Uso dei test
per la prescrizione dialitica
G. Virga
XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale
Società Italiana di Nefrologia
Bari, 18-20 marzo 2010
Test di funzionalità peritoneale
Method of Peritoneal Function Testing
Aspect of Peritoneal Function
PET
SPA
PDC-test
Small solute transport
D/P Cr
MTAC creatinine
Area permeability
Drain volume
Drain volume
Estimates UF coeff.
D/P Na
Model for Na channel
---
Fluid absorption
---
Dextran 70
Derived
Peritoneal blood flow
---
---
---
Permeability to macromolecules
---
Restriction coeff.
Large-pore flow
UF capacity
UF via water channels
Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group. Clinical practice guidelines for peritoneal
dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:S98-129.
Tests di funzionalità peritoneale
Evoluzione del PET
PET originale
PET 4 ore 2.27%
PET modificato
PET 4 ore 3.86%
Mini-PET
PET 1 ora 3.86%
Doppio Mini-PET
PET 1 ora 1.36% + PET 1 ora 3.86%
PET modificato con
drenaggio temporaneo
PET 4 ore 3.86% con drenaggio dopo
1 ora e ricarico del dialisato
Software per prescrizione dialitica
• PET PD-Adequest (Baxter)
modello a un poro, modificato (Pyle-Popovich-Vonesh)
• PDC-test  Synergy (Gambro)
modello a tre pori (Rippe-Haraldsson)
• PFT Patient-On-Line (Fresenius)
modello cinetico (Garred-Gotch)
Software per prescrizione dialitica
Input dei dati
PD-Adequest (Baxter): PET + 1 scambio notte
Synergy-PDC (Gambro): CAPD-5 o CCPD-2
Patient-On-Line (Fresenius): CAPD o APD + 1 scambio in reparto
Prescrizione dialitica
 di tecnica
(CAPD, DAPD, NTPD, CTPD1, CTPD2)
 di volumi
(2 L x 4, 3 L x 4, 15 L, 20 L, 15 L + 2, 15 L + 4)
Obiettivo 1 
Obiettivo 2 
clearance idonea
ultrafiltrazione idonea
Domanda n° 1
Un rapporto dialisato/plasma (D/P) della creatinina alla 4a ora del
Peritoneal Equilibration Test uguale a 0.85 è compatibile con un peritoneo
1. molto permeabile ai piccoli soluti
2. mediamente permeabile ai piccoli soluti
3. poco permeabile ai piccoli soluti.
Parametri di funzionalità peritoneale
1. Small solute transport
Creat D/P, MTAC, Surface Area
2. Permeability to protein Restriction coefficient, large pore flux
3. Ultrafiltration capacity
Measured or estimated net UF
4. Free water transport
60’ Na D/P, 60’ Δ Na, UF – CLNa 60’
5. Fluid absorption
Destrano 70, derived
PET (Peritoneal Equilibration Test 2.27%)
Twardowski ZJ. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-47.
SPA (Standard Peritoneal Permeability Analysis)
Test di 4 ore con somministrazione IP di destrano 70 (1.36%)
1. Mass Transfer Area Coefficient dei piccoli soluti
2. Percentuale di glucosio riassorbito
3. Clearance peritoneale delle proteine (restriction coefficient)
4. Cinetica dei fluidi (assorbimento, volume residuo)
Peritoneal Equilibration Test
Categorie nelle varie casistiche
Twardowski [1]
USA [2]
Messico [3]
UK [4]
H
>0.81
>0.79
>0.80
>0.78
>0.81
>0.82
>0.80
HA
0.65-0.81
0.67-0.79
0.68-0-80
0.65-0.78
0.69-0.81
0.72-0.82
0.71-0.80
0.65
0.67
0.68
0.65
0.69
0.72
0.71
0.50-0.61
0.55-0.66
0.56-0.67
0.52-0.64
0.57-0.68
0.62-0.71
0.62-0.70
<0.50
<0.55
<0.56
<0.52
<0.57
<0.62
<0.62
Media
LA
L
NZ-Australia
[5]
Netherland
[6]
Italy [7]
1. Twardowski ZJ, et al. Perit Dial Bull 1987.
2. Mujais S, et al. Kidney Int 2002.
3. Cueto-Manzano AM, et al. Perit Dial Int 1999.
4. Davies SJ. Kidney Int 2004.
5. Rumpsfeld M, et al. J Am Soc Nephrol 2006.
6. Smit W, et al. Perit Dial Int 2003.
7. La Milia V, et al. Kidney Int 2006.
Da: La Milia V. Test di equilibrazione peritoneale: attualità e prospettive future. GIN 2007; 6: 510-525.
Domanda n° 2
L’APD notturna (NPD), cioè la dialisi peritoneale effettuata solo la
notte con il cycler, trova la sua particolare indicazione nei pazienti
1. con bassa permeabilità peritoneale ai piccoli soluti
2. con media permeabilità peritoneale ai piccoli soluti
3. con alta permeabilità peritoneale ai piccoli soluti.
Prescrizione dialitica da PET
Twardowski ZJ. PET- A simpler approach for determining prescriptions
for adequate dialysis therapy. Adv Perit Dial 1990; 6:186.
High and Low transporters
APD vs CAPD
Johnson DW, et al. Superior survival of high transporters treated with automated
versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010.
CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici
Kt/V 0.24 x 7= 1.68
10.39 : 74.1= 140 mL/Kg
CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici
pKt/V
Peso (Kg)
Volume (L / die)
VOLin / die
Autore
CAPD
> 1.70
59
7.4
125 mL / Kg
Szeto 2001
CAPD
= 1.79
70
8.6
123 mL / Kg
Virga 1994
CAPD
> 1.87
50
7.0
140 mL / Kg
Lo 2005
CAPD
> 2.00
65
9.5
146 mL / Kg
Bhaskaran 2000
2,1
pKt/V
CAPD
=1.70
60
7.55 (1.90 x 4)
125 mL/kg
CAPD
=1.70
70
8.75 (2.20 x 4)
125 mL/kg
CAPD
=1.70
80
10.00 (2.50 x 4)
125 mL/kg
CAPD
=1.70
90
11.25 (2.80 x 4)
125 mL/kg
2,0
1,9
1,8
1,7
mL/kg die
1,6
120 125 130 135 140 145 150
CAPD
Prescrizione dei volumi
dai risultati di trasporto dei piccoli soluti
VOLin 125 mL/Kg die
1. D/Pcreat (0.70)
2. MTACcreat (11 mL/min)
VOLout 140 mL/Kg die
medio
3. Area parameter (23,600 cm/1.73)
medio-basso / basso
basso
31 (35) mL/Kg x 4 die
 pKt/V=1.7 (2.0)
2.0 L x 4 (Kg 65)
34 mL/Kg x 4 die
2.2 L x 4 (Kg 65)
37 mL/Kg x 4 die
2.4 L x 4 (Kg 65)
3.3 L x 4 (Kg 90)
HD
NTPD (8 h 30’)
Prescrizione dei volumi secondo PET
Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances
in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.
NTPD (8 h 30’ – tidal 50% - VOLin 2.0 L)
Prescrizione dei volumi secondo PET
D/P
High
(0.80)
Average (0.70)
Low
(0.60)
VOL
20 L
25 L
-----
Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances
in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.
NPD (8 h 00’)
Prescrizione dei volumi secondo PET
L’aumento del VOLin da 2.0 a 3.0 L
induce un’incremento di clearance
del 7% nei LOW e del 14% negli HIGH.
Kumano K, et al. Optimal number of dialysate exchanges in Automated Peritoneal
Dialysis. Adv Perit Dial 1993; 9:110-13.
Domanda n° 3
Il deficit di ultrafiltrazione è definito come una ultrafiltrazione netta
al Peritoneal Equilibration Test - 3.86%
1. minore di 200 mL
2. minore di 300 mL
3. minore di 400 mL.
Deficit di ultrafiltrazione
Definizione
Definizione clinica: uso di soluzioni ipertoniche, ritenzione idrosalina
UF al PET 3.86%
< 400 mL
UF al PET 2.27%
< 100 mL
UF al PET 1.36%
< 0
mL
Domanda n° 4
La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60’ di un
PET al 3.86% è l’espressione
1. della produzione di ultrafiltrazione
2. del riassorbimento di sodio
3. della produzione di acqua libera.
Peritoneal Equilibration Test 3.86%
Il dip del sodio
Intraperitoneal volumes (RISA) and sodium concentrations
Circles= 3.86% glucose.
Freida P et al. The contribution of combined crystalloid and colloid osmosis to fluid and
sodium management in peritoneal dialysis. Kidney International 2008; 73:S102–S111.
Peritoneal Equilibration Test 3.86%
Il D/P del sodio 60’
Ho-dac-Pannekeet MM et al. Peritoneal transport characteristics with glucose polymer
based dialysate. Kidney Int 1996; 50:979-86.
Domanda n° 5
La produzione di acqua libera è indotta soprattutto
1. dallo stimolo osmotico dell’icodestrina
2. dallo stimolo osmotico del glucosio
3. dalla diffusione dei soluti osmoticamente attivi.
L’ultrafiltrazione dai pori ultrapiccoli
Produzione di acqua libera
Dipendente dalla forza osmotica cristalloide del glucosio
Trancellulare (transcapillare), da pori virtuali
Prodotta mediante il trasporto dell’acqua con aquaporine
Quantificata grossolanamente dal D/P Na-60’ (o ΔNa) al PET 3.86%*
Corrisponde UF tot – UF piccoli pori (Na clearance 60’) al mini-PET 3.86%
In dialisi peritoneale costituisce il 50% circa dell’ultrafiltrazione
Si riduce nel tempo per effetto della glicazione delle aquaporine
* Valori normali indicativi D/P Na-60’ < 0.92 e ΔNa > 5 mEq/L
Deficit di ultrafiltrazione (UF< 400 mL)
Diagnosi e prescrizione
Esclusi: leakage e malposizionamento del catetere
Peritoneo
iperpermeabile
Elevato
riassorbimento
Deficit di
aquaporine
Peritoneo
ipopermeabile
Permeabilità ai soluti
(D/P, MTAC, Area Parameter)
Elevata
Media
Media
Bassa
Produzione di acqua libera
(Na D/P, ΔNa, calcolo esatto)
Normale
Normale
Bassa
Bassa
APD
ICO
HD
Prescrizione della tecnica
in base al PET
HIGH transporters  APD
HIGH AVERAGE transporters  CAPD o CCPD1
LOW AVERAGE transporters  CAPD o CCPD2
LOW transporters  high-dose CAPD (HD)
PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)
Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)
Schema CAPD 5 scambi (2-3 h, 4-6 h x 2, 2-3 h, overnight)
Schema APD notturno + 2 scambi CAPD
1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx)
(superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti)
2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico)
3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica)
Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD.
Kidney International 1991;40:315–325.
Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients.
Kidney International 1995; 47:1187–98.
PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)
Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)
Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD.
Kidney International 1991;40:315–325.
Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients.
Kidney International 1995; 47:1187–98.
PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)
Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)
1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx)
(superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti)
2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico)
3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica)
a) Area effettiva e Riassorbimento fluidi  indicazioni di prescrizione
(larga e alto APD ± ICO)
b) Area effettiva / Perdita proteica  diagnosi differenziale
iperpermeabilità anatomica vs. infiammatoria
Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD.
Kidney International 1991;40:315–325.
Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients.
Kidney International 1995; 47:1187–98.
Clearance peritoneale proteica
Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL )
Effetto negativo sulla sopravvivenza del paziente
Heaf JG, et al.
A high peritoneal large pore fluid flux
causes hypoalbuminaemia and is a
risk factor for death in peritoneal
dialysis patients.
NDT 2005; 20: 2194-2201.
Van Biesen W, et al.
The PDC test is superior to the
peritoneal equilibration test to
discriminate inflammation as the
cause of fast transport status in
peritoneal dialysis patients.
Clin JASN 2006; 1:269-274.
Perl J, et al.
Peritoneal protein clearance and not
peritoneal membrane transport
status predicts survival in a
contemporary cohort of peritoneal
dialysis patients.
Clin JASN 2009; 4:1201-6.
Clearance peritoneale proteica
Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL )
Nessun effetto sulla sopravvivenza del paziente
Sánchez-Villanueva R, et al.
Higher daily peritoneal protein clearance
when initiating peritoneal dialysis is
independently associated with peripheral
arterial disease (PAD): a possible new
marker of systemic endothelial
dysfunction?
Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1009-14.
PFT (Peritoneal Function Test)
Sviluppato sul modello di Garred (in POL-Fresenius)
Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + 1 scambio in reparto
(QA= quality assurance exchange) come controllo
1.Peritoneal mass transfer area coefficient espresso come Pt50
(tempo per raggiungere un D/P di 0.5 H – HA – LA – L)
Gotch FA and Keen ML. Kinetic modelling in peritoneal dialysis. In: Nissenson AR, Fine RN,
Gentile DE, and Eds. Clinical Dialysis, 3rd eds Norwalk CT: Appleton & Lange, 1995: 343-375
Gotch FA, Lipps BJ, Keen ML, Panlilio F. Computerized urea kinetic modeling to prescribe
and monitor delivered Kt/V (pKt/V, dKt/V) in peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 12:43-45, 1996
PatientOnLine (POL)
1. Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + QA (PFT)
2. PFT semplificato (sPFT): QA exchange + urine
3. Peritoneal Equilibration Test
4. Raccolta dialisato 24 ore + urine
5. PET + raccolta 24 ore
Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga)
XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale (SIN)
Bari, 18 marzo 2010
CONCLUSIONI
1. La prescrizione dialitica in dialisi peritoneale condiziona la
sopravvivenza del paziente.
2. Le decisioni di prescrizione dialitica possono avvalersi di
test di funzionalità peritoneale affidabili e sempre più completi.
3. L’esecuzione periodica di test di funzionalità peritoneale è
consigliabile per una prescrizione dialitica personalizzata sulle
caratteristiche della membrana peritoneale.
Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga)
XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale (SIN)
Bari, 18 marzo 2010
Grazie per l’attenzione