1
I costi nella sanità

Costi “oggettivi”
– Sanitari

Diretti

Indiretti
– Non sanitari

Costi “soggettivi” (“umani” o “intangibili”)
Principi di valutazione economica
Risorse
Inputs
Efficienza allocativa
o economica
Efficienza tecnica
Produttività
Conseguenze
Outcome
Efficacia
Intervento sanitario
Tecnologia
Outputs
3
Tecnologie
Secondo l'Office of Technology Assessment (OTA)
sono tecnologie biomediche:
1)
i farmaci,
2)
le attrezzature,
3)
le precedure mediche e chirurgiche utilizzate nei sistemi sanitari,
4)
i sistemi organizzativi e di supporto all’interno dei quali si provvede alle cure.
4
Tecniche di valutazione economica
Analisi costo-beneficio
Risorse
Inputs
Analisi costo-efficacia
Analisi costo-utilità
Analisi dei costi
Analisi di minimizzazione
dei costi
Conseguenze
Outcome
Studi sull’Efficacia
Intervento sanitario
Tecnologia
Outputs
5
Outcome e costi

Analisi costo-beneficio
(C1-C2) – (B1-B2)

Analisi costo-efficacia
(C1-C2) – (E1-E2)

Analisi costo-utilità
(C1-C2) – (YHL1-YHL2)

C1-C2: spesa addizionale per un programma terapeutico

B1-B2: guadagno in salute espresso come beneficio monetario

E1-E2: guadagno in mesi di vita ed in ridotta disabilità

YHL1-YHL2: aumento degli anni di buona salute
7
Indicatori sanitari
OGGETTIVI








Tasso di mortalità
Tasso di morbilità
Anni potenziali di vita perduti
(Potential Years of Life Lost, PYLL)
Anni potenziali di vita guadagnati
(Potential Years of Life Gained, PYLG)
SOGGETTIVI
Anni di vita aggiustati per la qualità
(Quality Adjusted Life Years, QALYs)
Anni di vita aggiustati per la disabilità
(Disability Adjusted Life Years, DALYs)
Indice di mortalità
Indice di morbilità
Anni potenziali di vita perduti
(Potential Years of Life Lost, PYLL)
Calcolati in base alla speranza di vita alla nascita:
PYLL =
S mi . (e0 - i)
Calcolati in base alla speranza di vita all’età della morte:
PYLL =
S mi . ei
i = età della morte
e0 e ei = speranza di vita alla nascita e all’età iesima
mi = n° morti in età iesima
8
Anni potenziali di vita guadagnati
Potential Years of Life Gained (PYLG)
con il trattamento
i0
senza il trattamento
Inizio trattamento
anni
9
i1
i+e
i2
w
Quality Adjusted Life Years (QALYs)
10
I Quality Adjusted Life Years sono stati introdotti alla fine degli anni ‘60.
Il primo esempio di QALYs, anche se gli autori non utilizzano questo termine,
è uno studio di Klarman et al. del 1968 sulle malattie renali croniche. Si
attribuisce agli anni di vita risparmiati con il trapianto un peso maggiore di
1/4 rispetto agli anni di vita risparmiati con la dialisi.
Il termine QALYs è stato utilizzato per la prima volta da ricercatori di San
Diego (Bush et al. 1973) ma deve il suo successo a Weinstein e Stason con
due articoli sul New England Journal of Medicine del 1977.
La diffusione in Inghilterra, a metà degli anni ‘80, è merito di Williams.
QALYs
QALYs =
i
mi
ei
pj
=
=
=
=
S mi . e i . p j
età della morte
n° morti in età iesima
speranza di vita all’età iesima
peso per la qualità di vita
11
QALYs
12
buona salute
p=1
stato di salute
(qualità di vita)
con il trattamento
p1
Situazione iniziale
p0
senza il trattamento
i0
i1
anni
i+e
i2
w
Metodi di ponderazione dei QALYs
• Scambio temporale
• Lotteria
• Scala di Rosser
• EuroQol
13
14
Scambio temporale (time trade off)
Risponde al seguente quesito:
Se si tiene conto dell’invalidità, della perdita di introiti,
della limitazione di attività, del dolore e della sofferenza,
qual è la frazione più piccola di p di un anno di piena salute
che accetteresti in cambio di un anno di vita nella condizione
di salute attuale?
Quanto più il valore si avvicina ad 1, quanto più la condizione attuale è
vicina allo stato di buona salute.
Quanto più il valore si avvicina a 0, quanto più la condizione attuale è
vicina ad uno stato paragonabile alla morte.
15
Lotteria (standard gamble)
Risponde al seguente quesito:
Supponi di trovarti a un certo momento della tua vita in una
condizione di vita menomata, ma di avere l’opportunità di “giocare
d’azzardo” su un intervento medico che possa alleviarti la malattia a
fronte di un rischio di morte immediata.
Qual è il valore più piccolo della probabilità p di ottenere piena
salute che accetteresti per procedere all’intervento medico
a fronte di un rischio di morte (1 - p)?
Scambio temporale e lotteria
Regimi di trattamento
Utilità
Stato di buona salute
1,00
Trapianto renale
0,83
Emodialisi domiciliare
0,66
Ricovero in casa
0,56
Emodialisi ospedaliera
0,53
Ricovero in ospedale
0,34
Morte
0,00
16
17
Scala di Rosser
Disagio psichico
*
Invalidità
1
2
3
4
1
1,000
0,995
0,990
0,967
2
0,990
0,986
0,973
0,932
3
0,980
0,972
0,956
0,912
4
0,964
0,956
0,942
0,870
5
0,946
0,935
0,900
0,700
6
0,875
0,845
0,680
0,000
7
0,677
0,564
0,000
-1,486
8
-1,028
*
*
*
non applicabile
Scala di Rosser
Caratteristiche principali:
•
è una scala bidimensionale che considera:
a) invalidità
b) disagio psichico
•
la fonte di valutazione sono le preferenze di diversi gruppi di individui:
a)
b)
c)
d)
•
8 livelli
4 livelli
pazienti
medici
infermieri
volontari
contiene valori negativi definibili come stati di salute "peggiori della morte"
18
Scala di Rosser
19
Esiste anche in forma tridimensionale che considera:
a) invalidità
8 livelli
b) disagio fisico
5 livelli
c) stress emotivo
5 livelli
EuroQol
20
È una scala a 5 dimensioni con 3 livelli ciascuno (53 = 243 stati di salute)
a) mobilità
b) cura di se stessi
c) attività abituali
d) dolore/disagio
e) ansia/depressione
EuroQol
Mobilità
1. Nessun problema di deambulazione
2. Qualche problema di deambulazione
3. Il paziente è allettato
21
EuroQol
Cura di se stessi
1. Nessun problema
2. Qualche problema nel lavarsi o vestirsi
3. Impossibilità di lavarsi o vestirsi
22
EuroQol
Attività abituali
1. Nessun tipo di problema nello svolgimento delle attività abituali
(lavoro, studio, lavori domestici, famiglia o tempo libero)
2. Qualche problema nello svolgimento delle attività abituali
3. Incapacità a svolgere attività abituali
23
EuroQol
Dolore - disagio
1. Nessun tipo di dolore o disagio
2. Dolore o disagio di scarsa intensità
3. Estrema dolorabilità o disagio
24
EuroQol
Ansia - depressione
1. Nessun sintomo di ansietà o depressione
2. Ansia e depressione contenute
3. Estrema ansietà o depressione
25
Trattamento delle cardiopatie con e senza bypass
N° pazienti
Anni di vita
per paziente
Anni di vita
complessivi
300
5
1.500
26
La sopravvivenza per alcuni tipi di cardiopatie è di 5 anni indipendentemente dal bypass
(1.500 anni in buona salute)
Il maggior costo del bypass non sarebbe giustificato
QALYs del trattamento di cardiopatie
N° pazienti 300
utilità
1
Buona salute
1.500
0.8
Vantaggio
By
pass pari a 450 QALYs
1.200
0,5
No By pass
750
5 anni
anni
27
Costi umani del morbillo
28
Classi di età
Casi
di morbillo
Morti
Casi di
encefalite
Invalidità
permanenti
0-4
22.441
22
269
54
5-9
33.558
34
403
81
10 - 14
10.133
10
122
24
15 - 19
2.473
3
30
6
20 - 24
1.385
2
17
3
> 24
1.344
12
2
_________
_________
_________
_________
_________
0 - 24
71.334
71
853
170
Mortalità: per complicazioni del morbillo è di 1 ogni 1.000 casi
Casi di encefalite: sono circa l’1,2% dei casi di morbillo
L’encefalite provoca invalidità permanente in circa il 20% dei casi
Costi umani del morbillo
(Calcolo dei PYLL)
29
Classi di età
Valori centrali
Morti
PYLL
0-4
5-9
10 - 14
15 - 19
2
7
12
22
34
10
3
1.540
2.210
600
165
2
100
20 - 24
17
22
_________
_________
_________
_________
0 - 24
0 - 24
71
4.615
72 (speranza di vita)
- 2 (valore centrale)
= 70 anni
x 22 morti
= 1.540 PYLL
Benefici della prevenzione del morbillo
(Calcolo dei PYLG e dei QALYs)
Classi di età
Morti evitate
PYLG
30
QALYs
riduzione
mortalità
1 -p = 1
0-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
> 24
22
34
10
3
2
1.540
2.210
600
165
100
1.540
2.210
600
165
100
_________
_________
_________
_________
0 - 24
71
4.615
4.615
Benefici della prevenzione del morbillo
(Calcolo dei QALYs)
31
QALYs
Classi di età
Invalidità
permanenti
riduzione
invalidità
p = 0,2
1 -p = 0,8
0-4
54
3.024
5-9
81
4.212
10 - 14
24
1.152
15 - 19
6
264
20 - 24
3
120
> 24
2
68
_________
_________
_________
0 - 24
170
8.840
72 - 2 = 70 anni
x 54 (invalidi)
x 0,8 (incremento di utilità)
= 3.024 QALYs
32
Benefici della prevenzione del morbillo
Classi di età
PYLG
QALYs
QALYs
riduzione
mortalità
1 -p = 1
riduzione
invalidità
1 -p = 0,8
3.024
0-4
1.540
1.540
5-9
2.210
2.210
10 - 14
600
600
15 - 19
165
165
20 - 24
100
100
> 24
4.212
1.152
264
120
68
QALYs
totali
4.564
6.422
1.752
429
220
68
_________
_________
_________
_________
_________
0 - 24
4.615
4.615
8.840
13.455
Incidenza e mortalità prima e dopo un ipotetico trattamento della tubercolosi
Classi di età
0-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
> 69
Prima
Casi
78
71
53
169
311
286
246
239
291
278
390
346
354
214
682
Dopo
Morti
Casi (-70%)
23
21
16
51
93
86
74
72
87
83
117
104
106
64
205
1
1
2
4
12
14
33
50
61
100
135
128
524
Morti (-20%)
1
1
2
3
10
11
26
40
49
80
108
102
419
_________
_________
_________
_________
________
totale
4.008
1.065
1.202
852
Riduzione del 70% dei casi e del 20% dei morti
33
34
Benefici del trattamento della tubercolosi
Classi di età
0-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
> 69
PYLG
45
80
105
210
250
240
300
270
130
_________
_________
totale
1.630
QALYs
QALYs
QALYs
riduzione
mortalità
p = 0,9
riduzione
invalidità
p = 0,1
totali
41
72
95
189
225
216
270
243
117
385
325
222
649
1.090
900
688
585
612
488
546
363
248
75
385
325
222
649
1.090
941
760
680
801
713
762
633
491
192
_________
_________
_________
7.176
8.644
1.468
35
Morti evitate
213
250
200
150
71
100
50
0
Morbillo
Tubercolosi
36
PYLG e QALYs
13.455
14.000
12.000
10.000
8.644
8.000
6.000
Morbillo
4.615
4.615
Tubercolosi
4.000
2.000
1.630
1.468
0
PYLG
QALYs
per riduzione
mortalità
QALYs
totali
37
Critiche ai QALYs
Economism
discriminazione per i trattamenti più costosi
Ageism
discriminazione per i trattamenti rivolti agli anziani
38
Indice di mortalità Im
Im =
i
mi
pj
qe
=
=
=
=
S
mi . pj . qe
età della morte
n° morti in età iesima
peso per la qualità di vita
peso per l’età
39
Morti evitate ed Im
Morti evitate
Im
Classi di età
Pesi
q
morbillo
0 - 14
1,0
69
20 - 39
0,9
2
40 - 59
0,8
49
35,2
0,7
53
33,4
0,5
105
47,3
60 - 69
> 69
tbc
morbillo
p=1
tbc
p = 0,9
69
6
1,8
4,8
_________
_________
_________
_________
_________
totale
71
213
70,8
120,7
40
Morti evitate ed Im
250
213
200
120,7
150
100
71
Tubercolosi
70,8
50
0
Morti
evitate
Morbillo
Im
41
Indice dei casi Ic
(di mortalità ed invalidità)
Ic = S c i . p j . q e
i
ci
pj
qe
= età della morte
= n° casi (mortalità o invalidità) in età iesima
= peso per la qualità di vita
= peso per l’età
42
Anni di vita aggiustati per la disabilità
(DALYs)
DALYs =
i
ci
dy
qe
=
=
=
=
S
c i. dj . qe
età
n° casi (morti, invalidità) in età iesima
peso per la disabilità
peso per l’età iesima
43
Pesi attribuiti ai livelli di disabilità
Livelli
1
Descrizione
Peso
Limiti alla capacità di svolgere una sola delle attività in una
0,096
delle seguenti aree: tempo libero, istruzione, procreazione, lavoro
2
Limiti alla capacità di svolgere gran parte delle attività in una
0,220
delle precedenti aree
3
Limiti alla capacità di svolgere attività in 2 o più delle precedenti
0,400
aree
4
Limiti alla capacità di svolgere gran parte delle attività in tutte le
0,600
precedenti aree
5
Bisogno di assistenza in attività di ausilio al vivere quotidiano
0,810
come preparare da mangiare, shopping e altri lavori domestici
6
Bisogno di assistenza in attività di base per il vivere quotidiano
come mangiare, lavarsi e recarsi in bagno
0,920