Indicazioni alla VMD
La ventilazione meccanica a lungo
termine (VMD) è indicata quando gli
sforzi respiratori spontanei del
paziente non sono in grado di
sostenere un’adeguata ventilazione
alveolare.
PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT,
WEANED OR REMAINED UNDER MV
(n=5 RCT trials in 1469 patients)
100
77
75
80
60
40
15
20
0
SBT passed
Weaned
Remained on
LT-MV
ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001
THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE:
IMPROVE SURVIVAL
IMPROVE QUALITY OF LIFE
REDUCE THE IMPACT OF DISEASE
(POTENTIALLY) REDUCE COSTS
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (1)
A. VM non invasiva (VMNI)
Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
 ottimizzazione della terapia medica
 vie aeree protette e capacità di clearance
bronchiale
 stabilizzazione di fattori aggravanti
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (3)
B. VM invasiva (VMI)
Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presenta
le seguenti condizioni:
 incontrollabili secrezioni delle vie aeree
 compromissione della deglutizione
sintomi persistenti e
intolleranza VMNI
bisogno di supporto ventilatorio prolungato a
causa di deficit di forza dei mm. respiratori
VMD e PATOLOGIE
La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:

Malattie Neuromuscolari

Deformità della cassa toracica
Sindr. da ipoventilazione centrale o
ipoventilazione da obesità
Apnee ostruttive del sonno e fallimento
della CPAP nasale
BPCO grave con ipercapnia e/o
desaturazioni notturne



INDICAZIONI ALLA VMD
Patologia restrittiva della parete toracica
e mal. Neuromuscolari
Razionale:
Pochi RCTs valutano la VMD
MA l’esperienza clinica suggerisce che
la VMD a lungo termine è inevitabile in
caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare
NEUROMUSCULAR DISEASES AND
CHRONIC HYPERCAPNIC
RESPIRATORY FAILURE
• Progressive respiratory muscle weakness
• Mechanical impairment of lung
parenchima and rib cage
• Sleep-related respiratory disturbancies
• Impaired cough reflex and efficacy
INDICAZIONI ALLA VMD
Consensus Europeo
(ENMC -39th Workshop Report)
LG sulle indicazioni alla VMD in:
- Mal. Neuromusc. progressive
- Miopatie (es.DM di Duchenne)
La VMD dovrebbe essere iniziata per controllare
l’ipoventilazione notturna e/o l’iper CO2 diurna
NPPV
Preventiva
Benefici ?
Effetti deleteri ?
LTMV in hypoventilation from RTD
(Metanalysis based on 4 RCTs)
RESULTS
• Reversal of day-time related symptoms
Risk of no improvement -0.417 in favor of LTMV
• Reversal of day-time hypercapnia
Risk of no improvement -0.635 in favor of LTMV
• One-year mortality
Risk of no improvement -0.259 in favor of LTMV
(from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford)
Thorax 1998
LINEA RACCOMANDAZIONE
(Malattie restrittive)
In assenza di condizioni reversibili che
contribuiscano a peggiorare la ventilazione
alveolare e che possano essere corrette,
l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle
seguenti condizioni:
 PaCO2 > 45 mmHg
 PaO2 < 60 mmHg
In condizioni di veglia
e stabilità clinica
 CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L)
 Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA
ACCP Consensus 1998 e 1999
LINEA RACCOMANDAZIONE
(Malattie restrittive)
Parametri secondari accessori
 MIP < 30 cmH2O

CV orto-clino > 25 %
 Tachipnea: f > 27 atti/min
LINEA RACCOMANDAZIONE
(Malattie restrittive)
 La presenza contemporanea di una OSA durante
il sonno va trattata con VM notturna secondo i
criteri comunemente accettati
 In presenza di desaturazioni notturne senza  CO2
non vi sono al momento RCT che dimostrino efficacia
della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice
O2 terapia
LINEA RACCOMANDAZIONE
(Malattie restrittive)
Episodio di IRA
ipercapnica
NPPV
Peggioramento
ventilatorio e della
debolezza bulbare
VM x via tracheostomica
NB:
una chiara valutazione della deglutizione,
della capacità di tossire e della capacità
ventilatoria sono essenziali
INDICAZIONI ALLA VMD
BPCO
Razionale:
L’O2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il
trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta
a BPCO
L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR
ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio
mettendo a riposo i muscoli respiratori
(from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193)
COPD : LONG – TERM SURVIVAL
% SURVIVAL
100
80
O2
60
T
NOTT O2 12H (n = 101)
NOTT O2 24H (n = 101)
BMRC O215H (n = 42)
BMRC control (n = 45)
ROBERT (N = 50)
MUIR (n = 256)
40
20
YEARS
0
0
2
4
6
8
10
12
Muir et al, Chest, 1994, 106:207
During NIMV, PaCO2 decreased
progressively, concomitantly with a
slow deep pattern of breathing, a
proportional increase in FEV1, FVC
and significant reductions of P0.1 and
P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a
mean of 76 m after NIMV, ….
Authors conclude that noninvasive
mechanical ventilation has significant
and sustained clinical impact in stable
hypercapnic COPD.
Eur Respir J 2002
9
8
*
6
4
Symptoms
Impacts
Activity
Total
10
7
5
Score change from baseline
20
*
PaCO2 on oxygen
M0
M12
0
-10
M24
-20
20
5
LTOT
NPPV
10
4
3
*
2
MRC dyspnea
*
M0
M12
M24
NPPV
Cognitive behaviour
Activity
Disability
Others
Total
0
-10
-20
1
LTOT
LTOT
NPPV
SURVIVAL
LTOT
NPPV
months
UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO
La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione
positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazienti
ipercapnici puo’ determinare:
- stabilizazione della capnia (B)
- riduzione della sintomatologia (B)
- miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma
non della sopravvivenza) (B)
TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE
PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA
ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045
PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036
Group
Cost variables
DRUGS
HOSPITAL STAY
OXYGEN
Sub Total
Total
LTOT
NNV
42
35
N
77
Mean
2.36
2.36
2.36
SD
0.66
0.67
0.67
Median
(50%)
2.29
2.33
2.25
N
77
42
35
Mean
10.57
12.50
8.25
SD
16.55
20.28
10.29
Median
(50%)
4.52
8.25
4.20
N
77
42
35
Mean
6.56
6.56
6.56
SD
0.00
0.00
0.00
Median
(50%)
6.56
6.56
6.56
N
77
42
35
Mean
19.49
21.42
17.17
SD
16.64
20.38
10.41
Median
(50%)
13.89
17.14
12.77
KEY POINTS
1. No association between NIPPV and
improvement of survival
2. Statistical reduction of hospitalisation
for decompensation
3. Improvement of quality of life scales
4. Acceptable compliance under NIPPV
LINEA RACCOMANDAZIONE
Non esistono al momento attuale studi basati
sull’evidenza scientifica che indichino la
necessità di un uso generalizzato della VMD
nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con
autonomia ventilatoria e senza episodi di
ipoventilazione.
L’uso della NPPV può essere giustificato in
paz. BPCO selezionati con ipercapnia
complicata da ipoventilazione notturna
INDICAZIONI ALLA VMD
Bronchiectasie e Fibrosi cistica
Pochi studi hanno valutato l’effetto a lungo termine
della VMD in queste patologie
Bronchiectasie
 minor sopravvivenza sia in
casistiche con NPPV che VMI
Fibrosi cistica  la NPPV è in grado di migliorare
lo stato respiratorio e le condizioni
generali in paz. in fase terminale
ed in attesa di trapianto
RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE
MECCANICA DOMICILIARE
Position paper joitly by AIPO and SIMRI
(Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)
PERCENT SURVIVAL
100
PP (41)
80
MYO (13)
60
KS (53)
40
TB (55)
COPD (50)
20
BRO (10)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Robert, Rev. Mal. Resp, 1983,11:923
100
N = 276
Continuing with NIPPV
Probability %
90
80
Kyphoscoliosis
Tuberculosis seq.
70
60
COPD
Bronchiectasis
50
40
Duchenne
30
0
6
12
18
24
30
36
Months
Leger P et al, Chest, 1994, 105:100