TERAPIA DEL CARCINOMA
DELLA PROSTATA
METASTATICO E
SESSUALITA’
Dr Vincenzo Ferrara
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Terapia
Radioterapia linfonodi - ossa
Fano 24 Maggio 2003
Terapia
•Castrazione medica
(analoghi LH-RH)
•Castrazione chirurgica
(orchiectomia)
•Blocco androgeno combinato
(castrazione + antiandrogeni)
Fano 24 Maggio 2003
EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia
•Castrazione medica
(analoghi LH - RH)
•Blocco androgeno
combinato (castrazione +
antiandrogeni)
•DES
Effetto
•Perdita libido
•Perdita potenza
sessuale
•Vampate di calore
(dietilstilbestrolo)
Fano 24 Maggio 2003
EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia
Effetto
Castrazione chirurgica
Fano 24 Maggio 2003
ATTUALMENTE SIAMO LONTANI
DALLA COMPRENSIONE COMPLETA
DEL MECCANISMO DI TUTTI GLI
EFFETTI COLLATERALI DEL
TRATTAMENTO ENDOCRINO
DEL CARCINOMA PROSTATICO
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MECCANISMO
FISIOPATOLOGICO
DEL DEFICIT ERETTILE
• Riduzione testosterone
• Riduzione gonadotropine
• Aumento estrogeni
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FUNZIONE ERETTILE
ED ORMONI
• Difficoltà a separare libido da deficit
erettile
• Erezioni possibili dopo castrazione
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RAPPORTO TRA
ANDROGENI ED EREZIONE
• Erezioni notturne sono androgenodipendenti
• Erezioni indotte sono androgenoindipendenti
(Aversa, 2001)
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FUNZIONE ERETTILE
ED ORMONI
CONCLUSIONE:
IL MAGGIORE EFFETTO DEGLI
ANDROGENI SULLA FUNZIONE
SESSUALE È AUMENTARE LA LIBIDO
E NON CONTROLLARE L’EREZIONE
Fano 24 Maggio 2003
TUTTAVIA LA CASTRAZIONE SI
ASSOCIA IN MANIERA VARIABILE
AD ALTERAZIONI DEL
COMPORTAMENTO SESSUALE
NELL’UOMO
Fano 24 Maggio 2003
DOMANDA CHIAVE (I)
• Is cure of prostate cancer possible in
those for whom it is necessary?
• Is cure necessary in those for whom
it is possible?
Whitemore’s aphorism 1986
Fano 24 Maggio 2003
DOMANDA CHIAVE (II)
È GIUSTIFICATO PRESERVARE LA
LIBIDO E LA POTENZA SESSUALE AL
PREZZO DI ACCETTARE LA
PROGRESSIONE DI MALATTIA NEL
FRATTEMPO?
Fano 24 Maggio 2003
CONSENSO INFORMATO
• Riduzione libido e deficit erettile per
ogni tipo di castrazione medica o
chirurgica
• Possibile mantenimento in trial
sperimentali (monoterapia con
antiandrogeni puri, terapia intermittente)
Fano 24 Maggio 2003
SOLUZIONI
• Osservazione
• Monoterapia con antiandrogeni non
steroidei
• Terapia intermittente
• Terapia intermittente con
antiandrogeni non steroidei!!!
Schroder, 1999
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TERAPIA ORMONALE TARDIVA
PRO:
• Minori effetti collaterali
• Minori costi
• Minor rischio ormonoresistenza?
CONTRO:
• Riduzione tempo di progressione e
sopravvivenza?
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TERAPIA INTERMITTENTE
PRO:
• Minor costo
• Migliore qualità di vita
• Ridotto sviluppo ormonoresistenza
CONTRO:
• Terapia sperimentale!
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TERAPIA INTERMITTENTE
• Sospensione della deprivazione
androgenica = miglioramento funzione
sessuale e qualità di vita (90% paz.),
Rambeaud, 1999
• Ripresa immediata funzione sessuale
dopo monoterapia con antiandrogeni
non steroidei
• Approccio sperimentale!!!!!
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Fano 24 Maggio 2003
MONOTERAPIA CON
ANTIANDROGENI PURI
UNO DEI PRINCIPALI VANTAGGI
CLINICI È IL MANTENIMENTO DELLA
POTENZA SESSUALE E DELLA LIBIDO
• 71% dei paz.,
• 77% dei paz.,
• 8% impotenza vs 5.3% placebo,
• 2.6% perdita libido vs 0.6% placebo,
Abrahamsson, 2001,
Iverson, 2000
Wirth, 2001
Wirth, 2001
Fano 24 Maggio 2003
EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia
Monoterapia con
androgeni non steroidei
Effetto
non influiscono
sulla potenza
sessuale
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
“ E’ difficile trovare
un uomo duro”
Mae West
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
Fano 24 Maggio 2003
REGOLAZIONE
ENDOCRINA DELLA PROSTATA
Disegno asse ipotalamo-ipofisi-prostata
Testosterone
circolante:
• cellule leydig 95%
• zona fascicolata e
reticolare 5%
Fano 24 Maggio 2003
STORIA DELLA TERAPIA
ORMONALE
• 1941 Huggins: risposta alla
castrazione ed alla terapia
estrogenica del ca prostatico
avanzato
• Apoptosi regolata dagli androgeni
Fano 24 Maggio 2003
POTENZIALE
APOPTOSICO DELLE CELLULE
PROSTATICHE
• Cellule androgeno-dipendenti
(la deprivazione androgenica causa poptosi)
• Cellule androgeno-sensitive (non
necessitano di androgeni ma sono
stimolate)
• Cellule androgeno-non sensitive
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• La risposta alla terapia
antiandrogena dipende dalla
popolazione cellulare predominante
• La resistenza compare per
adattamento o mutazione o entrambi
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METODI
DI DEPRIVAZIONE
ANDROGENICA
• Castrazione chirurgica
• Castrazione medica (estrogeni, LH-RH
analoghi)
• Blocco cellule bersaglio
(antiandrogeni puri e steroidei)
• Blocco androgenico massimale
• Inibizione 5-alfa-reduttasi
Fano 24 Maggio 2003
TERAPIE ORMONALI DEL
CARCINOMA PROSTATICO
• Estrogeni
• Antiandrogeni steroidei
• Antiandrogeni non steroidei
• Analoghi LH-RH
• Orchiectomia
• Ketoconazolo
• Estramustina fosfato
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ANTIANDROGENI
• Antiandrogeni steroidei: ciproterone
acetato, megestrolo,
medrossiprogesterone
• Antiandrogeni non steroidei:
flutamide, bicalutamide, nilutamide
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LH-RH ANALOGHI
• Goserelin
• Triptorelina
• Buserelin
• Leuprolide
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INDICAZIONI
ALLA TERAPIA ORMONALE
• Neoadiuvante pre RT o PR
• Adiuvante dopo RT o PR
• Carcinoma di stadio avanzato
• Ripresa di malattia dopo RT o PR
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SCHEMI DI TERAPIA
ORMONALE
• Neoadiuvante
• Adiuvante
• Precoce/tardiva
• Intermittente
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EFFETTI TERAPIA
ORMONALE SULLA LIBIDO
E EREZIONE
• Sorveglianza vs deprivazione
androgenica (significativa)
Lubeck, 2001
• Castrazione medica vs castrazione
chirurgica (p = 0.01)
Potosky, 2001
• Bicalutamide vs flutamide + goserelin
(p = 0.002)
Boccardo, 2000
Fano 24 Maggio 2003
EFFETTI TERAPIA
ORMONALE SULLA LIBIDO
E EREZIONE
• Antiandroni steroidei vs
antiandrogeni non steroidei
(significativa),
Migliari, 1999
• Bicalutamide (150 mg) vs
castrazione chirurgica (p = 0.029)
Iversen, 2000
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INCIDENZA IMPOTENZA
• La terapia con LH-RH e
antiandrogeni steroidei quasi
sempre causa impotenza e
riduzione della libido
• La monoterapia con antiandrogeni
non steroidei determina raramente
impotenza e riduzione della libido
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EFFETTI PREVEDIBILI
Riduzione libido e deficit erettile per
ogni tipo di castrazione medica o
chirurgica
Fano 24 Maggio 2003
EFFETTI PREVEDIBILI MAB
• La perdita della libido e della potenza
è inevitabile
• Il 20% rimane potente per periodi di
tempo variabili
• Tempo medio dall’inizio del
trattamento di circa un anno
• Conseguente utilità di una terapia
intermittente
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STEP-UP ENDOCRINE
THERAPY
Forme minimamente invasive di terapia
endocrina usate inizialmente e
aumentate progressivamente quando
si verifica la progressione:
Inibitori 5-alfa reduttasi
monoterapia
castrazione
di seconda linea
antiandrogeni in
terapia ormonale
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TRATTAMENTO DEL
CARCINOMA PROSTATICO
E FUNZIONE SESSUALE
La funzione sessuale è uno dei
maggiori problemi dopo il
trattamento nel:
•
•
•
•
•
58% prostatectomia radicale
48% radioterapia
64% terapia ormonale
45% crioterapia
30% osservazione !!!
Catalona, 2000
Fano 24 Maggio 2003