CASO DI DIARREA CRONICA
REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN
DIABETICO
DIARREA DA CHEMIOTERAPIA
(5-FU ed altri)
Effetto citotossico sulle enterociti normali
ad alto turnover dell’intestino tenue.
Invasione della mucosa da parte di
patogeni intestinali.
In generale risponde alla loperamide ed
ancor più agli analoghi della
somatostatina.
DIARREA DIABETICA
(notturna, non associata a dolore, acquosa, con
molte scariche, spesso con incontinenza fecale)
Alterata motilità gastrointestinale per neuropatia
autonomica (contaminazione batterica che risponde
agli antibiotici).
Denervazione simpatica dell’intestino con prevalenza
colinergica (ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti,
aumentata secrezione intestinale). Si associa ad
incontinenza dello sfintere anale. Terapia con un alfa-2adrenergico (clonidina).
Malassorbimento ileale di sali biliari (risposta alla
colestiramina).
Frequente risposta agli analoghi della somatostatina.
Associazione di malattia celiaca nel diabete di tipo 1 (dieta
aglutinata).
NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETE
MELLITO (sistemi colinergico, adrenergico e
peptidergico)
Tachicardia a riposo ed ipotensione ortostatica
Gastroparesi
Diarrea e/o stipsi
Disfunzione vescicale (svuotamento incompleto,
ridotta frequenza delle minzioni, incontinenza)
Disfunzione erettile
Eiaculazione retrograda
Iperidrosi arti superiori e anidrosi arti inferiori
Ridotta secrezione degli ormoni controregolatori
SISTEMA DI CONTROREGOLAZIONE
AUTONOMICA IN RISPOSTA ALL’IPOGLICEMIA
(glucosio < 60 mg/dl)
Liberazione di ormoni:
glucagone
epinefrina
GH
ACTH e cortisolo (con valori glicemici più bassi)
Inibizione di secrezioni ormonali:
insulina
Liberazione di neurotrasmettitori:
norepinefrina (tremore, ansia, cardiopalmo)
acetilcolina (languore, sudorazione)
CASO DI ANEMIA SIDEROPENICA,
ALTERAZIONI MESTRUALI,
OSTEOPOROSI E DISPEPSIA IN
RAPPORTO CON MALATTIA
CELIACA
CASO DI IPERPARATIROIDISMO CON
MANIFESTAZIONI CLINICHE
PREVALENTEMENTE
GASTROENTEROLOGICHE
MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA
CON MEDIAZIONE ORMONALE
gastrinoma
iperparatiroidismo primario
insufficienza renale cronica
mastocitosi sistemica
stenosi pilorica
sindrome dell’intestino corto
sindrome di Cushing
SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE
broncopneumopatie croniche
cirrosi epatica
pancreatite cronica
difetto di alfa-1-antitripsina
policitemia vera
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
(Consensus conference NIH)
Calcemia > 12 mg/dl
Precedente episodio di ipercalcemia acuta, grave
Riduzione della clearance creatinina > 30%
Nefrolitiasi
Calciuria > 400 mg/24 ore
Riduzione densità ossea > 2 DS rispetto alla
media dei soggetti di uguali età, sesso e razza
Età < 50 anni
MANIFESTAZIONI
GASTROENTEROLOGICHE
NELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Nel 35% dei pazienti
Iperparatiroidismo acuto: grave dolore
addominale, nausea, vomito, disidratazione.
Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore
addominale.
Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della
muscolatura liscia, influenza sul sistema
nervoso enterico, disidratazione per poliuria)
Ulcera peptica.
Pancreatite cronica ed acuta.
CASO DI IPOPARATIROIDISMO
POSTOPERATORIO E SINDROME
DI ZOLLINGER-ELLISON IN
PORTATRICE DI MEN 1
ESORDITA CON DIARREA
CRONICA
DIARREE ENDOCRINE
Diarree croniche determinate da un’alterata
secrezione di ormoni in
- malattie non neoplastiche delle ghiandole
endocrine
- tumori endocrini
MALATTIE ENDOCRINE NON NEOPLASTICHE NELLE QUALI SI
PUO’ MANIFESTARE UNA DIARREA CRONICA
incidenza
frequenza
diarrea
%
malattia
(casi/100.000/anno)
Tireotossicosi
donna
uomo
30-130
10-20
12-33
12-33
Ipotiroidismo manifesto
donna
uomo
Insufficienza surrenalica
cronica
Ipoparatiroidismo
100-400
60-100
rara
rara
60
20
?
rara
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI
accelerato transito intestinale
aumentata secrezione intestinale
malassorbimento di acidi biliari
accelerato svuotamento gastrico?
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI
accelerato transito intestinale
aumentata secrezione intestinale
malassorbimento di acidi biliari
accelerato svuotamento gastrico?
TIREOTOSSICOSI “APATICA”
feci più molli o franca diarrea
dolori addominali intermittenti
calo ponderale
depressione psichica
DIARREA CRONICA NELL’IPOTIROIDISMO
ridotta motilità gastroenterica
contaminazione batterica dell’intestino tenue
diarrea con steatorrea
DIARREA NELL’INSUFFICIENZA
SURRENALICA CRONICA
- difetto funzionale degli enterociti
- associazione di diabete di tipo 1, ipotiroidismo,
malattia celiaca, gastrite cronica atrofica di tipo
A
DIARREA CRONICA NELLA MASTOCITOSI
SISTEMICA
- aumentata secrezione gastrica
- aumentata motilità intestinale
TUMORI ENDOCRINI CHE SI ASSOCIANO A
DIARREA CRONICA
PREVALENZA DELLA DIARREA
(Jensen,1999)
VIPoma
Sindrome da carcinoide
Somatostatinoma pancreatico
Gastrinoma
Calcitoninoma pancreatico
Carcinoma midollare della tiroide
Glucagonoma
%
100
32-84
30-97
30-75
50-61
28-42
14-25
INCIDENZA DEI TUMORI ENDOCRINI
casi/100.000/anno
Tumori endocrini gastrointestinali
1-8
Tumori endocrini pancreatici
0,1-0,4
Carcinoma midollare della tiroide
0,1-0,6
GLI ORMONI
GASTROENTEROPANCREATICI
REGOLANO NEL TUBO DIGERENTE:
secrezioni esocrine
secrezioni endocrine
motilità
digestione
assorbimento
crescita cellulare
DIARREA CRONICA NEL VIPOMA
- aumento della secrezione intestinale
DIARREA CRONICA NELLA
SINDROME DA CARCINOIDE
- aumentata motilità intestinale
- aumentata secrezione enterica
- fattori meccanici intestinali
DIARREA CRONICA NEL GASTRINOMA
- aumentata secrezione esocrina gastrica,
pancreatica, biliare ed enterica
- inattivazione degli enzimi pancreatici
precipitazione degli acidi biliari
- lesione della mucosa del tenue prossimale
QUANDO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
UNA DIAGNOSI DI GASTRINOMA?
-
ulcera peptica + diarrea cronica
diarrea cronica di eziologia non identificata
ulcera peptica + ipercalcemia o calcoli renali
ulcera recidivante dopo terapia chirurgica
ulcera duodenale resistente alla terapia medica
ulcere peptiche multiple
ulcera del duodeno distale
ulcera peptica non trattata + ipergastrinemia
esofagite grave
anamnesi familiare di MEN 1
ulcera duodenale ordinaria di nuova diagnosi
DIARREA CRONICA NEL
SOMATOSTATINOMA
- ridotta secrezione pancreatica e gastrica
- ridotta motilità intestinale e colecistica
- ridotto assorbimento intestinale di lipidi
DIARREA CRONICA NEI TUMORI
A SECREZIONE DI CALCITONINA
- aumentata motilità intestinale
- aumentata secrezione intestinale
- coproduzione di somatostatina, VIP o
prostaglandine
RITARDO NELLA DIAGNOSI
DI ALCUNI TUMORI ENDOCRINI
anno di pubblicazione
Gastrinoma
1978
1979
1991
1994
1994
anni
6,5
6,1
6,4
6,0
6,3
VIPoma
1995
2,7
Glucagonoma
1995
1995
6,0
8,0
Somatostatinoma
?
193 PAZIENTI CON DIARREA CRONICA
(Schiller el al, 1994)
Dosaggio di 8 marcatori dei tumori endocrini che
possono associarsi ad una diarrea cronica:
-
VIP
Calcitonina
Somatostatina
Sostanza P
Polipeptide pancreatico
Peptide di rilascio della gastrina (GRP)
Motilina
Neurotensina
Valore elevato di uno o più marcatori
Presenza di tumore endocrino
45%
0%
ALTERAZIONI DEI COMUNI ESAMI DI LABORATORIO
ASSOCIATE A DIARREA CRONICA CHE DEVONO FAR
CONSIDERARE ANCHE UNA CAUSA ENDOCRINA
1)
IPOPOTASSIEMIA GRAVE
VIPoma
2)
IPERCALCEMIA
MEN I
VIPoma
3)
IPONATREMIA-IPERPOTASSIEMIA
insufficienza surrenalica cronica
4)
IPOCOLESTEROLEMIA
ipertiroidismo
5)
IPERGLICEMIA LIEVE
(in pazienti senza familiarità di diabete o altri fattori di rischio per il diabete)
glucagonoma
somatostatinoma
VIPoma
MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA DIARREA CRONICA
CHE NE SUGGERISCONO UNA CAUSA ENDOCRINA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
CRISI DI ARROSSAMENTO CUTANEO
sindrome da carcinoide
mastocitosi sistemica
VIPoma
carcinoma midollare della tiroide
ULCERA PEPTICA
gastrinoma
mastocitosi sistemica
ERITEMA CUTANEO
glucagonoma
mastocitosi sistemica
TUMEFAZIONE TIROIDEA
carcinoma midollare della tiroide
tireotossicosi
IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA
insufficienza surrenalica cronica
mastocitosi sistemica
FEBBRE
tireotossicosi
DIMAGRIMENTO RILEVANTE
ipertiroidismo
glucagonoma
somatostatinoma
TUMORI ENDOCRINI CHE POSSONO
CAUSARE DIARREA CRONICA
MARCATORI UTILIZZABILI IN CLINICA
- Cromogranina A
-
Acido 5-OH-indolacetico urinario
Gastrina
Calcitonina
VIP
Somatostatina
Glucagone
CASO DI METASTASI LATEROCERVICALI
DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA NON
IDENTIFICATA
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI
LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
Infezioni virali: virus di Epstein-Barr,
cytomegalovirus, HIV, epatite virale, infezioni
erpetiche, ecc.
Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi, malattia
da graffio di gatto, brucellosi, ecc.
Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc.
Malattie immunologiche: LES, artrite
reumatoide, ecc.
Neoplasie maligne ematologiche.
Neoplasie maligne metastatiche.
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
SCONOSCIUTA
Natura maligna all’esame istologico della biopsia
Esame istologico della biopsia non compatibile con tumore
primitivo
Non orientano verso la presenza di una neoplasia:
anamnesi
esame obiettivo
esami di routine
marcatori tumorali
TC torace, addome e pelvi
mammografia
Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche mirate in
base a dati di laboratorio ed anatomo-patologici
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
EPIDEMIOLOGIA
2% di tutte le diagnosi di cancro
24400 casi negli USA nell’anno 2000
età > 60 anni in gran parte dei casi
Sopravvivenza mediana: 4-11 mesi
Sede primitiva scoperta durante la malattia 25%
diagnosticata all’autopsia 57%
non scoperta all’autopsia 20%
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI
Fumo
Tosse di recente insorgenza
Emoftoe
Dolore addominale
Modificazione dell’evauazione di feci
Precedente polipectomia endoscopica
Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale
Precedente revisione di cavità uterina
Precedente biopsia prostatica
Precedente trattamento di lesioni cutanee
Secrezione dal capezzolo
Esposizione lavorativa all’asbesto
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI
Ricerca di linfonodi nelle sedi superficiali
Esame sistematico della cute all’ispezione, con
ricerca anche di noduli sottocutanei alla
palpazione
Palpazione di tiroide, mammelle e testicoli
Esame fisico completo del torace e dell’addome
Esplorazione rettale, prostatica e vaginale
PRINCIPALI ELEMENTI DA
CONSIDERARE NELLA RICERCA
DELLA SEDE PRIMITIVA DEL
TUMORE
Sede della lesione metastatica
Peculiari aspetti istologici
Positività di marcatori tumorali
Età, sesso e altri dati epidemiologici
Anamnesi personale e familiare
RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA
DEL MATERIALE BIOPTICO,
SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO
Istologia routinaria
Immunocitochimica
Citogenetica
Biologia molecolare
Analisi dei recettori
Ultrastruttura
Flussocitometria
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
Regressione spontanea del tumore primitivo in
seguito alla risposta immunologica.
Necrosi spontanea del tumore primitivo.
Asportazione della lesione primaria anche molti
anni prima della comparsa delle metastasi.
Provenienza delle metastasi da tumori
microscopici e/o con diffusione metastatica
inusuale, per lesioni genetiche particolari.
CASO DI MICROCITOMA
Uomo di 69 anni
Riscontro diagnostico autoptico
Microcitoma polmonare con metastasi massive a
livello linfonodale, epatico, splenico ed osseo.
Carcinoma papillifero, variante follicolare, di cm
1,3 al lobo sinistro della tiroide in gozzo
colloido-cistico.
Adenoma paratiroideo destro.
Pancreatite cronica con aree necroticoemorragiche e pseudocisti.
VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE
MALIGNE
_______________________________________________________
PTH elevato
iperparatiroidismo primario
associato alla neoplasia maligna
_____________________________________________________
IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE
aumento vitamina D3
linfoma
aumento PTH-RP
PTH basso
tumori
polmonari,
renali, ecc.
IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALE
citochine locali
metastasi
(TGF alfa e beta,
ossee, mieloma
IL-1, IL-6, TNF, PGE2)
multiplo, linfoma)
_________________________________________________________
TUMORI MALIGNI ASSOCIATI AD
IPERCALCEMIA
Sede
%
Polmone
Mammella
Mieloma e linfoma
Testa e collo
Rene
Prostata
Sede primitiva sconosciuta
Altri
35
25
14
6
3
3
7
8
METASTASI OSSEE
(più frequenti dei tumori primitivi)
Prostata + mammella + polmone
80%
Rene + vescica + tiroide + linfomi
+ sarcomi + altri
20%
METASTASI OSSEE
+++++++
++++++
+++++
++++
+++
++
+
vertebre
femore prossimale
bacino
coste
sterno
omero prossimale
cranio
METASTASI OSSEE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatiche
Dolore
Tumefazione locale
Frattura patologica
Irritazione o lesione di radice nervosa
Ipercalcemia
Mieloftisi
PTH-RP
Prostaglandine
Vitamina D
Citochine attivanti
gli osteoclasti
(IL-1, TNF)
|
LESIONI
OSTEOLITICHE
(più frequenti,
valutabili con RX,
spesso con aumento
calcemia e idrossiprolinuria)
Citochine che
attivano gli
osteoblasti
|
LESIONI OSTEOBLASTICHE
(valutabili con
scintigrafia,
aumento della
fosfatasi alcalina,
frequenti nel Ca
prostatico)
CASO DI SCLEROSI SISTEMICA CON
SINDROME DI RAYNAUD, DISFAGIA,
ANEMIA NORMOCROMICA
NORMOCITICA, GASTRITE CRONICA
ATROFICA AUTOIMMUNE,TIROIDITE
CRONICA AUTOIMMUNE, SINDROME
DI SJOGREN
PRINCIPALI CAUSE DELLA SINDROME DI
RAYNAUD
Vasospastiche: malattia di Raynaud isolata (70%)
feocromocitoma
sindrome da carcinoide
Strutturali: compressione di arterie
sclerosi sistemica
arteriosclerosi dei tronchi brachiocefalici
danno da freddo
Emoreologiche: crioglobulinemia
crioagglutininemia
mieloma multiplo
policitemia
trombocitemia
Criteri per la diagnosi di sindrome di Sjogren
1) Biopsia di ghiandole salivari minori
suggestiva
2) Positività autoanticorpi anti SS-A e/o anti SSB (piccoli complessi RNA-proteine)
3) Sintomi da secchezza oculare
4) Segni di secchezza oculare (test di Shirmer o
al rosa bengala)
5) Sintomi da bocca secca
6) Alterata scialografia o scintigrafia
quantitativa con 99mTc pertecnetato
CASO DI SINDROME DA
IPERTENSIONE ENDOCRANICA E
MONOPARESI TRANSITORIA IN
PORTATRICE DI METASTASI
CEREBRALI
METASTASI CEREBRALI
Singole nel 40%, multiple nel 60% dei casi.
In studi autoptici pazienti neoplastici in età
adulta presentano metastasi cerebrali nel 2540% dei casi (fino al 54% nel nonSCLC ed al
68% nel melanoma).
Oltre il 50% dei pazienti decede per problemi
clinici legati alla malattia neoplastica diversi
dalle metastasi cerebrali.
Decessi per metastasi cerebrali sintomatiche negli
USA: 66000/anno (13000 tumori cerebrali
primitivi).
Sede del tumore primitivo
Polmone
Mammella
Cute (melanoma)
Apparato gastroenterico
Apparato genito-urinario
Altre sedi (tiroide, ecc.)
Metastasi cerebrali
40%
19%
10%
7%
7%
17%
In 1/3 dei pazienti, al momento della diagnosi di
metastasi cerebrali non è nota la presenza di
una neoplasia primitiva. Nel 30% di questi casi
non si riesce ad identificare il tumore primitivo
(prognosi migliore).
Metastasi cerebrali da tumore primitivo a sede
sconosciuta: iter diagnostico
Anamnesi orientata al problema clinico
Esame obiettivo con particolare riguardo alla cute, alle
stazioni linfoghiandolari superficiali, alla mammella ed
alla tiroide
Esami di routine
Marcatori tumorali
TC torace, addome e pelvi
Ecografia tiroidea
(broncoscopia, valutazione endoscopica del tubo
digerente, scintigrafia scheletrica, PET, mammografia)
Resezione della metastasi cerebrale, se unica ed in sede
facilmente accessibile.
DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI
CEREBRALI
80% negli emisferi cerebrali
15% nel cervelletto
3% nei gangli della base
Sono preferite:
sostanza grigia alla congiunzione con la sostanza
bianca;
zone di confine tra i territori di distribuzione
dell’arteria cerebrale media e posteriore e, nel
cervelletto, tra l’arteria cerebellare superiore
ed inferiore.
ESORDIO CLINICO DELLE METASTASI CEREBRALI
Cefalea
Deficit stenici
Disturbi cognitivo-comportamentali
Crisi epilettica
Disturbo della marcia
Disurbi del linguaggio
Deficit del campo visivo
26-53%
18-40%
22-34%
6-21%
20%
1-10%
1-13%
Progressione subacuta di un deficit neurologico focale (più frequente)
Esordio ictale di un deficit neurologico focale o crisi comiziale nel 2040% dei casi (spesso in rapporto con un’emorragia intralesionale)
Disturbo neurologico non focale (cefalea, disturbo cognitivo,
cambiamento di personalità, disturbo della marcia, ecc.)
SINDROME DA IPERTENSIONE
ENDOCRANICA
Cefalea (dolore non intenso, profondo, sordo,
dapprima episodico poi continuo, non pulsante,
diffuso ma con prevalenza in sede frontale ed
occipitale), che peggiora con la posizione
supina, può risvegliare il paziente e può essere
indotto da colpi di tosse, starnuti e stiramento.
Vomito (con o senza nausea, senza rapporto con
l’ingestione del cibo, talvolta improvviso e “a
getto”)
Edema papillare (papilla rilevata, con margine
sfumato e vene congeste, talora con emorragie
perivenose “a fiamma”)
Rallentamento psico-motorio
Metastasi piuttosto che tumore primitivo
cerebrale in presenza di segni sistemici di
patologia maligna (febbre, astenia, anoressia,
dimagrimento) ed alterazioni dei test di flogosi
e dei marcatori tumore- specifici.
Crisi epilettica indicativa di tumori che
interessano la corteccia cerebrale piuttosto che
sottocorticali.
Disturbi psichici nei tumori del lobo frontale,
disturbi della marcia e prevalenza dei sintomi
da ipertensione endocranica in quelli
cerebellari, ecc.
DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DELLE
METASTASI CEREBRALI
CT con mezzo di contrasto iodato
MR con mezzo di contrasto paramagnetico
- identifica le metastasi molto piccole,
soprattutto quelle corticali senza edema
perilesionale
- indaga meglio la fossa cranica posteriore e le
aree temporali
- indispensabile in presenza di una lesione
singola
DIAGNOSI IMMUNOCITOCHIMICA DELLE
METASTASI CEREBRALI
Citocheratina
S-100
Vimentina
Recettori ormonali
PSA
Tireoglobulina
Ca-125
Cromogranina A
Beta-HCG e alfa-FP
Proteina acidica gliofibrillare (GFAP)
carcinoma
melanoma
sarcoma
carcinoma mammario
carcinoma prostatico
carcinoma tiroideo
carcinoma ovarico
carcinoma neuroendocrino
neoplasia a cellule germinali
glioblastoma
TERAPIA DELLE METASTASI
CEREBRALI
INTERVENTO CHIRURGICO
RADIOTERAPIA CONVENZIONALE
RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIA SINTOMATICA:
corticosteroidi
farmaci antiepilettici
SCALA O INDICE DI KARNOFSKY
100 Normale, nessun sintomo, non evidenza di malattia.
90 In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi o segni di
malattia.
80 Attività normale svolta con fatica, qualche segno o sintomo di
malattia.
70 Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.
60 Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente
autonomo.
50 Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.
40 Inabile, necessità di assistenza e di cure sociali.
30 In gravi condizioni. E’ indicata l’ospedalizzazione anche se la
morte non è imminente.
20 Molto grave. Necessaria l’ospedalizzazione con intensa terapia
di supporto.
10 Preterminale.
TRATTAMENTO SINTOMATICO CON
DESAMETAZONE
Preferibile per la bassa attività mineralcorticoide.
12-20 mg frazionati in due dosi.
Riduce l’edema perilesionale e la sindrome da
ipertensione endocranica (non indicato in
presenza di lesioni piccole non edemigene).
Migliora le funzioni neurologiche alterate.
Utile durante la radioterapia per la riduzione dei
sintomi.
Prevenzione delle lesioni peptiche da stress con
inibitori della secrezione acida.
Caso di ipoglicemia reattiva in
gastroresecato
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE DEL
GASTRORESECATO
Rapido passaggio di alimenti dal moncone
gastrico nell’intestino
|
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse
enteroinsulare (GIP, GLP-1 ed altri)
e più rapido assorbimento del glucosio
|
Aumentata liberazione di insulina
|
Ipoglicemia reattiva
TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA
POSTPRANDIALE DEL
GASTRORESECATO
- pasti più piccoli e frequenti
- abolizione degli zuccheri semplici
- dieta a base di carboidrati complessi,
grassi e proteine
- farmaci anti-colinergici, se necessari
SINDROMI POST-GASTRECTOMIA
Dumping
Ipoglicemia reattiva
Diarrea da maldigestione e malassorbimento
Dimagrimento
Anemia
Osteoporosi
Sindrome dell’ansa afferente
Demenza
Carcinoma del moncone gastrico ?
CRISI IPOGLICEMICA: SINTOMI
NEUROPSICHIATRICI NEUROGLICOPENICI
Irritabilità
Agitazione
Confusione mentale
Amnesia
Delirio
Parestesie
Cefalea
Incoordinazione motoria
Diplopia
Afasia
Convulsioni
Coma
CRISI IPOGLICEMICA
SINTOMI ADRENERGICI E COLINERGICI
Palpitazioni
Tremori
Pallore
Tachicardia
Agitazione
Ansia
Astenia
Sensazione di fame
Sudorazione
IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE
NON A DIGIUNO
REATTIVA
Dopo gastrectomia (precoce)
Da alterata tolleranza ai carboidrati e
nell’obeso (tardiva)
Idiopatica (funzionale): ipoglicemia vera
pseudoipoglicemia
(Talora anche nell’ipoglicemia fittizia e da
insulinoma)
CASO DI IPOGLICEMIA REATTIVA IN
OBESO CON RIDOTTA
TOLLERANZA AL GLUCOSIO
Tamburrano et al, Endocrinologia, Roma
90 pazienti studiati con l’OGTT per
manifestazioni cliniche suggestive di
ipoglicemia reattiva:
5% ridotta tolleranza ai carboidrati
22% pseudoipoglicemia (ipoglicemia tra la
terza e la quinta ora, ma glicemia > 45
mg%)
25% ipoglicemia reattiva idiopatica
48% curva glicemica normale
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE IDIOPATICA
(FUNZIONALE)
Eccessiva risposta insulinica al pasto con risposta glicemica al carico
orale di glucosio non superiore alla norma, ma reazione
ipoglicemica dopo 2-5 ore. Spesso risposta normale al pasto misto.
Aumentata attività parasimpatica ?
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse entero-insulare ?
I sintomi da iperattività autonomica (tremore, tachicardia,
sudorazione, capogiri, instabilità) si risolvono in seguito ad
assunzione di carboidrati.
Si riscontra più facilmente in soggetti astenici, ansiosi, irritabili,
sottoposti a condizioni di stress, con scarsa concentrazione, cefalea,
ridotta libido, languore prima dei pasti.
Trattamento con regole dietetiche generali per l’ipoglicemia reattiva,
rassicurazione da parte del medico, ansiolitici.
MALATTIE CHE POSSONO PRESENTARSI
CON UN QUADRO CLINICO SIMILE A
QUELLO DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA
Isteria
Disturbo d’ansia generalizzato
Sindrome da iperventilazione
Ipervagotonia
Ipotensione ortostatica
Epilessia
Tireotossicosi
Ipoparatiroidismo
Feocromocitoma
Intossicazione da alcol, tabacco e farmaci.
ANAMNESI NELLA DIAGNOSI DELL’IPOGLICEMIA
REATTIVA
Familiarità di diabete mellito
Notevole aumento del peso corporeo
Regime dietetico
Assunzione di alcol, tabacco, farmaci ipoglicemizzanti
Attività fisica prima del pasto, rapporto col lavoro fisico
Interventi chirurgici gastrointestinali
Orario di presentazione dei sintomi e loro durata
Assunzione di zucchero o altri cibi per far cessare i
disturbi
Rapporto dei sintomi con la posizione ortostatica e
risoluzione col clinostatismo
Associazione con perdita di coscienza
Presenza di sintomi dispeptici simil-ulcerosi
ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA
REATTIVA (2-5 ORE DOPO IL PASTO)
Glicemia al momento della comparsa dei sintomi
suggestivi di ipoglicemia < 45 mg/dl.
Glicemia, insulinemia e cortisolemia durante test di
tolleranza ad un pasto misto (550 calorie: 48%
carboidrati, 26% lipidi, 22% proteine), dopo dieta
standard con 300 g di carboidrati nei 3 giorni
precedenti: minimo valore glicemico < 45 mg/dl,
rapporto insulina (mU/l) / glucosio (mg/dl) < 0,25,
aumento della cortisolemia > 100%.
Deve essere rispettata la triade di Wipple: sintomi di
ipoglicemia, glicemia < 45 mg/dl, regressione dei
sintomi con la correzione dell’ipoglicemia
CASO DI INSULINOMA CON
MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE
E DECADIMENTO COGNITIVO
CASO DI INSULINOMA CON
MANIFESTAZIONE DI ESORDIO
NEUROLOGICA
Donna di 65 anni
Data Ora Gluc Insulina
mg/dl mU/l
14/4
16/4
18/4
19/4
20/4
24
8
4
7
8
27
30
22
19
22
3,5
69
70,4
58
11,8
C-peptide
ng/ml
12,5
12,3
11,5
10,4
49,3
I/G
1,98
2,3
3,2
3,05
0,54
ESAMI DI LABORATORIO
NELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO
Rapporto I/G nella crisi ipoglicemica o al mattino
dopo 12 ore di digiuno > 0,25 (alta specificità e
bassa sensibilità in presenza di ipoglicemia)
Test del digiuno per 72 ore, con dosaggio di
glucosio, insulina, peptide C e cortisolo:
positivo se glicemia < 45 mg/dl, I/G > 0,25 o
insulina > 6 mU/l e peptide C > 1,2 mg/dl.
Aumento della cortisolemia > 100%.
Interrompere il test solo se glicemia < 45 mg/dl
Rapporto proinsulina/insulina > 0,3
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI DI
LABORATORIO DELL’IPOGLICEMIA A
DIGIUNO
I/G > 0,25 in alcuni soggetti obesi
Insulinemia elevata anche con insulina esogena
Anticorpi da precedente terapia insulinica
Enzimi proteolitici plasmatici
Glicemia < 50 mg/dl nell’uomo e fino a 30 mg/dl
nella donna + insulina < 6 mU/l in alcuni casi
IPOGLICEMIA A DIGIUNO
Insulinoma
Sostanze ipoglicemizzanti
Ipersecrezione di sostanze simil-insulina
Defici ormonali isolati o multipli
Ridotto introito o aumentata utilizzazione
periferica di carboidrati
Grave insufficienza epatica e renale
Etilismo
Anticorpi anti-recettore per l’insulina
SINDROME CLINICA DA IPOGLICEMIA A
DIGIUNO IN PAZIENTE NON DIABETICO
Immediatamente, prima di somministrare
carboidrati, eseguire prelievo per le seguenti
determinazioni:
glicemia
insulina
peptide C
cortisolemia
alcolemia
sulfoniluree
campione di sangue per eventuali altri esami
IPOGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA
INSULINICA
Insufficiente o irregolare assunzione di cibo
Esercizio fisico non previsto
Difettoso sistema di controregolazione
Casuale o deliberato sovradosaggio dell’insulina
Stress
Gastroparesi diabetica
Gravidanza
Insufficienza renale
Farmaci
IPOGLICEMIA DA SULFONILUREE
Nell’anziano con insufficienza epatica o
renale
Per interferenza di altri farmaci
Per abuso di sulfoniluree
IPOGLICEMIA E TUMORI (escluso insulinoma)
Produzione di IGF-2 (bassi glucosio e insulina)
aumentata utilizzazione periferica di glucosio
soppressione della produzione epatica di
glucosio
Ridotta produzione epatica di glucosio
massiva sostituzione neoplastica del fegato
cachessia neoplastica
Iposurrenalismo o ipopituitarismo per
interessamento neoplastico delle ghiandole
IPOGLICEMIA DA ALCOL
Blocco della gluconeogenesi epatica
Non in rapporto col livello dell’alcolemia
In rapporto col grado di danno epatico
Importante l’alimentazione
D.D. con gli effetti neurotossici dell’alcol
Terapia: inefficace il glucagone
IPOGLICEMIA ASINTOMATICA
Digiuno prolungato
Esercizio fisico molto intenso
Gravidanza
Artefatto di laboratorio