Forum.
Area Pazienti:
Guida: - Che cos’è la BPCO
- Cosa fare in caso
di BPCO
FAQ sulla BPCO;
Spirometria per la diagnosi
della BPCO;
Animazioni divulgative;
Possibilità di contattare
l’esperto;
Forum Pubblico.
Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 2006/2007
L’evento scientifico
Workshop
Linee-Guida
Italiane
L’evento divulgativo
WORLD COPD DAY
Modena 9-11 Marzo 2006
Roma 15 Novembre 2006
In collaborazione con
Associazione Italiana Pazienti
BPCO
Ferrara Marzo 2007
21 Novembre 2007
ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA
E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
Slovenia
Turkey
Germany
Australia
Brazil
United States
Ireland
Moldova
Yugoslavia
Canada
Portugal
Thailand
Norway
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France
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Malta
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South Africa
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Korea
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United Arab Emirates
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