GLO Politiche dello sviluppo
R. Moro
POLITICHE SANITARIE
1
Sanità pubblica – le origini di un’idea

Il miglioramento della medicina potrà
alla fine prolungare la vita umana, ma il
miglioramento delle condizioni sociali
può raggiungere questo risultato più in
fretta e con maggiore successo
Rudolf Virchow (1821-1902)
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Sanità pubblica – le origini di un’idea

la sanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le
malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e
l’efficienza fisica attraverso l’impegno organizzato della
comunità per
◦
◦
◦
◦
la salubrità dell’ambiente,
il controllo delle infezioni comunitarie,
l’educazione degli individui sui principi d’igiene personale,
l’organizzazione di servizi medici e infermieristici per la diagnosi
precoce e il tempestivo trattamento delle malattie,
◦ lo sviluppo di un’organizzazione sociale che possa assicurare ad
ogni individuo nella comunità uno standard di vita adeguato al
mantenimento della salute
Charles Edward Amory Winslow
primo corso universitario di sanità pubblica – USA 1920
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1946 - OMS

La salute è uno stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale, e non consiste solo in un’assenza di
malattia o d’infermità.

Il possesso del migliore stato di salute possibile
costituisce un diritto fondamentale di ogni essere
umano, senza distinzione di razza, di religione,
d’opinioni politiche, di condizione economica o sociale.

La salute di tutti i popoli è una condizione fondamentale
della pace del mondo e della sicurezza; essa dipende
dalla più stretta cooperazione possibile tra i singoli e
tra gli Stati.
Definizione di salute contenuta nel Preambolo della Costituzione
della Organizzazione Mondiale della Sanità – giugno 1946
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1946 – National Health Service UK
Lord Beveridge promuove in Gran Bretagna la nascita
del NHS, che attraverso il pagamento delle tasse
garantisce assistenza sanitaria universale
 Il criterio costitutivo del servizio fu la famosa frase
“Da ciascuno in base alle sue possibilità, a ciascuno
secondo i suoi bisogni”

Legislazioni sulla tutela della salute erano state avviate
per la prima volta nel 1883 da Bismarck che
promosse il primo sistema di assicurazione sanitaria.
 Tuttora i sistemi sanitari nazionali si basano sulle due
possibili scelte: assicurazione pagata dai cittadini (del
tutto privata o in un quadro disegnato dallo stato) vs.
servizio finanziato tramite la raccolta fiscale

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1948 - Dichiarazione Human Rights

Ogni persona ha diritto a un adeguato livello
di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la
salute e il benessere, inclusi il cibo, il
vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i
servizi sociali necessari, e il diritto alla
sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
disabilità, vedovanza e vecchiaia
Dalla Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo approvata
dalle Nazioni Unite nel 1948
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Dal 1948 al 1978

Il legame tra salute e condizioni sociali era tenuto presente soprattutto nei paesi del blocco
socialista. Quelli con economie di mercato promuovevano soprattutto politiche sanitarie basate
sul modello medico, cioè sull’organizzazione delle cure più che su una politica di tipo olistico
che intervenga anche con le politiche sociali per ridurre l’incidenza di malattie e la conseguente
necessità di cure.

All’inizio del periodo molti degli attuali paesi a basso reddito erano colonie, con sistemi sanitari
emanazione di quelli dei paesi dominanti, dove tra l’altro si formava la classe dirigente locale, in
particolare medici e politici incaricati di gestire i servizi e di formare gli operatori sanitari locali.

E’ un periodo di intenso sviluppo scientifico e tecnologico, grazie al quale e si sviluppa la
tendenza a ritenere che col progresso farmaci, vaccini ed altre tecnologie diagnostiche e
terapeutiche sarebbero stati in grado di sconfiggere le malattie che colpivano l’umanità.

Nello stesso tempo la crescita economica rende più forte la lobby industriale multinazionale che
produce queste tecnologie sanitarie, interessata a mettere in risalto l’efficacia dei suoi prodotti
per sconfiggere le malattie e migliorare la salute.

Di fatto i sistemi sanitari nazionali e locali sono dominati dai medici, che oppongono una quasi
naturale resistenza all’idea che la salute possa migliorare con interventi sociali e tendono perciò
a far pressione affinché gli investimenti per la salute vadano al settore strettamente sanitario.

Infine, l’OMS punta soprattutto su programmi verticali per il controllo o l’eradicazione di vaiolo,
malaria, tubercolosi, framboesia ed altre malattie, rafforzando l’idea che gli interventi medici e di
salute pubblica siano prioritari rispetto agli interventi sociali o al rafforzamento “orizzontale” dei
sistemi sanitari.
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Gli anni ‘60
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
I paesi socialisti e il gruppo dei “non allineati”, acquistano maggiore
influenza nel dibattito sulle politiche sanitarie, grazie ai successi –
veri e talvolta solo presunti – ottenuti in patria.
Finisce il colonialismo e molti paesi raggiungono l’indipendenza,
sperimentando un certo grado di autonomia nell’elaborazione delle
politiche della salute.
I programmi verticali dell’OMS non raggiungono grandi risultati e
vengono progressivamente abbandonati, con l’eccezione di quello
contro il vaiolo, che proseguirà fino al 1980, con l’ottenimento della
scomparsa della malattia dal pianeta.
In alcuni paesi – in particolare il Costarica, lo Sri Lanka e lo stato
indiano del Kerala - politiche sociali e sanitarie basate
sull’integrazione vedono il successo e sono oggetto di attenzione
internazionale.
Nello stesso tempo comincia ad esercitare influenza la società
civile, con associazioni, ong, gruppi ecclesiali e movimenti popolari
che controbilanciano, nella pressione politica, il peso della lobby
sanitaria.
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1978 – Alma Ata
Nel 1978 si svolge ad Alma Ata, nell’ex URSS, la Conferenza ONU sulla salute, che costituisce
una nuova tappa nell’evoluzione delle politiche sanitarie.
Dalla Dichiarazione finale:

“La salute, come stato di benessere fisico, mentale e sociale e non solo
come assenza di malattia o infermità, è un diritto fondamentale dell’uomo
e l’accesso ad un livello più alto di salute è un obiettivo sociale
estremamente importante, d’interesse mondiale, e presuppone la
partecipazione di numerosi settori socio-economici oltre che di quelli
sanitari.”

“Le profonde disuguaglianze nello stato di salute tra i paesi più
industrializzati e quelli in via di sviluppo, così come all’interno dei paesi
stessi, sono politicamente, socialmente ed economicamente inaccettabili e
costituiscono motivo di preoccupazione comune per tutti i paesi.”

“Un livello accettabile di salute per tutti i popoli del mondo nell’anno 2000
può essere raggiunto mediante un uso pieno e migliore delle risorse
globali, una parte considerevole delle quali è attualmente spesa in armi e
conflitti militari.”
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PHC – Primary Health Care
Dalla Conferenza di Alma Ata nasce l’idea della Primary Health Care –
Cura sanitaria di base
Essa si basa sui seguenti punti:
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
Educazione riguardo i problemi di salute più importanti e sui
metodi per prevenirli e controllarli
Promozione di un adeguata alimentazione e del rifornimento di
cibo
Adeguato rifornimento di acqua pulita e adeguata eliminazione degli
escreti
Assistenza materno-infantile, compresa la pianificazione familiare
Immunizzazione contro le più importanti malattie infettive
Prevenzione e controllo delle malattie endemiche locali
Trattamento appropriato delle malattie e dei traumi più frequenti
Rifornimento di farmaci essenziali
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PHC - Le reazioni

Dopo i primi entusiasmi, la nascita della PHC
suscita reazioni nel mondo dell’industria e nella
politica.

La Rockfeller Foundation finanzia il lavoro di
Walsh e Warren, due ricercatori che propongono
di abbandonare una “Comprehensive PHC” in
favore di una “Selective PHC”, più efficiente in
termini di costo/efficacia

Di fatto si tratta di un rilancio dei programmi
verticali, presentati all’interno dello schema PHC
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Selective PHC
In particolare si propone il rilancio di quattro grandi programmi
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
Vaccinazioni
Allattamento al seno
Terapie antimalariche
Reidratazione orale
In estrema sintesi, la Selective PHC non prende in considerazione le politiche
esterne al settore medico, concentrando l’azione su programmi che vadano a
toccare i gruppi a rischio all’interno della popolazione, con cicli di intervento di
breve periodo, facilmente identificabili e misurabili. Rispetto al passato i
programmi non sono più uniformi in ogni contesto, ma declinati localmente,
tenendo conto delle caratteristiche della popolazione locale.
Molto forte è l’enfasi riguardo la dimensione economica, col parametro
costo/efficacia che diventa determinante per orientare le scelte della politica.
In questo modo un parametro tecnico - come è l’efficienza - diventa elemento
di legittimazione etica e politica, fenomeno che si svilupperà sempre di più
negli anni successivi anche negli ambiti non sanitari.
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Critiche alla Selective PHC
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Analisi costo/efficacia. Difficili da realizzare, facilmente imprecise e
misurate con metri non ‘universali’: costo ed efficacia variano al variare
delle situazioni e i calcoli non riescono a tenere conto di attività costose
ma con effetti positivi sulla salute, come educazione, alimentazione e
approvvigionamento dell’acqua.
Approccio di rischio (per gruppi di popolazione o problemi sanitari da
affrontare). Non sempre assicura la maggiore efficacia: a volte si ottiene
una maggiore riduzione del carico di malattia applicando un intervento
efficace a tutta una popolazione piuttosto che ad un sottogruppo. Senza
contare le conseguenze in termini di stigmatizzazione (ed eventualmente di
esclusione sociale) verso il sottogruppo identificato come “a rischio”
Interventi medici efficaci. Enfatizzarli rischia di far dimenticare i
determinanti sociali che influenzano le condizioni di salute generale:
sradicare la poliomielite senza cambiare le condizioni di igiene, ignoranza e
povertà elimina la specifica malattia, ma lascia inalterate le condizioni
favorevoli per tutte le altre. Migliorare le condizioni sociali, invece, riduce la
possibilità di incidenza di ogni malattia.
Sistemi sanitari. L’analisi empirica mostra che l’approccio selettivo tende a
indebolirli riducendone le risorse generali. L’approccio comprehensive
viceversa riesce a far considerare il settore medico prioritario, favorendo
l’afflusso di risorse.
A fronte dei limiti precedenti, la Selective può offrire indubbi vantaggi in
particolare in termini di comunicazione politica, visibilità e attrazione di
risorse.
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Confronto PHC
Selective PHC
Comprehensive PHC

Cicli di programmazione brevi, spesso
coincidenti con i cicli finanziari dei
donatori (e con i cicli elettorali, in
caso di donatori governativi)

Raccolta di fondi (pubblici e privati)
relativamente facile


Rendicontazione relativamente facile
(pur se diversa da donatore a
donatore)


Controllo affidato ad agenzie ed
organizzazioni specifiche, o al
ministero della salute

Possibilità di successi “raccontabili” a
breve termine

Grande visibilità attraverso rapporti
annuali o specifici ed uso accorto dei
media




Nessun ciclo di programmazione, o
cicli di programmazione lunghi,
vaghi e flessibili, in ogni caso non
coincidenti con i cicli finanziari dei
donatori
Non è facile stimare quanti soldi
servono e per quanto tempo,
donatori poco interessati
Non si sa dove vadano a finire
esattamente i soldi, spese
distribuite nel “sistema”
Non esiste un ministero di
controllo (intersettoriale per
definizione)
Nessun risultato a breve termine,
necessità di investimenti sul lungo
periodo
Scarsa o nessuna visibilità
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1982 UNICEF


Nel 1982 l’UNICEF lancia una iniziativa internazionale per
promuovere in tutto il mondo politiche sanitarie in favore
dell’infanzia: “A Children’s Revolution”
Vengono riproposti i programmi verticali della Selective PHC, con
la sostituzione delle terapie antimalariche con le ‘carte’ per seguire
la crescita dei bambini
◦
◦
◦
◦

Reidratazione orale
Vaccinazioni
Allattamento al seno
Carte della crescita
E’ una legittimazione della Selective PHC, frutto anche dell’influenza
delle lobby dell’industria farmaceutica. D’altra parte va considerato
che è soprattutto su programmi di questo tipo che può agire più
facilmente una istituzione internazionale come UNICEF
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La crisi dell’OMS
Negli anni ‘80 l’OMS è vittima di una forte
perdita di autorevolezza e credibilità.
Tra le cause:
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Dirigenza debole
Budget sempre più ridotti in favore degli
interventi della Banca Mondiale
Aumento interventi extra budget e PPP
(Public-Private Partnership)
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Il recupero di Gro
Nel 1998 Gro Harlem Brundtland diventa
presidente del WHO
 Rilancia l’istituzione
 Mantiene programmi verticali
 Ai programmi accompagna la creazione di
fondi e iniziative finanziarie ad hoc che li
possano finanziare

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I global fund
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
Nel 2001, sulle linee promosse dalla Bruntland, WTO, G8 e Nazioni
Unite concordano la creazione di
“The Global Fund to fight AIDS, Tubercolosis and Malaria”
È un fondo alimentato dai governi e da società private, per
finanziare la lotta alle pandemie nelle singole nazioni.
È una forma di programma verticale ‘dimensionato’ localmente
(multilaterale è il fondo, nazionale la politica - sulla quale peraltro il
fondo può eccepire) che vede collaborazione tra pubblico e privati.
Venne annunciato al summit del G8 del 2001 a Genova
È costituito e basato presso la sede delle Nazioni Unite
È un esempio di strumento fiscale-finanziario sovranazionale, con
un meccanismo di governance innovativo rispetto a quello delle IFI
(International Financing Institutions)
Dopo il Global Fund (che viene chiamato così, senza ulteriori
specificazioni) altri fondi globali sono stati creati per finanziare
politiche sanitarie specifiche.
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Le medicine “tradizionali”
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L’80% della popolazione nelle zone rurali del sud del mondo viene curata dai
terapeuti tradizionali (Banca Mondiale, 2001); a volte per mancanza di risorse,
a volte per convinzioni culturali alternative a quelle occidentali.
Paradossalmente, mentre alcune medicine tradizionali acquistano credito e si
diffondono nei paesi “ricchi”, molte altre rischiano di scomparire nei paesi di
origine, per l’esportazione del modello medico-sanitario occidentale.
La salute nella medicina tradizionale viene vista in una prospettiva olistica e
integrale di benessere degli individui e della collettività nel loro insieme. La
salute è cioè indissolubilmente legata alla qualità dell'ambiente nelle sue
dimensioni visibili e invisibili; alle condizioni socio-economiche; richiede pace e
sicurezza.
Molte medicine tradizionali pertanto si ispirano proprio ad un concetto di
salute ampio e articolato, come espresso nella dichiarazione dell’OMS di Alma
Ata nel 1978
Recentemente l’OMS ha ribadito l’importanza della conservazione delle
medicine tradizionali e della loro integrazione con la medicina occidentale,
(“Piano strategico sulle medicine tradizionali, complementari e alternative
dell’OMS (2002)”), e ha promosso programmi di intervento in tal senso.
Il futuro
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Dialogo tra programmi locali e linee proposte dall’OMS
(programmi verticali)
Dialogo tra programmi locali e global funds
Dialogo tra programmi locali e PPP
Dialogo tra programmi–istituzioni pubbliche e programmiistituzioni private profit e non profit
Dialogo tra medicina ‘ufficiale’ e medicina tradizionale
I governi cercano di dotarsi di strumenti di programmazione
che tengono conto dei diversi attori e delle diverse
opportunità in un quadro la cui sintesi è definita nel livello
nazionale. Ma…
◦ Il coordinamento tra i diversi livelli è impegnativo
◦ L’influenza delle lobby industriali è ancora consistente
◦ La mentalità ‘medica’ e figlia della Selective PHC è vivace
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Tra rigore e speranza

I rischi di utilizzare in modo non adeguato risorse
pubbliche preziose quando si elaborano e si
implementano le politiche sanitarie sono sempre
molto elevati

Va ricordato però che milioni di donne e uomini
sono attivi in tutto il mondo nei più diversi ruoli –
medici, paramedici, educatori, operatori sociali,
tecnici e politici – offrendo un contributo positivo
che migliora concretamente la vita di chi abita il
pianeta. Il rigore nella ricerca di sempre migliore
efficacia non deve sminuire l’apprezzamento e la
gratitudine per il loro servizio.
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