TAVOLA ROTONDA:
il riconoscimento delle tecnologie nel sistema DRG: limiti ed opportunità nella versione CMS
24.0 e progetto di sviluppo degli IT-DRG
IL RICONOSCIMENTO
E LA
Marino Nonis
DirettoreDELLE
SanitarioTECNOLOGIE
REMUNERAZIONE
Ospedale Cristo Re, Roma
CON I DRG:
IL CASO DEI MEDICAL DEVICES (MD)
PARTE PRIMA:
REMUNERAZIONE DI
RICOVERI E MEDICAL DEVICES IN
ITALIA
INCENTIVI PER TIPO DI REMUNERAZIONE
FINANZIAMENTO ATTIVITA’
DEL SSN (ex art. 8-sex. 502/92)
Degenze
ospedaliere
ordinarie e DH
ATTIVITA’ ex
COMMA 4
FUNZIONI
ex COMMA 2
Specialistica
ambulatoriale
PAGAMENTO
PER TARIFFE
Pagamento a
prestazione
Finanziamento
per COSTI
ASSISTENZA:
• a forte integr.
H-territorio;
• elevato grado
personalizzaz.;
• sperimentali
•…
PAGAMENTO
A FUNZIONE
SOGGETTI ACCREDITATI CHE EROGANO
ASSISTENZA (Ospedali in primis)
PIÚ SISTEMI DI REMUNERAZIONE
Il modello italiano è oggi caratterizzato da più
sistemi di remunerazione in quanto:
- Coesistono almeno due modalità di
finanziamento (a funzione e a prestazione), con
incentivi diversi;
- Diversa è l’applicazione tra soggetti pubblici e
privati;
- Di fatto i modelli di remunerazione sono tanti
quanti le Regioni, che hanno potestà in materia
sanitaria.
SISTEMA DRG/ROD:
ALCUNI NUMERI E MEDIE
A proposito di DRG ed ICD-9-CM ecco alcuni
numeri e “medie”, riferite alla versione 24:
1. Numero medio di codici di diagnosi per DRG:
12.432/538 = 23,1
2. Numero medio di codici di procedura e/o intervento per DRG chirurgico: 3.733/255 = 10,7
Significa che, mediamente, con un’unica tariffa si
rimborsano 23,1 patologie e/o 10,7 atti medicochirurgici diversi.
I MEDICAL DEVICES (MD)
• I dispositivi medici rappresentano una
componente significativa e dinamica della
spesa sanitaria
• In alcuni casi essi costituiscono una quota
importante del costo del percorso di cura
ospedaliero (ma sono i pochi dati disponibili a
riguardo – p.e. gli studi ad hoc della Regione
Lombardia)
• Tale quota varia sensibilmente, all’interno di
un determinato DRG, in ragione della specifica
procedura considerata
SISTEMA DRG/ROD:
RILEVANZA DELLA SCELTA
Va sottolineato inoltre come la tariffa associata a
ciascuno dei CMS-DRGs si riferisca al costo medio
dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo
stesso DRG, con l’assunzione implicita che la
variabilità interna a ciascun DRG si neutralizzi a
livello di singolo DRG o comunque nell’ambito del
case-mix dell’intero ospedale che costituisce
l’effettiva unità di finanziamento.
ANALISI INTRA-DRG
Empiricamente, a livello di singole casistiche (di
aziende o reparti) si potranno verificare tre situazioni:
- I costi medi effettivamente coincidono con la tariffa del
DRG e la tipologia dei codici non ha effetti
“economici”(CASO A);
- I costi medi sono decisamente inferiori alla tariffa del
DRG, ovvero prevalgono codici “leggeri” o meno
complessi (CASO B);
- I costi medi sono decisamente superiori rispetto alla
tariffa del DRG, ovvero prevalgono codici “pesanti” o più
complessi (CASO C);
E’ questa la
situazione ‘ideale’
(o comunque
compensata), in cui
tariffa e costi medi
coincidono.
Anche dal punto di
vista della selezione o
prevalenza della
patologia trattata e/o
procedure praticate,
possiamo assumere
che esista coincidenza
o non significativa
differenza con la
MEDIA del DRG.
ANALISI INTRA-DRG:
CASO “A”
Tariffa/Media Costi
Costi
I costi medi sono
significativamente
inferiori rispetto alla
tariffa. Può indicare
una particolare
efficienza operativa
dell’erogatore, che
minimizza i costi
unitari ovvero una
casistica prevalente di
pazienti iso-DRG a
complessità minore o
con procedure di
minor impegno (p.e.
senza MD) o infine
una combinazione dei
casi precedenti
ANALISI INTRA-DRG:
CASO “B”
Tariffa/Media Costi
Costi
I costi medi sono
significativamente
superiori rispetto alla
tariffa. O per particolare
inefficienza operativa
dell’erogatore o per
condizioni che massimizzino i costi unitari o
per trattamento prevalente di pazienti isoDRG a complessità
maggiore o con
procedure più
impegnative (p.e.
senza MD), o infine
per combinazione dei
casi precedenti
ANALISI INTRA-DRG:
CASO “C”
Tariffa/Media Costi
Costi
TARIFFE E RICONOSCIMENTO DELLE
TECNOLOGIE
Per poter riconoscere e distinguere i CASI tra A,
B o C è necessario considerare i singoli codici ICD9-CM e quindi utilizzare correttamente gli items
contenuti nella SDO. Sarebbe quindi indispensabile conoscere la distribuzione dei codici nella
popolazione che è stata presa a riferimento per
definire quella media dei costi.
P.e. I DRG 110-111, sono determinati da 53
specifici interventi su cuore e vasi, con o senza
utilizzo di Medical Devices.
CODICI ICD-9-CM DI MD IN AMBITO
CARDIOVASCOLARE
CODICE
ENDOPROTESI
AORTICHE
STENT CAROTIDEI
39.71
39.73
00.63
36.06
STENT CORONARICI
36.07
DESCRIZIONE
Impianto endovascolare di graft nell’aorta
addominale
Impianto di graft endovascolare nell’aorta
toracica
Inserzione percutanea di stent nell’ arteria
carotidea
Inserzione di stent non medicato nell’arteria
coronarica
Inserzione di stent medicato in arteria
coronaria
NOTE
DRG
110-111
Codice nuovo
110-111
Codice nuovo
577
Codice modificato
556
Codice nuovo
557-558
39.90
Inserzione di stent non medicato in
vaso periferico
Codice modificato
il codice non guida
l'attribuzione del
DRG
00.55
Inserzione di stent medicati in vasi periferici
Codice nuovo
il codice non guida
l'attribuzione del
DRG
STENT PERIFERICI
35.20
35.21
VALVOLE
35.22
35.25
35.26
35.96
Sostituzione di valvola cardiaca non
specificata
Sostituzione della valvola aortica con
bioprotesi
Altra sostituzione di valvola aortica
con protesi
Sostituzione di valvola polmonare
con bioprotesi
Altra sostituzione di valvola polmonare
con protesi
Valvuloplastica percutanea
104-105
104-105
104-105
104-105
104-105
518
SOLUZIONI ADOTTATE
Le possibili discrasie hanno avuto, nel caso in
cui la tecnologia consistesse in un medical
device (ricadendo nella tipologia “CASO C”)
essenzialmente due soluzioni tariffarie:
a) Tutti i costi erano comunque considerati dalla
tariffa del DRG, per cui nessuna remunerazione
aggiuntiva;
b) Remunerazione aggiuntiva per il medical device
impiegato.
Evidenti gli effetti sul “governo dell’innovazione” di politiche
tariffarie di tipo a) rispetto a b)
PARTE SECONDA:
ALCUNE CARATTERISTICHE
DELL’ESPERIENZA STATUNITENSE E
POSSIBILI SVILUPPI IN ITALIA
LE REGOLE DI MEDICARE
•
•
•
•
La tariffa DRG è onnicomprensiva, con l’eccezione dei compensi
dei medici
Include anche il costo dei MD, anche se per alcuni casi possono
essere richiesti rimborsi di tipo straordinario. L’ospedale quindi
richiede un pagamento per l’outlier per coprire tali costi
http://www.medpac.gov/publications/other_reports/outlier%20
memo.pdf
Dato che l’utilizzo dei MD è coperto dai DRG, diversi produttori
tentano di candidarsi per ottenere un rimborso extra-tariffa
aggiuntivo. A questo scopo, è definita una procedura
http://www.cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS/Downloads/FY2010
_New_Technology_Application_Final.pdf. È però raro che
Medicare approvi tale candidatura. Infatti, solo 2-3 MD sono ad
oggi eligibili per un rimborso extra tariffa
Se gli ospedali codificano correttamente l’utilizzo del MD, nel
tempo Medicare rileva tale fenomeno (esempio utilizzo nuove
tecnologie) e ne tiene conto nell’aggiornamento frequente di
tariffe e pesi
Ma…
Occorre
tenere conto
del fatto che
il mercato dei
MD è in tale
contesto
prevalentemente di
outpatients
(extraMedicare ed
extra-DRG).
IL CAMPIONE DI RIFERIMENTO
Dall’introduzione del sistema
PPS basato sui DRG nel 1983,
è a disposizione degli
operatori un campione dei
ricoveri (dalle SDO degli
ospedali per acuti)
rappresentativo di tutta
l’attività, generalmente
disponibile 12-24 mesi dopo
il riferimento.
PROCEDURA CONSOLIDATA DI
AGGIORNAMENTO DEI PESI RELATIVI
Sono consolidate le numerose, cicliche e
standardizzate
procedure che regolano la
definizione degli aggiornamenti e dei pesi relativi
(RW) dei CMS-DRG a garanzia di Medicare e degli
stakeholders;
 pleonastico ricordare che i CMS-DRG sono solo
uno dei tanti sistemi di rimborso. Un ospedale
USA, mediamente gestisce una trentina di
modalità di pagamento diverse.
L’OCCASIONE DELL’AGGIORNAMENTO
DI DRG & TARIFFE
Con il DM 18.12.08 e con l’aggiornamento della
classificazione alla vs. CMS-24.0, assume un ruolo di primo
piano la definizione e l’aggiornamento delle regole di
finanziamento delle tecnologie e della innovazione. La leva
tariffaria ha infatti una particolare efficacia nell’orientare i
comportamenti degli attori della rete ospedaliera ma, ad
oggi, non e’ stato possibile promuovere indagini nazionali
utili a verificare in quale misura le tariffe adottate possano
creare incentivi-disincentivi non desiderati in presenza di
un finanziamento a DRG
Tecnologia A
Tecnologia B
Tecnologia C
Tecnologia D
Non esiste inoltre un monitoraggio
normativo mirato sulle soluzioni adottate dalle
singole regioni per il finanziamento, controllo e
“accesso al mercato” di specifiche tecnologie.
Senza un monitoraggio sul piano normativo delle
azioni regionali risulta difficile interpretare il dato
e i fenomeni sanitari tracciati dai flussi
informativi (attività e consumi).
LO SCOSTAMENTO TRA TARIFFE E COSTI
DI SINGOLE STRUTTURE
La tariffa onnicomprensiva dei DRG è determinata sulla
base di una ipotesi di costo medio, ma il costo effettivo
sostenuto dallo specifico ospedale nella sua erogazione
può discostarsi anche sensibilmente in ragione di fattori
quali un diverso mix di procedure o di impiego di MD.
Per esempio, il DRG 004 “interventi sul midollo spinale”
(eliminato nella v. 24) può comprendere un mix differente in
proporzioni di interventi nella struttura dei costi come:
•Decompressione del canale cervicale
•Artrodesi cerebrale
•Collocazione di neurostimolatori
COSTI MEDI DIVERSI POSSONO DERIVARE DA
MEDIE DIVERSE (PER STRUTTURA O MIX)
ALTRE
PROCEDURE
PROCEDURA 01
C OSTO MEDIO
STRUTTURA D
PROCEDURA 03
PROCEDURA 02
ALTRE
PROCEDURE
C OSTO MEDIO
STRUTTURA C
PROCEDURA 03
PROCEDURA 02
PROCEDURA 01
ALTRE
PROCEDURE
PROCEDURA 02
C OSTO MEDIO
STRUTTURA B
PROCEDURA 03
PROCEDURA 01
ALTRE
PROCEDURE
C OSTO MEDIO
STRUTTURA A
Quale è la distribuzione %
delle diverse procedure nel
campione utilizzato per
definire la tariffa?
ALTRE
PROCEDURE
PROCEDURA 02
PROCEDURA 01
PROCEDURA 03
PROCEDURA 02
TARIFFA DRG
PROCEDURA 03
1. ESISTENZA DI UN CAMPIONE DI
RIFERIMENTO
E’ necessario che anche in Italia sia noto il campione di
casi e/o di ospedali, significativamente rappresentativi
della ns realtà su cui si “basano” le tariffe, ovvero da cui
si ricostruiscano i costi delle singole prestazioni DRG
correlate.
Il campione ideale oltre che ‘noto’ dovrebbe essere di
facile lettura e ‘ripartibile’ tra le diverse voci di costo
(p.e. si dovrebbe conoscere la media della voce costo
del personale medico o non medico ecc.)
1.1. IMPORTANZA DELLA COMPOSIZIONE
DELLA CASISTICA DI RIFERIMENTO…
DRG 515 (impianto di
defibrillatore)
Esempi in ambito
cardiologico...
costo
MD
89%
DRG 497-398 (fusione spinale
lombare)
Esempi in
ambito
ortopedico...
costo
MD
82%
DRG 551-552 (impianto di
pace-maker)
costo
MD
38%
DRG 544 (protesi d’ancaginocchio)
costo
MD
50%
DRG 104-105 (sostituzione di
valvola cardiaca)
costo
MD
12%
DRG 519-520 (fusione spinale
cervicale)
costo
MD
38%
Fonte: Orthopedic Network News, July 2006.
2. POSSIBILE RIPARTIZIONE DELLA TARIFFA
IN ALCUNE MACROAREE
Una volta nota la casistica di
riferimento, occorre conoscere,
DRG per DRG, le principali voci di
costo inerenti, p.e. le seguenti
“macroaree”:
1. Personale medico;
2. Altro personale
3. Costi generali diretti
4. Costi del materiale consumabile
(farmaci, presidi e/o dispositivi
medici)
5. Costi dei servizi necessari
all’epletamento del DRG.
Aggregati di costo utilizzati dal Gruppo di Lavoro per
l’Aggiornamento dei Sistemi di Classificazione ICD9ICD9-CM e DRG
ROU
IC
CC
RAD
OR
PH
LAB
PR
BS
Assistenza giornaliera e alberghiera
Terapie intensive
UCIC e altre (cardiochirurgia, neurochirurgia)
Radiologia
Sala operatoria
Farmaci
Laboratorio
Protesi
Altri presidi
TT
SER
ER
MAIN
UTIL
OTH_ADM
PHY
NURS
Servizio di recupero e riabilitazione funzionale
Altri servizi clinici specialistici
Pronto soccorso
Manutenzioni/Ammortamenti
Utenze
Altri costi generali
Personale medico
Personale infermieristico
2.1. OTTENERE COSI’ UNA MATRICE DI
RIPARTIZIONE
DRG N°
A
B
(X)
PERS.
MED.
50.3
30.7
PM
ALTRO
PERS.
25.7
15.3
AP
COSTI
GEN.
10.0
25.0
CG
MAT.
CONS.
3.5
23.5
MC
COSTI
TOTALE
SERVIZI
11.5
15.5
CS
100.0
110.0
TOT
E’ evidente che una siffatta scomposizione permette senz’altro
una maggiore EQUITA’ e consente al programmatore di meglio
modulare anche singole e specifiche aree di costo (si pensi al
personale medico in Casa di Cura, p.e.)
2.2.CON QUESTO NON IMPOSSIBILE PERCORSO
I. Definizione disegno
e organizzazione dello
studio
•Conoscenza e
condivisione della
metodologia da parte
dei referenti scientifici
•Definizione degli
obiettivi specifici
•Disegno del campione
e definizione modalità
arruolamento degli
ospedali collaboranti
•Revisione letteratura e
materiale internazionale
esistente
•Indagine desk sui
dispositivi medici
selezionati
Documento descrittivo
del progetto e della
metodologia
II. Acquisizione dei
dati elementari per
lo studio
III. Sviluppo delle
analisi e
produzione del
rapporto di ricerca
IV. Sviluppo delle
raccomandazioni e
degli standard
•Acquisizione dei dati di
ricovero
•Valutazione e soluzione
di problematiche
specifiche (esempio
disomogeneità utilizzo
codici di procedura)
•Ad hoc per il recupero
dei dati di consumo e di
prezzo per i dispositivi
medici selezionati
•Eventuale ad hoc su
altre variabili di
interesse (strutturali...)
•Analisi delle SDO
•Analisi dei dati di
consumo vs volumi di
procedure
•Analisi – simulazioni di
tipo economico sulle
strutture
•Definire e sottoporre a
consenso
raccomandazioni di
politica tariffaria
•Definire e sottoporre a
consenso modalità
omogenee
raccomandate di
codifica delle procedure
•Definire e sottoporre a
consenso le modalità di
monitoraggio e
revisione dello studio
Realizzazione del
database validato
per le analisi
Scrittura di procedure
Redazione di un rapporto di
analisi
Tempi di sviluppo del progetto: 12 mesi
Documento con raccomandazioni su politica
tariffaria, codifiche e modalità
di monitoraggio e revisione
2.3. ADEGUATA SPERIMENTAZIONE ED USO DI UN
MODELLO UNICO NAZIONALE
(con specifiche, controllabili applicazioni regionali)
 Questo modello consentirebbe di mantenere invariati
gli attuali debiti informativi, valorizzando alcuni specifici
outputs. Ovviamente necessaria una verifica in funzione
della struttura dell’offerta propria di ogni regione;
 Andrebbe ristudiata la T.U.C. e le modalità di
compensazione inter-regionali, cercando di restituire
maggiore omogeneità e perequazione al sistema;
 Con l’obiettivo di giungere ad un modello unico
nazionale, con specifiche, controllabili applicazioni
regionali.
Dopo 15 anni di applicazione dei DRG, si tratta di
sfruttare a pieno le potenzialità dei sistemi di
classificazione (ICD-9-CM e DRG), ma soprattutto di
Cartella Clinica e Scheda di Dimissione Ospedaliera,
base di ogni evidenza per processi di programmazione e miglioramento della qualità in sanità.
Grazie
dell’attenzione