SALUTE GLOBALE ED
EQUITÁ IN SALUTE
I SISTEMI SANITARI
G. Tarsitani
Sapienza Università di Roma
Sistema sanitario
(OMS, 2000)
L’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni,
delle risorse
che sono dedicate alla produzione di
azioni sanitarie
Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone,
sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,
il cui scopo primario è quello di migliorare la salute
La missione
(OMS, 2000)
Il miglioramento dello stato di salute
della popolazione (Better health).
La capacità - e la sensibilità - di rispondere
alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).
L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).
J.J. Rousseau
(1712-1778)
“Discorso sull’origine
e sui fondamenti
delle diseguaglianze
tra gli uomini”
(1755)
Adam Smith (1723-1790)
La divisione del lavoro
La mano invisibile
Constitution for the
United States of America (1787)
Rivoluzione Francese
I lumi della ragione e i fuochi
della rivoluzione – scrive Giorgio
Cosmacini – hanno acceso la
consapevolezza che la salute è
un bene non solo del singolo, ma
dell’intera società.
Il legislatore francese dell’anno
III (1794) afferma che la salute è
un problema più vasto di quello
clinico individuale, da affrontare
non solo come risposta al
bisogno dell’individuo biologico,
ma anche come soddisfazione
delle esigenze di uomini
costitutivi di un tessuto sociale.
CODICE NAPOLEONICO
1804
Codifica il trionfo della
ragione di stampo
illuministico
La rivoluzione industriale.
Gran Bretagna
1848 – Public Health Act
EDWIN CHADWICK
Nel 1848 viene approvata la legge
che darà vita a un servizio
nazionale di sanità pubblica –
Public Health Act –, che
consentirà la costituzione di
Comitati locali di Sanità
con il compito, tra l’altro, di
nominare medici esclusivamente
dedicati alla sanità pubblica,
Medical Officer of Health (MOH).
Florence Nightingale
1848
Germania
Otto von
Bismark
(1815-1898)
Per contrastare le lotte del
movimento operaio promosse una
politica fortemente repressiva nei
confronti delle organizzazioni
operaie ma puntò ad integrare la
classe operaia con l’introduzione di
una legislazione sociale molto
avanzata
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
La medicina è
una scienza
sociale e
la politica è una
medicina su larga
scala
In Italia
Legge Crispi
Pagliani
1888
Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino,
inaugurando l’anno accademico 1883-84
afferma:
“Voi udite, e udrete sempre più parlare di
questioni sociali. Ma quando si tratta di
bonificare terreni malarici, di costruire
spedali, di migliorare le condizioni igieniche
dei quartieri operai, allora l’erario è
esausto, allora si grida ai quattro venti la
necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma
al tempo stesso si trovano e si profondono
milioni per rendere più teatralmente
pomposa un’incoronazione – come quella,
cinque anni prima, del nuovo re Umberto I –
o per ricostruire più splendidi i palazzi dei
parlamenti – come quelli romani
recentemente restaurati – o per imporre a
colpi di cannone il proprio protettorato a
popoli – come quello eritreo – che si
vogliono sfruttare a beneficio di pochi
affaristi”
The 1930s: The Great Depression
New Deal
Franklin D. Roosevelt (1882-1945)
Social Security Act -1935
John M. Keynes (1884-1946)
.
The Beveridge Report (1942)
Health Care
Education
Social Security
Wiston Churchill
Costituzione Italiana
(22.XII.1947)
• La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana.
Art. 32
10 dicembre 1948
Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che
assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,
inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza
medica e i servizi sociali necessari, e il diritto
alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
disabilità, vedovanza e vecchiaia.
Bismark Model
USA
Model
Beveridge
Model
ALMA
- ATA
1978
PER TUTTI PER POCHI
World Bank
1948
1978
2008
A Friedman
Da Keynes
MILTON FRIEDMAN
E I CHICAGO BOYS
Comprehensive
Primary Health Care
Alma-Ata
Selective
Primary Health Care
World Bank
Rockefeller Found.
UNICEF
Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
Tassazione
generale
Assicurazioni
sociali
Assicurazioni
private
Out-of-pocket
J. D. Sachs, La fine della povertà,
Mondadori, 2005
“TRAPPOLE DELLA POVERTÀ”
la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di
accumulare capitale per costruire strade o
acquistare medicine e zanzariere per contrastare
la malaria, mentre i governi locali sono latitanti.
Così non c’è margine da investire per il futuro e
la povertà, letteralmente, intrappolata. Secondo
Sachs l ’ aiuto internazionale deve, quindi,
concentrarsi prioritariamente contro queste
trappole
Il caso Italia
LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO
1888  legge Pagliani Crispi sulla “Tutela dell’Igiene e della
Sanità Pubblica” (Legge n° 5849/1888)
1907  “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n°
636/1907)
1934  “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n°
1265/1934)
Lo Stato quale garante della Sanità Pubblica
LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO
1945  Direzione Generale della Sanità Pubblica sostituita
da Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità
Pubblica, alle dirette dipendenze della Presidenza del
Consiglio dei Ministri (D. Lvi 417 e 446)
1958  istituzione Ministero della Sanità (legge 296)
1959  Istituto di Sanità Pubblica sostituito da Istituto
Superiore di Sanità (legge 750)
1961  Consiglio Superiore di Sanità Pubblica sostituito da
Consiglio Superiore di Sanità (legge 257)
LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO
Gli Enti Mutualistici
Monopolio dell’assistenza sanitaria negli anni ’50-’60
Convenzionati con medici di base, specialisti, farmacie, ospedali
pubblici e privati
L’assistenza mutualistica, di tipo assicurativo, non garantiva ogni
tipo di prestazione sanitaria né a tutti i cittadini né per periodi
indeterminati
• Grandi Mutue (INAM, ENPAS, INADEL)
• Mutue Aziendali
• Mutue per la tutela di specifiche categorie professionali
LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO
Riforma ospedaliera
Legge 132/68  Legge Mariotti
DPR 128/69  Ordinamento interno dei servizi
ospedalieri
 Ordinamento interno dei servizi di
assistenza delle cliniche e degli istituti
universitari di ricovero e cura
 Stato giuridico dei dipendenti degli
enti ospedalieri
IL PASSATO: COSA NON FUNZIONAVA?
• Separazione netta tra prevenzione e terapia
• Pluralità di enti mutualistici e previdenziali
erogatori di servizi sanitari, con troppe
differenze nell’ordinamento e nelle prestazioni
• Mancanza di una programmazione sanitaria
nazionale con conseguenti ed inevitabili
squilibri territoriali
LE TAPPE DEL SSN
1978  Legge 833 - Istituzione del SSN
1992  D. Lgs 502 - Riforma del SSN
1993  D. Lgs 517 - Modifiche al D.Lgs. 502
1999  D. Lgs. 229 - Riforma ter (Decreto Bindi)
L’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78
L’art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definisce il SSN
nel seguente modo: il complesso delle funzioni, delle
strutture, dei servizi e delle attività destinati alla
PROMOZIONE, al MANTENIMENTO ed al RECUPERO
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione,
senza distinzione di condizioni individuali o sociali e
secondo modalità che assicurino l ’ eguaglianza dei
cittadini nei confronti del servizio
OBIETTIVO PRINCIPALE DEL SSN
PREVENZIONE
MANTENIMENTO
RECUPERO
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione
L. 833/78
USL
Art. 10: “l’unità sanitaria locale è il complesso dei
presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o
associati, e delle comunità montane i quali in un ambito
territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio
sanitario nazionale…”
Art. 14: “l’ambito territoriale di attività di ciascuna
attività sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di
popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000
abitanti, tenuto conto delle caratteristiche
geomorfologiche e socio-economiche della zona”
LO STARTER DELLA RIFORMA DEL SSN
Con la promulgazione della L. n° 421 del 23/10/1992 il
Parlamento
delegava
il
Governo,
attraverso
l’emanazione di uno o più D.Lgs, a:
•
•
•
•
provvedere ad un ottimale e razionale utilizzo delle
risorse destinate al SSN,
perseguire la migliore efficienza del medesimo a garanzia
del cittadino,
perseguire equità distributiva e contenimento della spesa
sanitaria
assicurando a tutti i cittadini il libero accesso alle cure e la
gratuità del servizio nei limiti ed in base ai criteri previsti
dalla normativa vigente in materia.
LA SECONDA RIFORMA SANITARIA
• D.Lgs 30/12/1992 n° 502  “Riordino della
disciplina in materia sanitaria”
• D.Lgs 7/12/1993 n° 517  “Modificazioni al
D.Lgs 502/92”
AZIENDALIZZAZIONE USL
D.Lgs 517/93  nuovo stato giuridico dell ’ Unità
Sanitaria Locale  Azienda USL
PERSONALITÀ GIURIDICA PUBBLICA
Essa è AZIENDA dotata di
TOTALE AUTONOMIA:
• organizzativa
• amministrativa
• patrimoniale
• contabile
• gestionale
• tecnica
Compito principale della AUSL  garantire i livelli uniformi
di Assistenza Sanitaria nel proprio ambito territoriale
AUSL
Consiglio dei
Sanitari
Direttore
Generale
 Direttore
Sanitario
 Direttore
Amministrativo
Azienda Sanitaria
Locale
Distretti
Sanitari
Dipartimenti
(Dip. di
Prevenzione)
Presidi
Ospedalieri
Direttore di Dipartimento
Dipartimento di
Prevenzione
AREE DIPARTIMENTALI
Sanità
Pubblica
Tutela della Salute
negli Ambienti di
Lavoro
Igiene e Sanità Pubblica
Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione
Sanità Pubblica
Veterinaria
Sanità animale
Prevenzione e Sicurezza
negli Ambienti di Lavoro
Igiene della produzione,
trasformazione...degli
alimenti di origine animale
Igiene degli allevamenti e
delle produzioni
zootecniche
DISTRETTO SANITARIO
Direttore di
Distretto
Sociale?
Ufficio di
Coordinamento
Distretto
Assistenza
di Base
Consultori
Familiari
Presidi Ambulatoriali
Specialistici
Assistenza
Domiciliare
Residenze Sanitarie
Assistenziali
Hospice
Centri di
Riabilitazione
Servizi per la Prevenzione e
Cura delle Tossicodipendenze
Centri di Salute
Mentale
Medicina Preventiva
dell’Età Evolutiva
AZIENDALIZZAZIONE OSPEDALI
Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per:
•
rilevanza nazionale
•
alta specializzazione
•
possedere almeno tre delle strutture di alta specialità
indicate dal DM del Ministero della Sanità 29/1/1992 (G.
U. n° 26 del 1/2/1992)
•
essere caratterizzati da una organizzazione funzionale di
tipo Dipartimentale
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419
principio della delega:
perseguire la piena realizzazione del diritto
alla salute, dei principi e degli obiettivi già
previsti dalla I Riforma Sanitaria
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419
4 aspetti:
•
•
•
•
Riordino SSN  attuato con D. Lgs . 229 nel
giugno 1999 ed in vigore dal 31 luglio 1999
Riordino Medicina Penitenziaria
Ridefinizione rapporti tra SSN ed Università
Testo unico delle leggi e degli atti aventi forza
di legge relativi all’organizzazione ed al
funzionamento del SSN
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA
•
•
•
•
•
Piano Sanitario Nazionale (PSN)
Garantire livelli essenziali ed uniformi di
assistenza (evidence based medicine)
Regionalizzazione SSN  Federalismo
Più poteri ai comuni in materia sanitaria
Aziendalizzazione delle strutture sanitarie
(USL ed Ospedali)
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA
•
•
•
•
•
•
Accreditamento (L. 724 del 23/12/1994)
Organizzazione di tipo dipartimentale
Dipartimento di prevenzione
Distretto Sanitario di base
Ridefinizione requisiti DirettoriGenerali
Razionalità ed economicità degli interventi in materia di
formazione ed aggiornamento del personale sanitario
(ECM)
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA
• Ruolo unico della Dirigenza medica  Organizzazione
per Strutture Complesse
• Esclusività del rapporto di lavoro
• Abbassamento dell’età pensionabile per i medici del
SSN (65 aa, elevabile a 67 aa)
• Cessazione anticipata delle mansioni assistenziali del
personale medico universitario, che può proseguire
l’attività didattica
• Riconduzione della Ricerca scientifica agli obiettivi del
PSN
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
 Istituti di ricovero e cura
a carattere scientifico
(IRCCS)
 Consiglio superiore
di sanità (CSS)
Ministero
della Salute
 Conferenza StatoRegioni
 Istituti zooprofilattici
sperimentali (II.ZZ.SS.)
 Istituto superiore di
sanità (ISS)
Servizio Sanitario
Nazionale
 Istituto superiore
per la prevenzione e
la sicurezza del
lavoro (ISPESL)
 Agenzia per i
servizi sanitari
regionali (ASSR)
Servizio
sanitario
regionale
Servizio
sanitario
regionale
Servizio
sanitario
regionale
Servizio
sanitario
regionale
LA TERZA RIFORMA SANITARIA
Assessorato
alla sanità
Ambiente ?
 (Agenzia sanitaria regionale)
 (Osservatorio
epidemiologico regionale)
Servizio Sanitario
Regionale
Aziende
sanitarie locali
Strutture sanitarie
private accreditate
Aziende
ospedaliere
Policlinici
universitari
Istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico
PIANO SANITARIO NAZIONALE
STABILISCE
OBIETTIVI
• prevenzione
• cura
• riabilitazione
LINEE GENERALI
DI INDIRIZZO
DEL SSN
LIVELLI DI
ASSISTENZA
INDICA
1. i livelli uniformi di assistenza
2. i progetti-obiettivo
3. le aree prioritarie di intervento
4. le esigenze prioritarie in materia di ricerca sanitaria applicata
5. gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale
6. le misure e gli indicatori per la verifica degli interventi di assistenza
7. i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano
Piano sanitario regionale
Con riferimento agli obiettivi del PSN, individua per il
livello regionale:

le politiche per la salute

le strategie sanitarie

le strategie organizzative

la allocazione delle risorse
È adottato o adeguato entro 150 giorni dalla data
di entrata in vigore del PSN
Livelli essenziali di
assistenza
Assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro
Assistenza distrettuale
Assistenza ospedaliera
Aziende ospedaliere
Presidi ospedalieri di Asl
Dipartimento di prevenzione
Policlinici universitari
IRCCS
Distretti
Altre strutture pubbliche
Strutture private accreditate
I servizi sanitari regionali sono in
grado di garantire equita’ in salute?