University of Verona
Department of Surgical and Anesthesiological Sciences,
Pancreatobiliary service
Società Triveneta di Chirurgia
La Calcolosi della VBP Oggi
Grado, 19 Settembre 2009
La Clinica
Giuseppe Malleo
Chirurgia Generale B
Policlinico G.B. Rossi
Università di Verona
[email protected]
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Calcolosi della VBP: una fotografia
In Occidente, patologia secondaria alla calcolosi della
colecisti (Origine in colecisti  migrazione: 90-95% dei casi)
- CVBP Concomitante in soggetti con colelitiasi sintomatica:15-20%
- CVBP Concomitante in soggetti con colelitiasi asintomatica: 5%
- CVBP Residua (diagnosi entro 2 anni dalla colecistectomia): 2.5%
E il restante 5%?
- CVBP Ricorrente (diagnosi dopo 2 anni dalla colecistectomia, stenosi
iatrogena della VBP?)
- CVBP associata ad altre condizioni (colangite sclerosante, cisti del
coledoco, disfunzione dello sfintere di Oddi)
Età media soggetti con CVBP: 67 aa. (media colelitiasi 56 aa.)
Ratio M:F = 1:0.89 (colelitiasi 1:1.22)
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My talk:
- La clinica… quando presente!
- I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale
- Un po’ di EBM
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La clinica… quando presente!
Sino al 50% dei pazienti con CVBP è asintomatico
- Diagnosi incidentale (colangiografia intraoperatoria, esami di imaging eseguiti
per altri motivi)
- Storia naturale più “benigna” rispetto alle CVBP sintomatiche nel long term
follow-up (>3 anni)
- Minore incidenza di complicanze severe (colangite, pancreatite acuta)
Johnson AG, Hosking SW. Appraisal of the management of bile duct stones. Br J Surg 1987;74:555-560.
Murison MS, Gartell PC, McGinn FP. Does selective perioperative cholangiography result in missed common bile duct
stones? J R Coll Surg 1993;38:220-224.
Caddy GR, Tham TC. Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2006;20:1085-1101.
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I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale
La colica biliare (senza segni ostruttivi)
- Dolore (ipocondrio destro/mesogastrio/area coledocico-pancreatica)
- Non responsiva ai cambiamenti di posizione
- Durata da 30 minuti a diverse ore
- Non in stretto rapporto con i pasti
- Nausea, vomito
Diagnosi Differenziale
- Colecistite acuta
- Disfunzione dello sfintere di Oddi
- Pancreatite acuta
- IMA inferiore
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I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale
L’ittero ostruttivo
- Calcoli impattati in papilla
- Valori di bilirubinemia in rapporto a ostruzione completa/incompleta
- Alterazione degli indici di colestasi (Innalzamento valori di ALP e
GGT frequente nella CVBP sintomatica)
Diagnosi differenziale
- Stenosi della VBP benigne
- Stenosi della VBP maligne
- Infezioni parassitarie VBP
- Cirrosi biliare primitiva
- Colangite sclerosante
Legge Courvoisier-Terrier
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I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale
La colangite acuta batterica
- CVBP  aumento pressione intraduttale (>18 cm H20)  proliferazione
batterica e infezione biliare (E.Coli, Klebsiella, Bacteroides, Enterococchi)
- Emocolture positive in 1/5 dei casi
- Leucocitosi, alterazioni degli indici di colestasi e citolisi
- Ampio spettro di presentazione clinica
- Dolore (12%)
- Febbre con brivido (10%)
- Triade di Charcot (75%)
- Pentalogia di Reynolds (3%)
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Diagnosi differenziali colangite acuta batterica
- Stenosi benigne/maligne VBP/papilla di Vater
- Cisti coledoco/coledococele
- Se assenza di ittero: colecistite acuta, altre cause di addome acuto
Le complicanze
- Multi Organ Failure
- Ascessualizzazione epatica
- Cirrosi Biliare Secondaria (a lungo termine, > 5 anni)
Leung JW, Ling TK, Chan RC, et al. Antibiotics, biliary sepsis and bile duct stones.
Gastrointest Endosc 1994;40:716-721
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Numero di calcoli e diametro VBP
Determinanti del pattern di presentazione clinica?
(Colica Biliare vs. Ittero senza dolore vs. Colangite Acuta)
- Da 1 a 3 calcoli  colica biliare, colangite, ittero severo
- 4 o più calcoli  ittero senza dolore
- Calcoli con diametro < 8mm maggiore probabilità di espulsione
Shemesh E, Czerniak A, Bar-El J et al. Choledocholithiasis: a comparison between the clinical presentation of multiple and
solitary stones in the common bile duct. Am J Gastroenterol 1989;84:1055-1059.
Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct
stone migration. Gastrointest Endosc 2000;51:175-179.
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I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale
La pancreatite acuta
- Complicanza della CVBP nel 4-6% dei casi
- Spesso la prima manifestazione della CVBP
- Più probabile per migrazione di calcoli di piccole dimensioni non espulsi
- “Fast crystallization” (colesterolo) e “preseved gallbladder motility”
- Lieve/Severa sec. Atlanta
- Mortalità 2-17%
- Dolore pancreatico tipico
- Distensione addominale
- Nausea, vomito
- Iperamilasemia > 3x ULN
Venneman NG, Renooj W, Rehfeld JF et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are
associated with pancreatitis. Hepatology 2005;41:738-746.
Venneman NG, Buskens E, Besselink MG et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis:
potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005;100:2540-2550.
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Diagnosi differenziali pancreatite acuta biliare
- Pancreatite acuta alcolica
- Pancreatite acuta da farmaci
- Pancreatite acuta da ipertrigliceridemia
- Pancreatite acuta da ipercalcemia
- Pancreatite acuta da neoplasia (e.g. neoplasie mucinose, TNE)
- Pancreatite acuta in Pancreas divisum
- Disfunzione sfintere di Oddi
- Pancreatite acuta idiopatica
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Un po’ di EBM
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Un po’ di EBM
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Grazie per l’attenzione!