UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
LAVORO DI : G. PASTORE, R. TOTARO
1
MASSE MEDIASTINICHE
• DEFINIZIONI:
• il termine masse mediastiniche sta ad indicare una
lesione che occupa spazio e che si sviluppa da uno
degli organi contenuti all’interno della regione.
2
ANATOMIA TOPOGRAFICA
• Il mediastino è un’area topografica importante per la
presenza di organi vitali al suo interno. Esso viene
generalmente diviso in compartimenti:
• Compartimento anteriore
• Compartimento viscerale
• Due solchi paravertebrali
3
INCIDENZA
• Le principali lesioni sono essenzialmente dovute a
tumori benigni o maligni, cisti, adenopatie, masse
vascolari
• Tumori simpatici dal 20 al 40%
• Linfomi 24%
• Tumori a cellule germinali 11%
• Anomalie intestino primitivo14%
• Tumore mesenchima 7%
• Masse timiche 6%
• Anomalie vascolari 4%
4
CLINICA
• In età pediatrica le masse mediastiniche si manifestano
quasi sempre con segni clinici apprezzabili:
• Sindromi sistemiche
• Sindromi da iperincrezione endocrina
• Compressione strutture circostanti
• In misura minore con segni clinici aspecifici:
• Febbre
• Reperto occasionale:
• Rx torace eseguito per altro motivo
5
DIAGNOSI
• LABORATORIO:
• Dosaggio dell’acido VMA nelle urine prodotto da tumori
neurologicamente attivi (tumori paravertebrali)
• Dosaggio della beta-HCG e l’alfafetoproteina nel
sospetto di tumore a cellule germinali (tumori anteriori)
6
DATI DI IMMAGINI:
• Rx nelle due proiezioni
• Broncografia
• TC (è la metodica di scelta per l’accertamento definitivo
della lesione)
• RMN
• Angiografia
• Ecocardiografia
• Scintigrafia con MIBG (metaidobenzilguanidina)
• Ecografia
7
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
•
•
•
•
•
Broncoscopia
Esofagoscopia
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Biopsia ad ago sottile
8
TUMORI SIMPATICI
• I tumori di origine nervosa del mediastino rappresentano
il gruppo che più incidono in età pediatrica (34%)
• Si classificano in base alla varietà istologica a seconda
dell’origine ( ganglio,paraganglio,guaine nervose ….)
• Nei bambini l’incidenza di forme maligne è più alta
rispetto agli adulti.
9
NEUROBLASTOMA
10
Definizione
• E’ il tumore solido più frequente in età pediatrica
originante dalle cellule della cresta neurale da
cui prendono origine la midollare del surrene e i
gangli del sistema nervoso simpatico. Ha una
presentazione clinica ed un comportamento
biologico estremamente variabile; esso può
anche andare incontro a regressione spontanea
o differenziarsi in un ganglioneurinoma benigno.
Nella maggior parte dei casi è molto aggressivo
e si presenta già metastatizzato al momento
della diagnosi.
11
Incidenza
• E’ il tumore solido extracranico più
comune dell’età pediatrica 6-10% di tutti i
tumori dei bambini
• Incidenza 7-13 nuovi casi annui/1.000.000
(bambini < 15 anni)
• Picco d’incidenza: 0-2 anni
12
Neuroblastoma: distribuzione
secondo età
•
•
•
•
•
•
30% < 1 anno
50% 1 anno – 4 anni
80% dei casi < 4 anni
15% 4 anni – 10 anni
5% > 10 anni
Eccezionale in età adulta
M:F
1.3:1
13
Sede di insorgenza
• Essendo il nbl un tumore che origina dai
neuroblasti del s.n. simpatico può
insorgere in qualsiasi sede dell’organismo
in cui siano presenti cellule del s.n.
simpatico: nella midollare surrenalica o nei
gangli simpatici paraspinali del collo alla
pelvi
14
Embriologia
15
Embriologia
16
Sintomatologia e presentazione
• Sintomi insidiosi e vaghi: il quadro clinico è
in rapporto alla localizzazione della sede
primaria; alla diffusione metastatica ed alle
alterazioni metaboliche indotte dai prodotti
escreti dalla neoplasia stessa
17
Segni aspecifici
Il nbl può simulare, quando la malattia iniziale è del tutto
aspecifica:
• una patologia infettiva (osteomielite)
• una artrite reumatoide
• leucemia acuta
I segni aspecifici sono:
• Astenia
• Perdita di peso
• Febbre
• Sudorazione
• Rash cutanei
• Dolori ossei ed articolari (che possono essere
diagnosticati come artrite giovanile), possono essere
segni di malattia metastatica
• Ecchimosi periorbitali ed altre manifestazioni
emorragiche
18
Sindrome paraneoplastica
• Opso mioclonie: sindrome degli occhi e
dei piedi danzanti, movimenti dei muscoli
degli arti, degli occhi e del tronco
• Diarrea intrattabile con marcata
ipopotassemia (secrezione di VIP
correlata a ganglioneuroma o
ganglioneuroblastoma
19
Sintomi da localizzazione intratoracica
• La diagnosi viene fatta per l’esecuzione di un Rx torace
per tosse persistente o insufficienza respiratoria.
• Nbl mediastinico: tosse, insufficienza respiratoria,
disfagia
• Nbl mediastinico paraspinale: penetra all’interno dello
speco vertebrale e comprime il midollo spinale
“neuroblastoma a clessidra” (Dumbell Syndrome). Causa
difetti neurologici:
Difficoltà alla deambulazione (ipotrofia muscolare o
ipotonia)
Areflessia
Iperreflessia o spasticità
Paresi arti inferiori (paraplegia progressiva)
Stipsi e disturbi vescicali nei bambini: Vescica irritabile,
Pseudo-occlusione intestinale
Nei lattanti infezioni ricorrenti e modifiche della frequenza20
delle evacuazioni
Metastasi nbl
Diffusione ematica e linfatica:
• Fegato
• Tessuto sottocutaneo (noduli)
• Ossa: predilezione per le ossa craniofacciali
• Midollo
• Tessuti periorbitali e retrobulbari
• Linfonodi
• Polmone
• Cervello
21
Diagnosi
1. Rx torace in due proiezioni
2. Eco: screening test per massa solida o
cistica; Pattern ecografico è una massa
eterogenea con aree di calcificazione e
necrosi (50% sono presenti calcificazioni
distrofiche rilevabili)
3. TAC/RM: valutazione accurata della
sede; rapporti con altri organi ed
invasione intraspinale
22
Diagnosi
4.
5.
Scintigrafia con MIBG (iodio 131 metaiodobenzilguanidina): elemento radioattivo catturato dalle cellule
catecolaminergiche utile sia per la diagnosi di tumore
primitivo che per le localizzazione metastatiche
5-10% dei neuroblastomi non capta il MIBG e richiede
quindi una valutazione dell’apparato scheletrico con
Tecnezio 99 (è la metodica più sensibile per segnalare
l’infiltrazione ossea)
In linea di massima andrebbero eseguiti entrambi
Rx delle lesioni ossee: documentare con MIBG o con
99 Tc
23
Esami di laboratorio
• Funzione renale (Na; K; Ca; creatininemia
plasmatica)
• Funzione epatica (bilirubina; transaminasi;
proteine totali)
• Markers sierici biochimici (LDH; ferritina;
NSE- enolasi neurone specifico)
24
Lattato deidrogenasi enzima
(LDH)
• E’ distribuito in vari tessuti come
miocardio, muscolo, fegato, cervello,
sangue (globuli rossi): aumenta in
infarto,epatopatie, linfomi, leucemie,
anemie, nefropatie, neoplasie diffuse
25
Ferritina sierica
• E’ una proteina presente nel fegato, midollo
osseo, milza
• Originano dal tessuto reticolo endoteliale
(midollo) e viene metabolizzato dal fegato
• Le cellule del neuroblastoma producono ferritina
• Aumenta in caso di epatopatie, siderocromatosi
primitive; anemie emolitiche, neoplasie come
linfomi, leucemie, nbl, k mammario, pancreatico,
colon, rene, lupus e. s. e artrite reumatoide
26
Enolasi neurone specifica sierica
(NSE)
• E’ un enzima glicolitico prodotto dal dqal
snc e periferico e dal tessuto
neuroendocrino
• Ha una alta sensibilità ( 90%) e specificità
(85%) per i neuroblastomi
• E’ molto utile nella diagnostica e nel
monitoraggio del neuroblastoma
• E’ molto utile nella diagnosi differenziale
tra neuroblastoma ( NSE) e Wilms
27
Catecolamine plasmatiche
• Adrenalina, noradrenalina e dopamina
• Aumentano nel feocromocitoma,
neuroblastoma, ganglioneurinoma,
paraganglioma
28
Esame urine
• Esame urine completo
• Catecolamine urinarie: Acido
vanilmandelico (AVM), Acido omovalinico
(AOV), Metanefrina, Normetanefrina
Aumentano nel feocromocitoma,
neuroblastoma, ganglioneuroma e
paraganglioma
29
Diagnosi di nbl
• “International Neuroblastoma Staging System.
Criteria for diagnosis”
• Istologia: un tessuto tumorale con microscopia
ottica con o senza immunoistochimica e/o
microscopia elettronica, con valori normali o
aumentati delle catecolamine sieriche o loro
metaboliti urinari.
Oppure
Su agoaspirato del midollo osseo contenente
infiltrato di cellule tumorali associato a
incremento patologico di catecolamine sieriche
e/o loro metaboliti nelle urine
30
Stadiazione
• “International Neuroblastoma Staging
System” (INSS)
• Stadio 1: tumore localizzato, asportato
radicalmente senza residui
macro/microscopici; linfonodi
“rappresentativi” negativi
31
Stadiazione
• Stadio 2:
2A. Tumore asportato in modo incompleto
linfonodi omolaterali negativi
2B. Tumore asportato in modo incompleto
con linfonodi positivi
• Stadio 1 + Stadio 2A + Stadio 2B = 25%
32
Stadiazione
• Stadio 3: tumore inoperabile infiltrante la
linea mediana con o senza
interessamento dei linfonodi regionali o
tumore della linea mediana con
estensione bilaterale per infiltrazione o
interessamento linfonodale
33
Stadiazione
• Stadio 4: qualunque tumore primitivo con
disseminazione ai linfonodi distanti, ossa
midollo osseo, fegato, cute
• Stadio 3 + Stadio 4 = 65%
34
Stadiazione
• Stadio 4S: (10%) tumore primitivo
localizzato (come per gli stadi 1,2A,2B)
con disseminazione limitata a cute, fegato,
midollo osseo, senza interessamento
osseo in bambini minori di 1 anno
Hanno condizioni surrenali buone e
prognosi più favorevole
35
Stadio 4S
• Tipico della primissima infanzia < 1 anno
• Si presenta abitualmente con tumore primario allo
stadio 1 o 2A o 2B o è sconosciuta la sede primitiva
• Ma contemporaneamente è caratterizzata da un
interessamento diffuso (fegato-cute, neoformazioni
nodulari) e/o midollo osseo mentre risulta assente
interessamento scheletrico
• Nonostante la disseminazione diffusa la prognosi è
buona con evoluzione benigna e risoluzione
spontanea delle lesioni multiple
• L’asportazione chirurgica del tumore primitivo sembra
non incidere nella prognosi; l’exeresi tumorale può
essere eseguita alla diagnosi quando le condizioni
generali del neonato lo permettono
36
• I neonati con epatopatia sono ad alto rischio
Anatomia Patologica
• Diversi stadi di differenzazione:
Istologia:
1. Neuroblastoma (Schwannian stroma
poor): istotipo più maligno con cellule
indifferenziate di piccole dimensioni,
rotondeggianti, con scarso citoplasma,
nuclei picnotici “tumore a piccole cellule”
spesso aggregate a formare
“pseudorosette di Homer-Wright” (nel 1537
50% dei casi)
Anatomia Patologica
2. Ganglioneuroblastoma (“Intermixed”,
Schwannian stroma rich): cellule
neuroblastiche associate a cellule
gangliari mature (capacità invasive e
metastatiche)
38
Anatomia Patologica
3. Ganglioneuroma (Schwannian stroma
dominant): cellule gangliari e fibre
nervose (sintomi complessivi ma in
assenza di capacita metastatiche,
rappresenta la forma benigna del
neuroblastoma)
39
Terapia: intervento chirurgico
• Scopo diagnostico: nei casi di inoperabilità
o operabilità dubbia con assenza di cellule
tumorali nei prelievi midollari o ossei.
L’istologia è utile per una diagnosi anche
in presenza di alti valori di AVM/AOV
• Scopo terapeutico: pazienti giudicati
operabili alla diagnosi “basso rischio
chirurgico”
40
Procedura chirurgica
• Asportazione completa (microscopica) del
tumore
• Asportazione con malattia residua minima (< 5%
del volume originale)
• Asportazione con residuo > 5%
• Asportazione linfonodi loco-regionali sia di quelli
di aspetto patologico che di quelli sani (biopsia)
Nbl cervicali: laterocervicali sovraclaveari
Nbl toracici: mediastinici
41
Complicanze chirurgiche
• Emorragia grave con perdita > 30% del
volume ematico
• Grave danno vascolare: necrosi tissutale
• Danno al midollo spinale
• Lesioni nervi periferici con perdita
funzionale
42
Nbl inoperabile alla diagnosi: “ad alto
rischio” localmente avanzato o metastatico
• Italia: protocollo europeo del
neuroblastoma ad alto rischio, si svolge in
5 fasi
43
1° fase: terapia di induzione
• Terapia di induzione: 8 cicli di
chemioterapia ( uno ogni 10 gg.) con 5
farmaci chemioterapici in combinazioni
differenti: vincrastina, etoposide,
carboplatino, cisplatino, ciclofosfamide
44
2° fase: valutazione chirurgica
• Valutazione chirurgica: “operabilità o
meno” del tumore primitivo
45
3° fase: megaterapia o terapia ad
alte dosi
•
•
a)
b)
c)
Dopo 3 mesi e mezzo dall’inizio della cura
Megaterapia o terapia ad alte dosi: chemioterapici a
dosi elevate, rischio di effetto tossico sulle normali
cellule emopoietiche del midollo osseo:
Leucoaferesi: si utilizza una macchina che filtra le
cellule staminali dal sangue, richiede 5 ore di tempo,
quelle raccolte vengono congelate, conservate e
restituite al bambino dopo la megaterapia attraverso il
catetere venoso centrale
Espianto di midollo osseo se non è possibile la
raccolta di cellule staminali dal midollo osseo
Autotrapianto: il bambino viene ricoverato per 10-15
gg. Fino a quando le cellule staminali emopoietiche
trapiantate cominceranno a produrre un numero
sufficiente di cellule circolanti. Il bambino in questa
46
fase può avere bisogno di trasfusioni e supporto
nutrizionale
4° fase: radioterapia
• Radioterapia: 2 mesi dopo la megaterapia
• Sulla sede del tumore primitivo allo scopo
di ridurre il rischio di recidiva locale o
eliminare la malattia minimo residua
47
5° fase: fase sperimentale
• Fase sperimentale:
a) Dopo 3 mesi dalla megaterapia e dopo la
radioterapia. Farmaco derivato dalla vitamina A
“acido13-cis-retinoico” capace di differenziare
le cellule residue di neuroblastoma in cellule
prive di malignità. Cicli per os per 14 gg. Ogni
4 settimane per 6 volte
b) Immunoterapia o terapia biologica: si utilizzano
anticorpi monoclonali contro il nbl
(antigangliosidi GD2) che attaccano
specificatamente le cellule tumorali che
residuano. 20mg/m²/d ev per 5 gg. Ogni 4
settimane per 5 cicli: provocano dolori diffusi
da richiedere l’utilizzo della morfina
48
Neuroblastoma e sopravvivenza a 3
anni
Brodeur et all: J. Ped. Onc. 1997
Età (anni)
95%
<1
25-50% <5%
1
1-5
Stadio
1-2-4S
MYC
normale normale normale
Delezione cromosoma 1p
90%
<5%
3-4
25-50%
3-4
8049
Grazie per l’attenzione
50