E. Piozzi-G.Marsico
S.C. Oculistica pediatrica
A.O. Niguarda Ca’Granda Milano
Subspeciality day SOI
Milano 24 Novembre 2010
Ipermetropia
Condizione refrattiva in cui i raggi luminosi provenienti da
distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina
Ipermetropia:
classificazione
IPERMETROPIA TOTALE
• Ipermetropia manifesta (facoltativa
e assoluta)
• Ipermetropia latente (cicloplegia)
Ipermetropia
Cause
• Riduzione della lunghezza assiale del bulbo
• Riduzione del potere diottrico della cornea
• Riduzione del potere diottrico del cristallino
• Riduzione profondità CA
•Afachia chirurgica
Ipermetropia
epidemiologia
 il 95% dei bambini in età prescolare ha un’ipermetropia <+ 3.25 D
con un’ipermetropia media di +1.50 circa; il valore dell’ipermetropia
tende a diminuire fino allo zero, con il fisiologico processo
dell’emmetropizzazione (Kuo et al.)
 Valori di ipermetropia elevati > +5 D tendono ad aumentare
costantemente fino a 5 anni d’età per poi decrescere
gradualmente, rimanendo comunque ametropi (Ohlsson et al.)
 332 pz (età media di 5.89 aa range 1-14; SD 2.62);ipermetropia
media di + 4.868 D (range 4 - +9.1; SD 1.4466);follow-up medio di
5.42 anni;il 53.6% presentava aumento del difetto con variazione
assoluta media di +0.3314 D (Magli et al.)
BLUM HL et Al 1959
HIRSCH MJ. 1962
Ipermetropia
Studi longitudinali (bambini caucasici)
screening su popolazioni normali
POINTER JS. 2001
WATANABE et Al 1998
JIALIANG 2000
CHIESI 2007
Studi longitudinali (bambini asiatici)
Screening su popolazioni normali
Studio longitudinale, screening refrattivo, bambini italiani
HANSELL 1916
EDELMAN et Al 1997
OHLSSON J, 2004
Studi sull’ IPERMETROPIA ELEVATA, non longitudinali
STUDIO LONGITUDINALE
SULL’IPERMETROPIA ELEVATA in bambini
35 pazienti
Magli SOI 2007
[Acta Ophthalmol Scand. Letter to Editor]
Ipermetropia precoce è fattore di rischio
esotropia
ambliopia
Conoscere la naturale storia di queste comlicanze
Scelte di Gestione
Studio Retrospettivo
149 pz ipermetropici ≥ +3.75 D
Longitudinal follow-up of hypermetropic
children identified during preschool vision
screening
J D.Colburn and ALL
JAAPOS 2010,14:211-215
Ipermetropia
Studi recenti
Hypo-accommodation responses in hypermetropic infants and children.
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Longitudinal follow-up of hypermetropic children identified during preschool vision screening.
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Different corrections of hypermetropic errors in the successful treatment of hypermetropic amblyopia in
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Is the maximum hypermetropic correction necessary in children with fully accommodative esotropia?
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Criteria for prescribing optometric interventions: literature review and practitioner survey.
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Ipermetropia
Metodi di determinazione
• REFRATTOMETRIA
SOGGETTIVA:
migliore acuità visiva
con correzione (pz
collaborante)
• REFRATTOMETRIA
OGGETTIVA:
(schiascopia a striscia,
Cheratometria,
autorefrattometria)
Ipermetropia
Metodi di determinazione
REFRATTOMETRIA OGGETTIVA:
Da effettuare sempre in cicloplegia (tropicamide e/o
ciclopentolato 1% ogni 10 min per 3 volte, attendere
almeno 30 min)
•Schiascopia a striscia (metodo insostituibile)
•Autorefrattometria convenzionale (dai 3 anni in su), in
miosi e in cicloplegia
Ipermetropia
Metodi di determinazione basati sulla fotoretinoscopia eccentrica
PLUSOPTIX:
Vantaggi:
•Metodo di determinazione rapido
(nell’ultima versione è stato ridotto il
tempo di acquisizione)
•Di facile esecuzione
•Richiede una collaborazione limitata
•Utile negli screening dei difetti
refrattivi
Svantaggi:
•Nelle ametropia elevate i valori
ottenuti vanno verificati con i
metodi tradizionali
• specificità e sensibilità ?
• Costo elevato
Detectionof amblyogenic risk factors with the vision
screener S04
Klin Monbl Augenheilkd 2010 Oct;227(10) 798-803.
Ipermetropia
Metodi di determinazione
PLUSOPTIX:
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Plusoptix Vision Screener: the accuracy and repeatability of refractive measurements using a new autorefractor.
Dahlmann-Noor AH, Comyn O, Kostakis V, Misra A, Gupta N, Heath J, Brown J, Iron A, McGill S, Vrotsou K, Vivian AJ.
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Performance of the Plusoptix vision screener for the detection of amblyopia risk factors in children.
Matta NS, Singman EL, Silbert DI.
J AAPOS. 2008 Oct;12(5):490-2. Epub 2008 Jun 5.
Ipermetropia
OBIETTIVI della correzione :
1) Fornire immagini a fuoco sulla retina
2) Evitare o ridurre l’ambliopia
3) Realizzare o mantenere l’equilibrio tra convergenza e
accomodazione
PRESCRIZIONE LENTI
 Il bambino non è un piccolo adulto
- impossibilità valutazione soggettiva
- differente distanza di lavoro
- differente capacità accomodativa
 Necessità uniche (domanda visiva e sistema in via
di sviluppo)
 Prescrizione basata sull’esperienza
 Condivisione degli oftalmologi pediatri nella
pratica clinica
La prescrizione degli occhiali nel bambino è
ritenuta un’arte
Sean P.Donahue ,Md
Prescribing Spectacles in Children:A pediatric Ophthalmologist’s Approach
Optometry And Vision Science vol.84 Feb.2007
Ipermetropia
Nostra esperienza
Quando correggere in assenza di alterazioni della motilità:
•Età del paziente
•Entità ipermetropia
•Deficit visus
•Disturbi astenopeici
•Cefalea
•Difficoltà di concentrazione
•Familiarità per strabismo e/o ambliopia
Ipermetropia
Nostra esperienza
Quando correggere in assenza di alterazioni della motilità:
Nella pratica clinica Indicazioni generali:
0-1 anno: ipermetropia > 4-5 diottrie; anisometropia >2
diottrie
1-3 anni: ipermetropia > 3.5 diottrie; anisometropia > 1.5
diottrie
3-6 anni: ipermetropia >3 diottrie (valori inferiori in caso
di astenopia); anisometropia > 1-1.5 diottrie
Ipermetropia
…non sempre è necessario correggere l’ipermetropia…
Nel bambino l’accomodazione, entro certi valori, compensa
l’ipermetropia.
Quando il pz non accusa disturbi astenopeici, non è necessario
correggere il difetto.
Ipermetropie lievi:
Pz con 2.5 D di ipermetropia e CA/A=3
no correzione!!!
Pz con 2.5 D di ipermetropia e CA/A=6
correggere!!!
Il rapporto CA/A è molto importante nell’ equilibrio oculomotorio e va pertanto considerato nella scelta della correzione
ipermetropica
Con valori di CA/A fino a 4.5, in assenza di alterazioni della
motilità, si può decidere di non correggere il difetto
ipermetropico
Ipermetropia
Nostra esperienza
In presenza di alterazioni della motilità (esotropia):
•deviazioni oculari latenti o manifeste
•insufficienza accomodativa
Massima correzione in cicloplegia
Per correzione totale si intende la detrazione di 0.5-1d circa sui valori
schiascopici in cicloplegia atropinica o il valore schiascopico dopo
somministrazione di ciclopentolato
Ipermetropia
Esotropia accomodativa
Ipermetropia
Attenzione alle ametropie elevate:
Correzione totale
(la correzione parziale può stimolare l’accomodazione e causare
una esotropia manifesta)
Ipermetropie elevate
Correzione totale
1. Ipocorrezioni
2. Rischio ambliopia
strabismo
Ipermetropia e ambliopia
• L’ipermetropia medio-elevata è un importante
fattore di rischio per lo sviluppo di ambliopia e
peggiori outcome visivi (Kilmek et al. 2004)
• Bambini con ipermetropia elevata presentano
ambliopia con frequenza di circa il 45% (Ohlsson
et al. 2004; Edelman & Borchert 1997)
• L’ambliopia risulta presente in 107 pazienti su 238
(44.9%) (Magli et al.)
• Nello studio di Jenny Ip, il 9.7% a 6 anni ed il
19.1% a 12 anni presenta ambliopia (2008 by the
American Academy of Ophthalmology Published by Elsevier Inc.)
Ipermetropia
Strumenti di correzione
• Lenti
a tempiale
• LAC
•Chirurgia refrattiva
Ipermetropia
Lenti a tempiale
La lente a tempiale deve essere prescritta al fine di aumentare
l’acuità visiva, di permettere l’allineamento oculare, di trattare un’
ambliopia o uno strabismo associati al difetto di refrazione.
L’obiettivo è quello di favorire il normale
sviluppo della funzione visiva.
FATTORI DA CONSIDERARE:
•Familiarità per difetti di refrazione e/o strabismo
• Pregressa chirurgia dello strabismo
• Acuità visiva
• Compliance del paziente e dei genitori
• Possibile esotropia accomodativa
• Comorbilità
• Sviluppo mentale
Ipermetropia
Lenti a tempiale:indicazioni
• A meno che non ci sia un’ esodeviazione o un’ambliopia, non è necessario
correggere le basse ipermetropie (accomodazione sufficiente a
compensare il vizio refrattivo con acuità visiva normale)
• CORREGGERE sempre eventuali astigmatismi associati
•Se presente esotropia: si prescrive correzione totale del valore in
cicloplegia con modifiche successive sulla base dell’angolo di deviazione e
della stereopsi
• In età scolare una correzione totale del difetto può causare riduzione del
visus per lontano a causa dell’incapacità a rilasciare completamente
l’accomodazione (massima lente che permette il miglior visus per lontano),
in questi casi un periodo di cicloplegia può aiutare ad accettare le lenti
Prescribing Spectacles in children. Sean P. Donahue, PhD Optom Vis Sci. 2007
Feb;84(2):110-114. Review.
Ipermetropia
Lenti a tempiale
DIFETTI REFRATTIVI IN CONTINUA E
PROGRESSIVA EVOLUZIONE
• CONTROLLI FREQUENTI DELLA REFRAZIONE (OGNI 6-12
MESI)
• POSSIBILI CAMBIAMENTI NELLA PRESCRIZIONE DELLE
LENTI
INFORMARE I GENITORI
Vantaggi (soprattutto nelle ipermetropie elevate)
• riducono gli effetti prismatici delle lenti
• riducono le aberrazioni della luce rispetto alle lenti
• migliorano il campo visivo
• migliorano l’aspetto estetico
• utili per attività sportiva
Svantaggi
• Non sempre stesso effetto della lente tempiale nelle
esotropie accomodative
• In età pediatrica non sempre ben tollerate (congiuntiviti
allergiche)
• Curva di apprendimento
• Compliance da parte del paziente e dei genitori
• Situazione familiare idonea
Ipermetropia
Chirurgia refrattiva
INDICAZIONI:
 Ambliopia secondaria ad alta anisometropia
 Elevata ipermetropia bilaterale ed esotropia refrattiva\accomodativa
 Intolleranza all’uso di occhiali o lenti a contatto
Bambini/adolescenti particolari
 Disturbi del comportamento
 Deficit neurologici (impossibilità ad utilizzare occhiali o LAC )
 Disordini cranio-facciali che precludono l’uso degli occhiali
(dismorfismi cranio-faciali)
Ipermetropia
Chirurgia refrattiva
 Stabilità del difetto
 Attenta valutazione pre-operatoria
 Uso di LAC pre-intervento
 Coinvolgimento del paziente
Ipermetropia
Chirurgia refrattiva
Controversia
 Età del paziente
 Mancanza di normogrammi pediatrici
 Tipo di Anestesia
 Tecnica (PRK LASIK LASEK)
 Mancanza di studi prospettici multicentrici
 Ancora poco conosciuti gli effetti a lungo termine
(risposta immunologica e risposta refrattiva)
Ipermetropia
Chirurgia refrattiva
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Grazie per l’attenzione
[email protected]