Indicazioni alla VMD La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado di sostenere un’adeguata ventilazione alveolare. THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE: IMPROVE SURVIVAL IMPROVE QUALITY OF LIFE REDUCE THE IMPACT OF DISEASE (POTENTIALLY) REDUCE COSTS VMD e PATOLOGIE La diagnosi è accertata e può includere le seguenti: Malattie Neuromuscolari Deformità della cassa toracica Sindr. da ipoventilazione centrale o ipoventilazione da obesità Apnee ostruttive del sonno e fallimento della CPAP nasale BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT, WEANED OR REMAINED UNDER MV (n=5 RCT trials in 1469 patients) 100 77 75 80 60 40 15 20 0 SBT passed Weaned Remained on LT-MV ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001 INDICAZIONI ALLA VMD Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari Razionale: Pochi RCTs valutano la VMD MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE • Progressive respiratory muscle weakness • Mechanical impairment of lung parenchima and rib cage • Sleep-related respiratory disturbancies • Impaired cough reflex and efficacy LTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) RESULTS • Reversal of day-time related symptoms Risk of no improvement -0.417 in favor of LTMV • Reversal of day-time hypercapnia Risk of no improvement -0.635 in favor of LTMV • One-year mortality Risk of no improvement -0.259 in favor of LTMV (from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford) Thorax 1998 LINEA RACCOMANDAZIONE (Malattie restrittive) In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle seguenti condizioni: PaCO2 > 45 mmHg PaO2 < 60 mmHg In condizioni di veglia e stabilità clinica CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L) Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA ACCP Consensus 1998 e 1999 LINEA RACCOMANDAZIONE (Malattie restrittive) Parametri secondari accessori MIP < 30 cmH2O CV orto-clino > 25 % Tachipnea: f > 27 atti/min LINEA RACCOMANDAZIONE (Malattie restrittive) Episodio di IRA ipercapnica NPPV Peggioramento ventilatorio e della debolezza bulbare VM x via tracheostomica NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali INDICAZIONI ALLA VMD BPCO Razionale: L’O2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori (from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193) During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, …. Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J 2002 9 8 * 6 4 Symptoms Impacts Activity Total 10 7 5 Score change from baseline 20 * PaCO2 on oxygen M0 M12 0 -10 M24 -20 20 5 LTOT NPPV 10 4 3 * 2 MRC dyspnea * M0 M12 M24 NPPV Cognitive behaviour Activity Disability Others Total 0 -10 -20 1 LTOT LTOT NPPV SURVIVAL LTOT NPPV months UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazienti ipercapnici puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (B) - riduzione della sintomatologia (B) - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (B) TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036 Group Cost variables DRUGS HOSPITAL STAY OXYGEN Sub Total Total LTOT NNV 42 35 N 77 Mean 2.36 2.36 2.36 SD 0.66 0.67 0.67 Median (50%) 2.29 2.33 2.25 N 77 42 35 Mean 10.57 12.50 8.25 SD 16.55 20.28 10.29 Median (50%) 4.52 8.25 4.20 N 77 42 35 Mean 6.56 6.56 6.56 SD 0.00 0.00 0.00 Median (50%) 6.56 6.56 6.56 N 77 42 35 Mean 19.49 21.42 17.17 SD 16.64 20.38 10.41 Median (50%) 13.89 17.14 12.77 … tested the hypothesis that nIPPV aimed at normalizing PaCO2 (IPS=29±3 cmH2O) will reduce PaCO2 during subsequent spontaneous breathing … Patient = 195, HP-NIV= 102, CTRL= 93 NIV group was targeted to achieve a PaCO2<48 mmHg KEY POINTS 1. No association between NIPPV and improvement of survival 2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation 3. Improvement of quality of life scales 4. Acceptable compliance under NIPPV Retrospective analysis in 166 AECOPD (78 with NPPV post-discharge) LINEA RACCOMANDAZIONE Non esistono al momento attuale studi basati sull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione. L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Position paper joitly by AIPO and SIMRI (Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)