TIFO – Febbre Tifoide Malattia infettiva acuta, setticemica, causata da Salmonella typhi, caratterizzata da febbre, alterazione del sensorio, sintomi a carico dell’apparato digerente, splenomegalia, eruzione cutanea, leucopenia. Evoluzione naturale in 4 settenari. 1 Eziologia Salmonella typhi genere Salmonellae, famiglia Enterobacteriaceae, batterio Gram–, dimensioni 2-3 x 0,60,7, mobile (flagelli peritrichi), asporigeno, aerobio. fermenta Glucosio acidi (non gas altre salmonelle) non fermenta Lattosio ( altre salmonelle) 2 Salmonella typhi 3 Eziologia ► Struttura Antigenica: S. gruppo D (S.Enteritidis, S.Dublin,…) Ag. Somatico O (gruppo) : 9, 12; Termostabile (100 °C); lipopolisaccaride = Endotossina Ag. Ciliare H : C ,natura proteica ; Termolabile(60°C) Ag. Superficie : Vi ; Termolabile, non rapporto virulenza Si coltiva sui terreni comuni Resistenza: Feci 4-18gg; Terreno ~30gg; Acqua ~45gg. Distruzione: Calore 60°C in 20’; Lisoformio 5% in 1-2h; Sublimato 1% in ½h; Latte di calce Ca(OH2) 20% in 2h. 4 Epidemiologia (a) • Malattia a ciclo fecale-orale • Serbatoio esclusivamente umano ! • Malati – convalescenti – portatori cronici (intestino, colecisti) • Eliminazione S. typhi: a a Feci : 3 - 5 sett. (85% malati); urine (25% malati) Dopo 3 mesi = 5-10%; ad 1 anno ~ 3% 5 Epidemiologia (b) Trasmissione Interumana Diretta o Indiretta Acqua: Problematica acquedotti e contaminazione fecale: epidemie idriche esplosive; acqua di mare semplice balneazione! Frutti di mare crudi concentrazione germi; Verdure crude (fertilizzanti naturali); Carni; Latte; Creme; Gelati, … 6 7 Epidemiologia Incidenza malattia: max in estate Italia Malattia endemica nell’ Italia meridionale e insulare Max. Incidenza : Puglia, Campania, Basilicata, Sicilia, Sardegna. Max - Morbosità: - Letalità: 1965-73 = 10.000 casi/anno; 1983-84 2.700 casi/anno >1990 1.000 casi/anno 1961 1% 1972 0.4% 8 9 Patogenesi ►Ingestione per os con alimenti ►1° barriera : acidità gastrica (pH < 1.5) ►Antiacidi, H2-antagonisti, inibitori di pompa protonica, achilia gastrica = fattori favorenti Potere infettante legato alla carica batterica: sufficienti 10-100 germi in particolari condizioni favorenti 10 Patogenesi ►Mucosa dell’intestino tenue Aderenza ad enterociti e cellule M Placche Peyer e Linfonodi replica endocellulare nei macrofagi (con possibilità di fugace batteriemia) continuazione replica endocellulare ed inizio di batteriemia persistente diffusione ai vari organi: fegato bile (ottimo pabulum) feci; intestino con fenomeni iperergici a livello delle placche di Peyer; rene urine; milza (splenomegalia) 11 Patogenesi 12 Patogenesi ►Inizio sindrome clinica (febbre, cefalea, malessere, dolori addominali, leucopenia) legato all’antigene somatico O – endotossina. 13 CLINICA Incubazione : 10 – 14 gg (3–60) Decorso tipico: 4 settimane 4 settenari (o periodi) I° di Invasione II° di Stato III° Anfibolico IV° di Decremento (con successiva Convalescenza) 14 I° Settenario – Periodo di Invasione ►Febbre, con incremento giornaliero graduale “a scalino” o “a denti di sega”, fino a 40° – 41°C ►Non sudorazione: cute e mucose asciutte ►Bradicardia relativa ►Cefalea ►Sensorio obnubilato progressione a “stato tifoso” ►Epistassi 15 I° Settenario – Periodo di Invasione ►Lingua “a dardo”; impaniata al centro, arrossata ai margini e punta, asciutta ►Segni digestivi: anoressia, stipsi > diarrea, gorgoglio ileo-cecale (sintomo aspecifico dovuto a presenza di liquido misto a gas), meteorismo, dolenzia e dolorabilità fossa iliaca dx. 16 II° Settenario – Periodo di Stato ► Febbre continua-subcontinua (40°C) ► Stato Tifoso: pz. sonnolento, sensorio depresso sopore – stupore; sguardo fisso, volto amimico, (raro delirio confuso) ► Cute e mucose asciutte: lingua impaniata, a dardo, ulcere pilastri tonsillari (angina di Duguet) ► Addome pastoso, alvo diarroico a “purea di piselli” ► Splenomegalia molle ► Roseole tifose (30% casi): maculo-papule (Ø 2-3 mm) – poche – addome, fianchi, base torace (capillarite embolica) alto valore diagnostico ! ► Bronchite 17 Roseole tifose 18 III° Settenario – Periodo Anfibolico ► Curva termica fortemente remittente ► Periodo del distacco delle escare con possibilità di complicanze: perforazione – peritonite – enterorragia IV° Settenario – Periodo di Decremento ►Defervescenza graduale per lisi ►Graduale regressione e scomparsa della sintomatologia ►Convalescenza prolungata Quadro clinico descritto Evoluzione naturale (era pre-antibiotica) 19 CLINICA ►Complicazioni : Perforazione Intestinale Peritonite : forma Acuta e forma Subdola Emorragia Intestinale Sistema Nervoso Encefalite ; Meningite (MeningoTifo); Mielite; Poliradicolonevrite Epatite acuta; Colecistite acuta; Miocardite, Endocardite; Polmonite 20 Anatomia Patologica Interessato tipicamente l’ultimo tratto dell’Ileo. Lesione caratteristica granulomatosa con grosse cellule mononucleate, reticoloistiocitarie ileo, placche Peyer, linfonodi mesenterici. Divisione in 4 stadi: 21 Anatomia Patologica ► 1° stadio o dell’iperplasia linfatica (I° settenario) ► 2° stadio o della necrosi e della formazione dell’escara (II° settenario) ► 3° stadio o del distacco dell’escara e della formazione dell’ulcera (III° settenario) peritonite da perforazione, enterrorragie ► 4° stadio o della cicatrizzazione delle ulcere; riepitelizzazione e “restitutio ad integrum”, non stenosi. 22 DIAGNOSI DI LABORATORIO ► EMOCOLTURA positiva >90% casi nel I° settenario valore diagnostico assoluto! 50% casi nel 2° settenario. Mielocoltura > emocoltura ► SIERODIAGNOSI di WIDAL sieroagglutinazione; Anti-O +++ significatività; ~ dal 7°g; durata 2-3 mesi Anti-H + significatività; ~ dal 10°-14°g; durata anni Titoli significativi: 1:100 COPROCOLTURA positiva nel III° settenario; non serve per la diagnosi ma per valutare lo stato di portatore G.B. Leucopenia con granulocitopenia ed eosinopenia VES lievemente 23 PROGNOSI ► Letalità: In era preantibiotica 10 – 20% Oggi, in Italia 0.4% Morte legata a complicanze La terapia adeguata porta rapidamente a guarigione: Defervescenza e regressione sintomatologia 3 – 6 gg; con Antibiotici + Steroidi 24 h Guarigione anatomica più lenta; nei casi trattati tardivamente le complicanze possono avvenire a pz sfebbrato 24 TERAPIA ► Ciprofloxacina 400 mg bid ev; 750 mg bid os ► Ceftriaxone 2 gr die ev Altri farmaci: CAF 500mg qid os; Amoxicillina Ampicillina, Cotrimoxazolo; (Attenzione resistenze) ► Durata terapia: 14 gg (o 10 gg dallo sfebbramento) Eventuale associazione di Steroidi Riposo a letto; isolamento enterico Dieta priva di scorie; riequilibrio idrico-salino 25 PROFILASSI Denuncia caso Isolamento fino a negatività di 3 coprocolture prelevate, a 3 gg da fine terapia, a distanza di 24h Profilassi Specifica ► Vaccino orale batteri vivi attenuati (ceppo Ty 21a): 1 cp os, a digiuno, a giorni alterni (3 cp). Bicarbonato. Protezione dalla 2a sett. per 2 anni nel 75-90% dei casi Controindicazioni: deficit immunità, gravidanza, bambini età <6 anni ► Vaccino i.m. polisaccaride Vi purificato: HIV+ a rischio; bambini età > 2 anni Bonifica portatori cronici (Colecistici, Intestinali): Ciprofloxacina, Ampicillina per 4-6 settimane . Colecistectomia 26 27 28