Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti
[email protected]
Facoltà : Medicina e Chirurgia
ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA
Istituto di Psichiatria "P. Ottonello"
Prof. Alessandro Serretti
Professore Associato in Psichiatria
E-mail: [email protected]
Preparazione esame:
•Lezioni
•Diapositive e testo nelle diapositive
•
La Psichiatria è una branca della medicina che comprende
– Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella
cognitiva)
– Disturbi comportamentali
•
Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da
molteplici cause
•
La loro terapia si avvale di interventi
Sociali
Psicologici
Medici
•
Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e
falsi “miti” sulla pratica psichiatrica
•
Rivoluzione negli ultimi 20 anni:
a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi
psichiatrici territoriali
b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono
essere brevi
• PROGRAMMA
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Cenni di Epidemiologia Psichiatrica
L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica
Cenni eziopatologici
Colloquio con il paziente
Esame di Stato Mentale - Psicopatologia
Classificazione dei Disturbi Mentali
Schizofrenia e Altre Psicosi
Depressione e Disturbo Bipolare
Ansia e spettro Disturbi d’Ansia
Disturbi del Comportamento Alimentare
Demenze e Ritardo Mentale
Disturbi di Personalità
Disturbi da sintomi somatici
Abusi e Dipendenze
Emergenze in Psichiatria
Psicofarmaci e Psicoterapie
Perché Psichiatria
Cenni storici
Prevalenza
• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di
problemi di salute mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati
suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di
vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta
dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Come Psichiatria
Legislazione psichiatrica in Italia (1)
Legge 36 del 1904
"pericolosi a sé o agli altri"
o
di "pubblico scandalo“ (1904)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria
i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Competenze amministrative delegate alle Province
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Legislazione psichiatrica in Italia (2)
“.. alleanza originaria della
psichiatria con la giustizia.
Lo psichiatra nell’espletamento
del suo mandato professionale è
contemporaneamente medico e
tutore dell’ordine…
…ma i due ruoli sono in evidente
contraddizione reciproca dato che
l’uomo di scienza dovrebbe
tendere a salvaguardare l’uomo
malato mentre
il
tutore
dell’ordine tende a salvaguardare
l’uomo sano”.
( Basaglia, 1971)
Legislazione psichiatrica in Italia (3)
• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e
Obbligatori”
• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN)”
• Aspetti principali
– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
– L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello
ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso
– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono
rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha
chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici
– Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un
massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Quando:
a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che
necessita di interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta
c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle
strutture territoriali esistenti
• Come:
1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,
dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO
2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare
esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato
3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può
intervenire
• Dove:
Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria
autorizzati (SPDC)
• Quanto:
Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al
giudice tutelare
Accertamento Sanitario Obbligatorio
• Quando:
fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta
e grave che necessita di interventi tempestivi
• Come:
1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che
suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il
provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze
dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la
visita.
• Dove:
Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende
effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso
di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia
comunque attivabile una consulenza psichiatrica).
Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento
decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare,
ricovero volontario, TSO)
Stato
Regione
Azienda Ospedaliera
Azienda USL
Altra Azienda USL
Ospedale privato
Distretto
Prevenzione
- Dipartimento di cure primarie
- Centro Servizi Ambulatoriali
- Dipartimento di Salute Mentale
etc…
Sociale
Presidi Ospedalieri
Dipartimento di Salute Mentale
• Hanno in cura il 3% della popolazione generale
• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita
• Strutture del DSM
1) Centri di salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie non residenziali
a. Day Hospital
b. Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo
b. Comunità protetta
5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
IL SERVIZIO PSICHIATRICO
DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)
• E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi
e cura dei disturbi psichiatrici
• Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari
(TSV) ed obbligatori (TSO)
• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica
• Lavora in collaborazione con i Centri
di Salute Mentale
I CENTRI DI SALUTE
MENTALE (CSM)
• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro
familiari
• Presa in carico dei pazienti
• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socioriabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità
nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari
• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli
altri servizi territoriali;
• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata
necessità
• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie
IL PROBLEMA DELLA
CONTENZIONE
• Dispositivo che limita in generale le libertà individuali ed in
particolare la libertà di movimento del paziente
• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE
• Attuata solo nel caso le strategie di “descalation” non si rivelino
sufficienti
IL PROBLEMA DELLA
CONTENZIONE
PROCEDURA
• E’ necessaria la prescrizione del medico
• Il paziente deve essere controllato ogni 15 minuti dal personale
infermieristico e almeno ogni 2 ore da personale medico
• La decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora
non sussista più la condizione che l’ha determinata
Le Cause
Modelli
• Modello medico
– I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)
– Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute
• Modello psicodinamico (psicoanalitico)
– I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico
– Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica
• Modello sociorelazionale
– I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia,
società)
– Trattamenti primariamente volti all’ambiente
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori sociali
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)
Alteraz. funzionali SNC
Anomalie dei neurotrasmettitori
Fattori biologici
Fattori genetici
Invecchiamento
Genere
Alteraz. strutturali SNC
Noxae infettive (precoci)
Macroscopiche
Fattori perinatali
Microscopiche
Endocrinopatie
Periodo post partum
Abuso di sostanze
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)
Relazione madre-neonato problematica
Ambiente familiare disturbato
Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure genitoriali
Abuso fisico/sessuale
Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità
Fattori psicologici
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale
Fattori sociali
Il Colloquio
Colloquio con il pz Psichiatrico
• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile,
scopo variabile
• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento
definito, scopo definito
Uno dei due soggetti può avere difficoltà a
porsi in sintonia con l’altro sia su di un
piano relazionale che di contenuto
Colloquio con il pz Psichiatrico
Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto
modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una
sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori
Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.
• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui
attraverso una parziale identificazione
• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un
grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile
come consapevolezza completa, parziale o incompleta
di essere affetti da sintomi di ordine psichico.
Quanto più è assente consapevolezza, tanto
più è necessario agire sia su
un piano empatico che comunicativo
Esame di realtà (insight)
•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero
essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a
volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un
padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono
fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma
me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio
ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
• Valutazione psichiatrica
– Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione
– Valutare i rischi immediati
– Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che
potrebbero aver
Modificato i sintomi
Influire sulla terapia e la prognosi
– Fondamentale la tecnica del colloquio!
Domande aperte
Domande chiuse
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
Esempi di domande
•
•
•
•
•
•
Domande aperte
Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?
Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?
E...?
C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa
che la preoccupa)?
Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della
sua storia personale e del contesto familiare nel quale è
cresciuto)
Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
Domande aperte
• Vantaggi:
– dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di
esprimersi secondo il proprio punto di vista
– risposte spontanee, più emotive
• Svantaggi:
– risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete
– argomenti selezionati dal pz
Esempio di un colloquio a domande aperte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
" che cosa l'ha condotta qui, signora? "
" mi sento sempre stanca."
" stanca?"
" perché non riesco dormire bene."
" che cosa c'è che non va nel suo sonno? "
" E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”
“Bene, in che senso sonno non riposante? "
" io credo... non so...
" intende che si rigira nel letto? "
" no, non mi sembra... “
" perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in
cui è andata letto? "
• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la
mezzanotte "
Esempio di un colloquio a domande aperte
• " sì... "
• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa
per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e
non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto
difficile alzarsi."
• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante
la notte."
• " si, è così."
• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."
• " esatto "
• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "
• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene
e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "
• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la
notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."
• " si, è così."
Domande chiuse
• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo
lavoro)?
• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?
• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?
• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando
sembra che non ci sia nessuno?
Domande chiuse
• Vantaggi:
– focus ristretto, scelto dal medico, precisione
– risposte veloci, chiare
• Svantaggi:
– Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche
– il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste
Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a
fare questo colloquio, è esatto?
•T: “Bene. Quanti anni ha?”
•T: “Ha dei parenti?”
•T: “Fratelli e sorelle “
•T: “Quanti?”
•T: “Lei è il più giovane?”
•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di
disturbi psichiatrici?”
•T: “I suoi genitori sono viventi?”
•P: “Si.”
•P: “47”
•P: “Che cosa intende?”
•P:“Si “
•P:“Tre “
•P:“No.”
•P:“No”
•P: “No, mia madre è morta un
me..”
•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie
psichiatriche?
•P: “Non mi pa…”
Esempio di un colloquio a domande chiuse
•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior
parte delle malattie psichiatriche sono
ereditarie.”
•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto
di allucinazioni?”
•T: “Ha mai delirato?”
•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce
l’avessero con lei?”
• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”
• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie?
Disturbi somatoformi?”
• T: “Ha avuto delle amnesie?”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “Complu…No”
•P: “No”
P: ”Non mi ricordo…”
COSA FARE
– Permettere al paziente di narrare la propria
storia
– Prendere il paziente “sul serio”
– Lasciare tempo alle emozioni del paziente
– Indagare i pensieri su suicidio, violenza
– Dare rassicurazione laddove possibile
– Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
– Ricordare che “ascoltare” è “fare”!
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
COSA NON FARE
• Non utilizzare domande chiuse troppo presto
• Non porre più attenzione al “caso” che al paziente
• Non essere troppo rigidi o disorganizzati:
esercitare un controllo flessibile
• Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti
• Non prendere come “tecnici” i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es.
depressione)
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
RICORDARSI DI:
– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non
un interrogatorio!
– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le
parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
ALTRE TECNICHE UTILI
CHIARIFICAZIONE:
– SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)
– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
– DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,
due-tre anche più drink per l’aperitivo?)
– SONDARE: molti pz assegnano un significato
particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di
identificare la logica del pz
• Perché pensa che l’abbiano portata qui?
• Perché pensa che accadano queste cose?
• E’ possibile che le cose vadano diversamente?
ALTRE TECNICHE UTILI
CONDUZIONE
– CONTINUARE (“mi dica di più”)
– ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso
nervosa…)
– VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
– RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un
altro argomento
– TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su
argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,
temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso
parliamo di…”)
• Valutare i rischi!
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane,
isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
•
•
•
•
•
•
•
•
Precedenti idee o comportamenti suicidari
Gravi sintomi depressivi
Abuso di alcool o sostanze illecite
Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
Recente ospedalizzazione in Psichiatria
Dimissioni volontarie contro parere medico
Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm
(autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.
lutti, separazioni)
Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental
health: Common mental health problems in primary care,
BMJ, May 1997; 314: 1609
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1. Descrizione generale
A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
B. Comportamento e attività psicomotoria:
gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e
irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
C. Atteggiamento nei confronti della situazione e
dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile,
sospettoso, seduttivo, etc…
Disturbi del Comportamento Psicomotorio
• IMPULSIVITA’
• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
• ARRESTO PSICOMOTORIO
• CATATONIA
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
2. Umore ed affettività
A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la
percezione che il soggetto ha del mondo.
eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile
B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente.
appropriata, inappropriata, appiattita
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
3. Linguaggio
–
quantità
logorrea, povertà di linguaggio, mutismo
–
velocità
Accelerazione
–
qualità
balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
4. Sensopercezione
Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali
sono portati a livello di coscienza
- quantità
Iperestesie / ipoestesie
- qualità
Illusioni, allucinazioni
ALLUCINAZIONE = falsa percezione
sensoriale non associata a stimoli esterni
reali.
 Uditive
 Visive
 Olfattive
 Gustative
 Somatiche
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:
– Relazionarsi con la realtà
– Derivare concetti dal contatto con la realtà
– Produrre giudizi sulla realtà
A. Forma del pensiero
B. Contenuto del pensiero
Disturbi della forma del pensiero
• Accelerazione  Fuga delle idee
• Rallentamento  Blocco
quantità e velocità
• Tangenzialità
• Disorganizzazione
coerenza dei nessi associativi
• Neologismi
• Ecolalia
anomalie nel linguaggio
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
Fobie
Idee suicide e omicide
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobie
idee suicide ed omicide
Delirio
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da
straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non
soggetta a critica e non derivabile dal contesto
culturale di provenienza del soggetto
Classificazioni del delirio:
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza: primario
- percezione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore: congruo o incongruo
• Contenuti di pensiero nel delirio:
- DI PERSECUZIONE
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
- DI GRANDEZZA
- EROTOMANICO
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobie
Pensiero Dominante
Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri
occupando la maggior parte della produzione ideativa.
•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato
da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che
predomina su altri pensieri.
•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale,
spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico)
avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
5. Pensiero
B. Contenuto del pensiero
-
delirio
pensiero dominante
fobia
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
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4.
5.
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7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Coscienza
• Quanto viene effettivamente vissuto in un
determinato momento
• Si esprime nello stato di veglia e comporta
l’integrità della vigilanza
Attenzione
• Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli
ambientali, ignorandone altri.
Forme cliniche di deficit dell’attenzione
- primario
- secondario
Memoria
• Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare
i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente
Memoria a Breve Termine
Memoria a Lungo Termine
Disturbi della memoria
• Alterazioni quantitative
– Ipomnesia
– Amnesia
• Alterazioni qualitative
– Paramnesie
Orientamento
Disturbi dell’orientamento
• nel tempo
• nello spazio
• persona
Intelligenza
Insieme delle capacità operative che consentono di
capire, ricordare, utilizzare ed integrare
costruttivamente le conoscenze precedenti e gli
elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e
risolvere situazioni nuove
Disturbi dell’intelligenza
• Ritardo mentale
• Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
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6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Insight
Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla
situazione.
Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento
mentale.
Classificazione
“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti
sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”
K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo
Classificazione dei disturbi mentali
• Classificazione categoriale
– Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
– International Classification of Disease (OMS)
• Aspetti di base
• Utilità e limitazioni
DSM V
• Con il DSM V si è superata la precedente suddivisione in
“Assi” delle diagnosi psichiatriche.
• I Clinici debbono continuare a segnalare nella diagnosi
fattori psicosociali e contestuali ritenuti rilevanti nel
determinare lo stato funzionale del soggetto.
• La valutazione del funzionamento globale del soggetto è
stata eliminata in quanto riconosciuta non chiara e non
affidabile. E’ stata proposta l’introduzione della scala
sviluppata dall’OMS per la misura globale della disabilità
(WHODAS)
Disturbi presenti nel DSM V
•
Disturbi del Neurosviluppo
•
Spettro schizofrenico
psicotici
e
•
altri
disturbi •
•
•
Disturbi Bipolari e disturbi correlati
•
Disturbi Depressivi
•
Disturbi d’ansia
•
•
Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi •
correlati
•
Disturbi correlati a trauma e stressors
•
•
Disturbi dissociativi
•
Sintomi somatici e disturbi correlati
•
Disturbi
della
dell’alimentazione
•
Disturbi dell’eliminazione
•
Disturbi del ritmo sonno-veglia
nutrizione
Disfunzioni sessuali
Disforia di genere
Disturbi distruttivi, del controllo degli
impulsi e della condotta
•
Disturbi correlati alle sostanze e alle
dipendenze
•
Disturbi neurocognitivi
Disturbi di personalità
Parafilie
Altri disturbi mentali
•
Disturbi del movimento indotti da
farmaci e altri effetti avversi ai
farmaci
e •
Altre condizioni che possono meritare
attenzione clinica
Schizofrenia
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
CLINICA
TRATTAMENTO
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
Prevalenza life-time 1%,
Incidenza annua 0.2 per 1000
M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂)
Esordio prima dei 30 anni
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
EZIOLOGIA
FATTORI GENETICI
• 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi
– in confronto a 15% dei di-zigoti
• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici
• Multipli geni di suscettibilità
RISCHI AMBIENTALI
– Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali
– Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
DSM V
criteri diagnostici per la schizofrenia
A. Due o più sintomi caratteristici positivi e
negativi
B. disabilità sociale/occupazionale
C. durata > 6 mesi
D. non attribuibile a dist. umore
E. non attribuibile ad abuso di sostanze o
condizione internistica
F. Se presente disturbo del neurosviluppo,
devono esserci sintomi positivi rilevanti
CLINICA
Sintomi POSITIVI
Psicopatologia
1. Descrizione generale COMPORTAMENTO BIZZARRO
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
ALLUCINAZIONI
4. Sensopercezione
DISTURBI FORMA PENSIERO
5. Pensiero
DELIRI
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Capacità di giudizio e insight
CLINICA
Sintomi NEGATIVI
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
2.
APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’,
Umore ed affettività ANEDONIA, APATIA
3. Linguaggio
ALOGIA
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Capacità di giudizio e insight
CLINICA
Sintomi psicotici/positivi
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7.
Capacità di giudizio e insight
COMPROMISSIONE
COGNITIVA
CLINICA
La schizofrenia è una sindrome con due componenti
1)
2)
sintomi psicotici acuti
deficit cognitivi e funzionali stabili
Sintomi
positivi
Sintomi
positivi
Sintomi
positivi
Sintomi negativi
CLINICA
Disabilità sociale/occupazionale
–
–
–
–
–
–
–
Lavoro
Scuola
Ruolo genitoriale
self-care
Indipendenza di vita
Relazioni interpersonali
Tempo libero
Tratto da: T Turner. ABC of mental health:
Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk.
Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
Un caso di schizofrenia lieve
Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.
E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha
poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si
diverte.’
Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare
ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.
A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi
giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa
spiegare cosa sia accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai
sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti
sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non
conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco
faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle
relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi
CLINICA
Un caso di schizofrenia grave
Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’
un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico
ed ha buoni rapporti con i genitori.
Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con
gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte
del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e
dorme durante il giorno.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce
l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati.
Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo
tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a
sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia.
Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto.
Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia.
Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con
gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).
CLINICA
Un caso di schizofrenia molto grave
Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte
dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e
preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è
evidentemente disturbato.
La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione,
separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta
dai servizi sociali ed appare fortemente provata.
Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono,
ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa
leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio
ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per
togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.
Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i
sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.
CLINICA
Esordio della schizofrenia
1)
Condizioni di normalità nell’infanzia
2)
Prodromi durante la adolescenza
3)
Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)
4)
Decorso variabile
CLINICA
Esordio della schizofrenia
• Personalità premorbosa.
– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o
comportamento patologici.
– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva
sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con
gli altri."
– 25%: personalità schizoide o schizotipica.
CLINICA
Esordio della schizofrenia
• Prodromi
– Ritiro e isolamento sociale.
– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.
– Modificazioni del pensiero.
– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,
– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,
depersonalizzazione.
CLINICA
Psicosi acuta e schizofrenia
• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della
schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo
una lunga fase di disadattamento
• L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre
patologie psichiatriche:
o Disturbi bipolari
o Bouffeés deliranti
o Uso di sostanze
o Delirium
CLINICA
Decorso della
schizofrenia
•
1/3 circa dei pazienti sono
asintomatici dopo uno o
alcuni episodi
•
Evoluzione del quadro clinico
dalla sintomatologia positiva
a quella negativa
•
Buon adattamento sociale in
metà dei casi
Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999
CLINICA
Consapevolezza di malattia
• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia
– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi
perduranti
• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla
disattenzione verso le cure
• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di
schizofrenia
• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza
terapeutica, lotta allo stigma
CLINICA
Fattori protettivi
Studio internazionale OMS sui
determinanti dell’esito
•
La schizofrenia ha decorso migliore nei
paesi invia di sviluppo
•
Ruoli sociali prestabiliti, minore
competitività per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive e
sociali
 Trattamento e riabilitazione
 Capacità della famiglia di
risolvere i problemi
 Aiuto da parte dei Servizi ad
affrontare crisi e conflitti
 Ambiente sociale tollerante
CLINICA
Mortalità e schizofrenia
• Elevato rischio di suicidio
• Mortalità per malattie fisiche
– Scarsa possibilità di accedere alle cure !
– Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)
– Scarsa compliance alle terapie
CLINICA
Famiglia e schizofrenia
• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione
dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti
• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive
in famiglia
• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso
della schizofrenia.
TRATTAMENTO
• Trattamento farmacologico
• Trattamento psicosociale
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO
Antipsicotici
• chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono
usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi
maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui
sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:
• capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia
(allucinazioni e deliri), ma provocano anche
• effetti collaterali
– di regola reversibili,
– eccezione: discinesia tardiva
• non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici
comporta controlli periodici.
• Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
• Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la
riabilitazione, non sono terapie definitive!
• effetti collaterali, sintomi neurologici (es.,
rigidità muscolare, agitazione, tremori,
movimenti involontari nelle estremità come delle
ditta delle mani e dei piedi o della regione orafacciale)
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
Principali effetti collaterali neurologici degli
antipsicotici
Effetto collaterale
Periodo di
maggiore rischio
dall’inizio della
terapia
Prevalenza
approssimativa
Distonia acuta
Giovane età, sesso
Spasmo dei muscoli maschile
della lingua, volto,
collo, tronco.
1-5 giorni
10-15
Acatisia
Irrequietezza
motoria associata a
tensione emotiva
50-60 giorni
5-10
5-30 giorni
10-30
Parkinsonismo
Bradicinesia,
rigidità, tremore
Fattori di rischio
Tarda età, sesso
femminile
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP I generazione
• EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,
Acatisia, Discinesie tardive)
• Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea
• Ipotensione
• Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)
• Sedazione
• Aumento ponderale
• Fotosensibilità, Orticaria
• Retinite pigmentosa
• Glossite
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP nuova generazione
• Incremento di peso
• Diabete
• Dislipidemie
• Iperprolattinemia
• EPS e Discinesia tardiva
• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici
• Alterazioni cardiache (QTc)
• Alterazioni ematologiche
• Rischio di convulsioni
TRATTAMENTO
Effetti collaterali gravi
•
•
•
•
Sindrome maligna da neurolettici
Crisi epilettiche
Ittero
Agranulocitosi, leucopenia
TRATTAMENTO
Sindrome Maligna da Neurolettici
• Ipertermia
• Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di
piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire,
opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi,
festinazione.
• Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento
di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia
(aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa,
incontinenza.
• Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.
• Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli
di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.
TRATTAMENTO
Risposta alla terapia antipsicotica
• primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre
l’eccitabilità
• inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana
• piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
Durata del trattamento
farmacologico
• primo episodio di schizofrenia:
da uno a due anni dopo la completa remissione dei
sintomi
• episodi ripetuti di psicosi:
proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in
alcuni casi per tutta la vita
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
Intervento psicosociale
• cerca di migliorare il management della schizofrenia (es.,
gestire i sintomi, prevenire le ricadute)
• incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in
modo indipendente, le relazioni e il lavoro)
–
–
–
–
trattamento assertivo nella comunità
psico-educazione familiare,
supporto nella ricerca di una occupazione,
training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della
malattia,
– terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi
– trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione
socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità.
A. Possono presentarsi (necessario per la diagnosi uno 1-3):
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)
4. Comportamento disorganizzato o catatonico
B. Durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con
successivo ritorno al livello di funzionamento
premorboso
C. Non dovuto ad altre condizioni psichiche o mediche, ne
all’utilizzo di sostanze
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Più comunemente:
Reazioni paranoidi acute
Volubilità emozionale
Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
• Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica
• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il
rischio di suicidio è alto
Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una
vulnerabilità psichica del soggetto:
 Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una
sindrome psichiatrica cronica
(disturbo psicotico o dell’umore)
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
• TRATTAMENTO
Ricovero ospedaliero
Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine
Psicoterapia: mirata all’integrazione dell’esperienza
psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua
famiglia)
DISTURBO DELIRANTE
A. Idee deliranti presenti per almeno 1 mese
– Di persecuzione, di gelosia
B. Non raggiunto il criterio A per la schizofrenia
C. Funzionamento integro, salvo le aree coinvolte
nel delirio
D. Se presenti episodi depressivi o maniacali, essi
debbono essere relativamente brevi rispetto alla
durata del delirio
E. Il disturbo non è attrubuibile a effetti di sostanze,
condizioni mediche e non è meglio spiegato da
altri disturbi mentali (es. dismorfismo corporeo)
DISTURBI DELL’UMORE
Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)
Depressione e mania
mania
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore
. Disturbo Depressivo Persistente (Distimia)
. Disturbo distruttivo da disregolazione dell’umore
. Disturbo premestruale disforico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
Disturbi dell’umore
Riassunto
Depressione unipolare
•
•
•
•
Comune: 10% popolazione
F:M=2:1
Solo episodi depressivi
Prognosi buona, specie forme
non cronicizzate
• Trattamento con farmaci
antidepressivi
Disturbi bipolari
• Raro: 1% pop generale
• F:M=1
• Alternanza di fasi maniacali e
depressive
• Prognosi non eccellente
• Trattamento con farmaci stabilizzatori
dell’umore
EPIDEMIOLOGIA
• A livello mondiale: 121 milioni di persone
• Prevalenza 2004:
Mondo
Paesi più industrializzati
1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore
2) Infezioni GI (diarrea)
2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore
3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica
4) Alzheimer e altre demenze
WHO - The global burden of disease: 2004 update
• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV
Mathers CD, Loncar D (2006)
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: 10%
- Distribuzione per Sesso: F:M=2:1
- Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni.
- Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica
indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei
nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale.
CLINICA
Depressione
Confini fra normalità e patologia
• Disagio esistenziale comune
• Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto
•
•
•
•
Carattere eccessivo, invalidante
Lunga durata
Fissità dell’umore
Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o
mancanza di associazione con eventi di vita
• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita
dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o
esagerato
• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi
CLINICA
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due
settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
2) marcata diminuzione di interesse o piacere
3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o
aumento dell’appetito
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5) agitazione o rallentamento psicomotorio
6) faticabiltà o mancanza di energia
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
9) pensieri ricorrenti di morte.
CLINICA
“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)
Psicopatologia
1.
Descrizione generale RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
2.
Umore ed affettività
PERVASIVO ↓ TONO UMORE
3.
Linguaggio
ANEDONIA
4.
Sensopercezione
DISTURBI FORMA PENSIERO
5.
Pensiero
IDEE DI COLPA E DI MORTE
6.
Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE
7.
Insight
↓ ATTENZIONE
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
Suicidio
Indicatori di alto rischio suicidario
Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il
suicidio
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex
1 if patient is male, 0 if female
Age
1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression
1 if present
Previous attempt
1 if present
Ethanol abuse
1 if present
Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)
Social support lacking1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other
Organized Plan
1 if plan made and method lethal
No spouse
1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
Sickness
1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,
epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
Caso clinico
G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra
osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una
donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti
del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali
attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione:
“... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver
sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”.
Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina,
mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della
sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a
dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la
mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in
alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi
in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme
che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine
G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento
peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene
che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si
era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo
costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di
lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio depressivo: decorso
Esordio:
• Brusco
• Graduale
Fase di stato:
Durata variabile,in
rapporto
anche
all’intervento
terapeutico (media 46 mesi); è possibile
la cronicizzazione
Risoluzione
• Brusca
• Graduale
• Esiti: possibilità di
risoluzione
incompleta con il
persistere di
“sintomi residui”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Relazione fra depressione e malattia fisica
Depressione
Aumento citochine proinfiammatorie
Aumento aggregazione piastrinica
Stile di vita poco sano, uso di alcol
Scarsa compliance alle terapie, no controlli
Malattia fisica
M. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson)
M. endocrine, farmaci
Sindromi dolorose
Disabilità funzionale
Depressione
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (1)
• Validare la sofferenza del paziente
– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia
• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza
– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con il
tempo
– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione
(colpevolizzazione)
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (2)
• Valutare la situazione familiare del paziente
– I parenti si rendono conto del problema del paziente
– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro?
– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress
del paziente
• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e
comprensione, anche rimanendo in silenzio
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (3)
• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra
apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione,
dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile
– Sostegno sull’importanza delle cure
• Confronto con i colleghi e con lo staff
TRATTAMENTO
Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002
Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
TRATTAMENTO
• Depressioni lievi/moderate
– Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia
“breve” focalizzata, 6-20 incontri)
– Antidepressivi
• Depressioni gravi
– Antidepressivi
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
TRATTAMENTO
Antidepressivi
• Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e
gli altri sintomi tipici della depressione
• 3 sottogruppi maggiori:
– triciclici
– inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI).
– inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)
• Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti
collaterali.
• Non danno dipendenza a differenza delle
benzodiazepine.
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
TRICICLICI
Nome generico
Nome
Commerciale*
Dosaggio Orale
(mg/die)
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Clomipramine
Maprotilina
Mirtazapina
Laroxyl
Tofranil
Nortimil
Noritren
Surmontil
Anafranil
Ludiomil
Remeron
75-300
75-300
75-300
75-300
75-200
100-250
75-225
15-45
INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
INIBITORI REUPTAKE NA Reboxetina
Prozac
Zoloft
Seroxat
Maveral
Elopram
Entact
Edronax
5-60
25-200
10-50
100-300
20-40
10-20
2-8
TETRACICLICI
TRIAZOLOPIRIDINE
Trazodone
Nefazodone
Trittico
Reseril
150-600
100-600
AMINOCHETONI
Bupropione
Zyban
300-450
FEILETILAMINE
Venlafaxina
Efexor
75-375
Phenelzina
Tranylcypromina
Nardil
Parnate
15-90
30-60
IMAO
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
TRATTAMENTO
• Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità
• Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano
alcune settimane
• Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per
periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e
seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità
• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo
adeguato (6-8 settimane).
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
Svantaggi delle diverse classi di
antidepressivi
Antidepressivi Triciclici
• Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle
fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione
posturale, ritenzione urinaria
• Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla
gradualmente
• Aumento di peso
• Effetti collaterali gravi:
– Aritmie cardiache
– Convulsioni
– Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool)
• Tossici in overdose
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
– Costo elevato
– Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da
emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia
– Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin,
phenytoin, etc)
– Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)
• Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)
– Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci
simpaticomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive
– effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici
– Necessità di un periodo di washout
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
ECT
• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente
specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione
Disturbo bipolare - Mania
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: attorno all 1%
-Distribuzione per sesso: F:M=1:1
-Età di esordio: intorno ai 30 anni.
- Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I
e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi
i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio
ed è associata ad un fenotipo clinico più grave
CLINICA
DISTURBI BIPOLARI
DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l’Episodio Maniacale:
A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della
durata di almeno una settimana (o meno se ospedalizzazione necessaria)
B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi
sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5) distraibilità, riportata o osservata
6) aumento dell’attività finalistica o agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento nelle attività con alto potenziale di conseguenze dolorose
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi
ipomaniacali che non raggiungono i criteri per episodi ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C) I criteri per episodi depressivi, maniacali ed ipomaniacali non sono mai sati
raggiunti .
D) I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili da altri disturbi
psichiatrici, dall’utilizzo di sostanze, o da condizioni mediche.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l’episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore, e almeno tre dei seguenti sintomi devono
essere presenti per la maggior parte dei giorni durante l’episodio:
1.
Preminente disforia o umore depresso, soggettivamente riportata od
osservata
2.
Diminuito interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività
3.
Psicomotricità rallentata quasi tutti i giorni, obiettivabile
4.
Fatica o perdita di energie
5.
Sentimenti di inutilità o eccessiva o inappropriata colpa
6.
Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o
tentativi/pianificazione di suicidio
CLINICA
GLI STATI MISTI
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio Maniacale
Psicopatologia
1.
Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
2.
Umore ed affettività
ELEVAZIONE UMORE
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive ↓ ATTENZIONE
7.
Insight
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
DISTURBI FORMA PENSIERO
↓ CONCENTRAZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO
CLINICA
Mania
Esordio:
• Brusco
• Graduale
Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali
Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle
forme non trattate
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
TRATTAMENTO
Gestione del paziente maniacale
•
•
•
•
•
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Rimandare
TRATTAMENTO
Stabilizzanti
• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento
del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a
questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio
presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se
raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è
necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6
mesi) la sua concentrazione nel sangue.
• Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PSICOTRAUMATOLOGIA
COS’E’ UN TRAUMA
Esperienza di particolare gravità che compromette
il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di
una persona
LA RISPOSTA AL TRAUMA
ogni persona reagisce in modo differente
la risposta individuale dipende da:
•
•
•
•
tipo di evento stressante
caratteristiche di personalità della vittima
modalità individuali di reagire allo stress
supporto e risorse sociali
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e
comportamentali:
che comportano un grave disagio, superiore a
quanto atteso
e/o
una significativa alterazione del funzionamento
sociale, lavorativo o scolastico
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
possono manifestarsi (30-35%):
• Disturbo dell’Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
Possono insorgere altri disturbi:
• ansia, umore, sessualità, disinibizione
comportamentale, alimentazione,
somatoformi, uso di sostanze
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
• Disturbo dell’Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in
funzione di:
• Gravità
• Quantità
• Durata
• Reversibilità
• Contesto personale (personalità, supporto…)
(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con UMORE DEPRESSO
• con ANSIA
• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
• con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e
della CONDOTTA misti
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con UMORE DEPRESSO
Umore depresso
Tristezza
Disperazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con ANSIA
Palpitazioni
Tremori
Agitazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
Violazione dei diritti altrui e delle
norme
- Assenze da scuola
- Vandalismo
- Guida pericolosa
- Rissosità
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• E’ più comune negli adolescenti ma si
manifesta a tutte le età
• Il rapporto femmine a maschi è 2:1
• Fattori precipitanti più frequenti:
Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei
genitori, divorzio dei genitori
Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in
un nuovo ambiente, problemi finanziari
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• TRATTAMENTO
Talvolta regressione spontanea quando il fattore
stressante è reversibile e limitato nel tempo
Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare
Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo
per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• PROGNOSI
In genere remissione veloce con un buon
trattamento.
Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento
può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore
o disturbi correlati all’uso di sostanze
DISTURBO POST-TRAUMATICO
DA STRESS
A. Esposizione ad un evento traumatico
B. L’evento viene rivissuto in modo persistente
C. Evitamento di stimoli che possano ricordare
l’evento e attenuazione della reattività generale
D. Aumentata reattività (arousal)
DISTURBO POST-TRAUMATICO
DA STRESS
Fattori di vulnerabilità:
•
Trauma infantile
•
Inadeguato sistema di supporto
•
Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche
IN SINTESI…
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
•
•
•
Con UMORE DEPRESSO
Con ANSIA
Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
FORME MISTE
– DISTURBO PSICOTICO BREVE
 Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)
 Confusione mentale e disturbi della memoria
 Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali
IN SINTESI…
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
•
•
•
•
EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA
L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO
EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO
AUMENTO DELL’AROUSAL
Disturbi d’ansia
DISTURBI D’ANSIA
1) DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE
2) MUTISMO SELETTIVO
3) FOBIA SPECIFICA
4) FOBIA SOCIALE
5) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
6) AGORAFOBIA
7) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
8) DISTURBO D’ANSIA
MEDICA GENERALE
DOVUTO
A
CONDIZIONE
9) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
10) DISTURBO D’ANSIA Non Altrimenti Specificato (NAS)
Ansia
• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a
condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di
un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo
stimolo scatenante
• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia
fisiologica)
• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,
fobie, ossessioni e compulsioni
• – “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a
pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa;
già mi immaginavo una disgrazia”.
• –“Quando sono interrogato a scuola non riesco
mai ad essere lucido come quando faccio un
compito scritto. Avverto un’emozione interiore
che talvolta mi confonde”
• – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto
nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare
quell’attività”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Malattie fisiche che possono simulare l’ansia
•
•
•
•
•
•
Eccessivo uso di caffeina
Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
Ipoglicemia
Astinenza da alcool o droghe
Feocromocitoma, sindrome carcinoide
Aritmie cardiache, malattia della valvola
mitrale
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
EPIDEMIOLOGIA
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Attacco di panico
• Crisi di ansia acute caratterizzate da:
– Sintomi psicologici
– Sintomi somatici
– Aspetti comportamentali
• Condotte di evitamento
• Spesso associati ad agorafobia
• Ansia anticipatoria
CLINICA
DAP
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici
stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli
attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Agorafobia
Diagnosi
• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è
impossibile trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali
–
–
–
–
Trovarsi soli in casa
Trovarsi nella folla
Trovarsi sui trasporti pubblici
Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove
esposti, si prova una grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro,
vita sociale)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie Specifiche (isolate)
• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno
stimolo specifico
– Animali (es: ragni)
– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
– Eventi atmosferici (temporali)
– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)
• Condotte di evitamento
CLINICA
Fobia Sociale
Diagnosi
• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
• L’esposizione provoca estrema ansia
• La paura è riconosciuta come eccessiva e
irragionevole
• Evitamento delle situazioni
• Ansia anticipatoria
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Ansia generalizzata
• Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si
caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed
irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate
circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di
eventi negativi
CLINICA
• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che
non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di
rimanere “fermi”
• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia,
dolore epigastrico)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
TRATTAMENTO
Gestione del paziente ansioso
• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare
molteplici richieste da parte del paziente
• Farmaci: antidepressivi, sedativi
• Psicoterapia
Benzodiazepine
• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici)
efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito,
hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine;
talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un
peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e
lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di
questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei
casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.
• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
DISTURBI DELLO SPETTRO
OSSESSIVO-COMPULSIVO
1) DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (OCD)
2) DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO
3) DISTURBO DA ACCUMULO
4) TRICOTILLOMANIA (Tirarsi i capelli)
5) DISTURBO DA ESCORIAZIONE (sulla pelle)
6) OCD indotto da sostanze o farmaci
7) OCD indotto da patologie mediche
8) Altri o non specificati OCD
Ossessioni e compulsioni
CLINICA
Ossessioni
•
Pensieri, impulsi o immagini
ricorrenti, persistenti e intrusivi,
che causano ansia o disagio marcati
•
Il contenuto di queste idee è spesso
spiacevole, terrificante
•
La persona tenta di ignorare o di
sopprimere tali pensieri, impulsi o
immagini, o di neutralizzarli con
altri pensieri o azioni
•
La persona riconosce che i pensieri,
gli impulsi, o le immagini ossessivi
sono un prodotto della propria
mente (e non imposti dall’esterno
come nell’inserzione del pensiero)
Compulsioni
•
Comportamenti ripetitivi (per es.,
lavarsi le mani, riordinare,
controllare), o azioni mentali (per es.,
pregare, contare, ripetere parole
mentalmente) che la persona si sente
obbligata a mettere in atto in risposta
ad un’ossessione, o secondo regole
che devono essere applicate
rigidamente
•
I comportamenti o le azioni mentali
compulsivi non sono collegati in
modo realistico con il loro scopo
esplicito, oppure sono chiaramente
eccessivi
CLINICA
Disturbo da Dismorfismo Corporeo
Diagnosi
• Intensa preoccupazione per un supposto difetto
nell’aspetto fisico della persona
• Tale preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo
• Frequentemente il difetto è localizzato al volto
• Il paziente attribuisce a questo presunto difetto la
causa di ogni insuccesso (ricorre frequentemente
alla chirurgia estetica)
CLINICA
Disturbo da Accumulo Patologico
Diagnosi
• Disturbo caratterizzato dal bisogno ossessivo di
accumulare una notevole quantità di oggetti o
animali
• Spesso sono oggetti non utili o non utilizzabili
• Il paziente è incapace di disfarsene
• A seconda dell’entità, l’accumulo compulsivo
provoca una limitazione più o meno grave dello
svolgimento delle attività quotidiane
CLINICA
Disturbo da Accumulo Patologico
Disturbi del comportamento
alimentare
Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono
giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst
Charles Lasegue
“De l’anorexie hysterique”
(Archieves generales de Medicine, 1873)
“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo
avere mangiato…..né lei né chi assiste vi
attribuisce alcun disagio
duraturo………l’indomani la stessa
sensazione si ripete ….e la malata si convince
che il miglior rimedio a questo disturbo
indefinito consiste nel diminuire
l’alimentazione…….
l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa
talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono
dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da
ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà
indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così
fatalmente…...”
Definizione di un eating disorder
• Marcata distorsione delle abitudini alimentari del
soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato
al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai
disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del
proprio peso corporeo
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto
Classificazione degli eating disorders
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Binge Eating Disorder
• Disturbi alimentari NAS
EPIDEMIOLOGIA
Anoressia nervosa
Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo > nelle società occidentali
> nelle società occidentali
Sesso
Per lo più donne
Per lo più donne
Età
Adolescenti
(alcuni casi in giovani adulti)
Giovani adulti
(in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale
Prev. in classi sociali più alte
Nessuna predilezione di classe
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un
attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e
attrazione sessuale
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di
perdere peso
CLINICA
Anoressia nervosa
DSM V
A. Restrizione dell’intake calorico in relazione alle
richieste specifiche del soggetto, che determina
una diminuzione significativa del peso corporeo
(cioè inferiore al peso minimo previsto per età e
altezza)
B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare
grassi, o comportamento persistente che
interferisce con l’aumento di peso, anche quando
si è sottopeso
C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto
VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed
eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto
di ammettere la gravità della condizione di
sottopeso
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
CLINICA
Anoressia nervosa
Esordio: di solito tra i 15 e i
19 anni, dopo una dieta
ipocalorica di cui si perde il
controllo
Decorso: variabile. Talvolta si
auto-limita, in altri casi i
disturbi diventano
persistenti,altre volte i disturbi
appaiono intrattabili e senza
remittenza
Frequente sviluppo di binge
eating
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Bulimia Nervosa
DSM V
A) Ricorrenti episodi di ABBUFFATE
B) Ricorrenti
e
inappropriate
CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno 1 volta a settimana per 3 mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati
dalla forma e dal peso corporei
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
Bulimia nervosa
Esordio:
solitamente
comincia allo stesso modo
dell’ anoressia. In circa il
25% dei casi, i criteri
diagnostici per l’ anoressia
sono soddisfatti per il primo
periodo di tempo
Decorso: la durata media del
disturbo alimentare all’esordio
della bulimia è circa 5 aa
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
TRATTAMENTO
Il management consiste di quattro aspetti
1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di
aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione
a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro
riluttanza al trattamento.
2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si
pone dalla necessità di contrastare lo stato di
malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale
miglioramento dello stato generale del paziente
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la
cattiva valutazione che il paziente ha della propria
forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari
e il loro funzionamento psico-sociale
4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo
(antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una
terapia familiare sembra essere la più utile per i
pazienti più giovani ed è pertanto principalmente
utilizzata con gli adolescenti
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
PSICOGERIATRIA E
PSICHIATRIA GERIATRICA
ETA’ GERIATRICA
Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65
anni
• Anziano giovane: 65-75 anni
• Grande anziano: >75 anni
• Anziano sano, non soffre di malattie
• Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche
SENESCENZA
(processo di invecchiamento)
Graduale declino delle funzioni di tutti gli
apparati dell’organismo
(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)
Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente
associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.
Buona parte delle persone anziane conserva a un livello
considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche
COMPITI DI SVILUPPO
• Integrità personale
– Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta
• Mantenimento della stima di sé
– Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche,
psicologiche e sociali
• Abbandono delle posizioni di autorità
– conciliazione con coloro che ora la rivestono
• Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della
propria
PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO
• TEMA PREDOMINATE: PERDITA
(persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e
mentali)
L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e
adattarsi ai cambiamenti è notevole.
DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione,
capacità di giudizio, irritabilità
(diagnosi differenziale con la demenza senile)
La RELAZIONE con l’ANZIANO
“AGEISM”: connotazione negativa della vecchiaia
 difesa dal sentirsi continuamente attraversati da
sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella
vita”, “morte”
La RELAZIONE con l’ANZIANO
- negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni
psicologici dell’anziano
 modello biologico
 burn-out
Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
- RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTIPRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA
- RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI
DELL’UTENTE ANZIANO
Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
- ridefinire l’idea della vecchiaia:
 FASE DELLA VITA
 C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE
 RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E
DEL PROPRIO AGIRE
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE
La capacità di assistere con efficacia e compassione i
malati terminali dipende dalla consapevolezza dei
propri atteggiamenti verso la morte e l’agonia
• Se ci si concentra sul controllo e sull’eradicazione della
malattia, morte e pz terminale diventano il nemico.
equivalgono a un proprio fallimento
evitamento, irritazione, paura
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE
 Fornire in interesse compassionevole e un aiuto
continuativo:
 visite regolari, sguardo diretto, tocco appropriato
 Disponibilità ad ascoltare e a fornire informazioni
 Onestà e discrezione (rispettare ciò che i pz vogliono
sapere)
 Incoraggiare, laddove possibile, una
consapevolezza condivisa di diagnosi, terapia e
prognosi
PSICHIATRIA GERIATRICA
DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO
 DISTURBI NEUROCOGNITIVI (demenze)
 DISTURBI DEPRESSIVI
 DISTURBO BIPOLARE
 SCHIZOFRENIA
 DISTURBO DELIRANTE
 DISTURBI D’ANSIA
 DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI
 DISTURBI DA USO DI ALCOOL
 DISTURBI DEL SONNO
PSICHIATRIA GERIATRICA
DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO
 DISTURBI NEUROCOGNITIVI
 DISTURBI DEPRESSIVI
 DISTURBO BIPOLARE
 SCHIZOFRENIA
 DISTURBO DELIRANTE
 DISTURBI D’ANSIA
 DISTURBI SOMATOFORMI
 DISTURBI DA USO DI ALCOOL
 DISTURBI DEL SONNO
DISTURBI NEUROCOGNITIVI
EPIDEMIOLOGIA
L’invecchiamento della popolazione:
una sfida per la salute pubblica
EPIDEMIOLOGIA
• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni
• Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana
All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni♀)
corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità
gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva
EPIDEMIOLOGIA
Indice
vecchiaia=rapporto fra la
popolazione residente
con età maggiore o
uguale a 65 e quelle con
età inferiore ai 14 anni
I deficit cognitivi dell’anziano
Cervello senile
Mild Cognitive Impairment
Reversibile
Stabile
Demenze
Altre
Mista
Malattia di Alzheimer
Mista Vascolare
EPIDEMIOLOGIA
• La prevalenza aumenta con l’età
– 2-3% nei soggetti di 65-70 anni
– oltre il 20% dopo gli 90 anni.
• Italia: 500.000 anziani affetti da demenza,
– costo sociale è dell’ordine di circa settemila
miliardi all’anno.
Disturbi Neurocognitivi
Criteri DSM V
A. Evidenza di declino cognitivo significativo in
uno o più domini cognitivi, rispetto a livello di
performance precedente
B. Il
deficit
cognitivo
interferisce
con
l’indipendenza del soggetto nelle attività
quotidiane
In base alla severità dei deficit riscontrata ai test
neurocognitivi e all’impatto sul funzionamento
del paziente si determina la severità del disturbo
(lieve, moderato, severo)
EZIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA
Demenze primarie (degenerative)
Demenze secondarie
Senza segni motori prevalenti
Demenza di Alzheimer
-forme presenili (prima dei 65 anni)
-forme senili (dopo i 65 anni)
Demenza fronto-temporale
Con segni motori prevalenti
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Paralisi sopranucleare progressiva*
Degenerazione cortico-basale*
Corea di Huntington*
* più rare nell’anziano
Demenza vascolare
-multi infartuale (grandi infarti
corticali)
-sottocorticali (infarti lacunari,
leucoaraiosi)
Idrocefalo normoteso
Disturbi endocrino-metabolici
(soprattutto ipo ed ipertirodismo)
Malattie infettive ed infiammatorie del
SNC
Sostanze tossiche (alcool, metalli
pesanti)
Stati carenziali (Vitamina B12, folati,
tiamina, malnutrizione)
Processi espansivi endocranici
(neoplasie, ematomi, ascessi)
Varie (trauma cranico, insufficienza
cardiaca e respiratoria)
Mini-Mental State
PUNTI
PUNTI
Orientamento
Memoria di fissazione
1- In quale (anno) (stagione) (giorno del mese)
(giorno) siamo? (punt max =5)
2- Dove siamo? (stato) (regione) (città) (ospedale)
(piano) (punt max =5 )
5- chiedere il nome dei 3 oggetti nominati
in precedenza. 1 punto per ogni risposta
corretta (punt max =3)
Memoria a breve termine
3- Dire il nome di 3 oggetti: un secondo per ciascuno.
Chiedere quindi al paziente di ripeterli tutti e 3
subito dopo che gli sono stati detti. 1 punto per
ciascuna risposta corretta (punt. Max =3)
Ripeterli tutti e 3 finchè non li ha appresi.
Indicare il numero delle ripetizioni necessarie
Linguaggio (punt max =9)
6a Dire il nome della penna e dell’orologio
(punt max =2);
6b Ripetere la frase seguente “NON SE,
E O MA” (punt max =1);
6c Eseguire l’ordine in 3 tempi: “PRENDI
UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA,
PIEGALO A META’ E BUTTALO IN
TERRA” (punt max =3);
6d Leggere ed eseguire l’ordine: “CHIUDI
GLI OCCHI” (punt max =1);
6e Scrivere una frase (punt max =1);
6f Copiare un disegno (punt max = 1)
Attenzione e calcolo
4- Contare all’indietro per 7. 1 punto per ciascuna
risposta corretta. Cessare dopo cinque risposte
(punt max = 5)
In alternativa fate dire “VERBO” al contrario
Valutare il livello di coscienza lungo il continuum:
Punteggio totale ………………………………..
valutare
------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------
VIGILE
SONNOLENTO
STUPOROSO
COMATOSO
Demenze
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
• Caso clinico n. 2
• Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi iniziali
dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse
bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per
vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa
il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto
veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla
tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla
domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso...,
ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al
comune, ecco!... lavoravo in comune!».
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Impatto della demenza a livello individuale
Durata della vita
• aumenta 2-3 volte il rischio di morte
• demenza sottostimata come causa di morte
Sopravvivenza
 dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il
35% dei non-dementi
Qualità di vita
• deterioramento progressivo
• necessità di controllo e aiuto
Depressione nella demenza
• La depressione può insorgere in qualunque fase
della demenza
• Valutare i fattori di rischio per patologia
depressiva: storia personale o familiare positiva
per depressione, eventi avversi recenti (lutti,
pensionamenti, cambi abitazione)
CARATTERISTICHE DISTINTIVE
TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
Demenza
Pseudodemenza depressiva
insorgenza insidiosa
progressione lenta
paziente non consapevole
il paziente sminuisce la disabilità
peggioramenti notturni
umore incongruo
scarsi sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non
frequenti
rischio di suicidio basso
insorgenza improvvisa
progressione rapida
paziente consapevole
enfasi della disabilità
non variazioni notturne
umore depresso
frequenti sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici
rischio di suicidio elevato
TRATTAMENTO
Trattamento
• Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni
• Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per
alcuni mesi)
• Riabilitazione psico-funzionale
• Accudimento
TRATTAMENTO
Reality Orientation Therapy (R.O.T.)
• Consiste in esercizi di stimolazione cognitiva e psico-sensoriale ed in
tecniche di memorizzazione e di apprendimento.
• La ROT può essere effettuata in modo informale od in modo formale.
TRATTAMENTO
Impatto del caring sui caregivers
• Gli uomini –più che le donne- che offrono
assistenza tendono a nascondere la propria
sofferenza
• L’impatto assistenziale non dipende dalla
gravità della demenza, ma dai suoi sintomi,
quali comportamento e affettività
TRATTAMENTO
Occuparsi dei carers dei pazienti con demenza
• È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è
difficile ridurre la sofferenza
• inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di
day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra
influire sul loro “wellbeing”
• Questa scelta rimanda l’istituzionalizzazione dei pazienti con
demenza
• Sintomi depressivi sono comuni nei carers
• Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta
assistenza
• Fattori protettivi:
• I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress,
informando sulla malattia, esiti e terapie
Disabilità intellettuale
(Ritardo Mentale)
Criteri DSM V
A.
B.
Deficit in funzioni intellettuali, confermato sia dalla valutazione
clinica sia attraverso test di inteligenza standardizzati ed
individualizzati
Limitazioni significative nel funzionamento adattivo
Capacità del soggetto di adeguarsi agli standard di autonomia propri della
sua età, del suo retroterra culturale e del suo contesto ambientale e più in
generale capacità di far fronte alle esigenze comuni della vita:
– Comunicazione
– Cura della propria persona
– Vita in famiglia
– Capacità sociali/interpersonali
– Uso delle risorse della comunità
– Autodeterminazione
– Capacità di funzionamento scolastico
– Lavoro
– Tempo libero
– Salute e sicurezza
C.
L’esordio del deficit si attesta durante il neurosviluppo (<18 anni)
CLINICA
Definizioni
• Età mentale: viene identificata da prove che ad una determinata età
il 50% dei bambini affronta con successo
• Quoziente intellettivo (Q.I): rapporto fra età mentale ed età
cronologica (x 100)
Es. Un bambino di 10 anni che manifesta le stesse abilità di un
bambino di 12 anni ha:
– Età mentale:
– Q.I.:
12 anni
120 cioè (12 / 10) x 100
Q.I. verbale
+
Q.I. non verbale
=
Q.I. totale
Ritardo mentale: risultato finale comune di vari processi
EZIOLOGIA patologici che alterano il funzionamento del SNC
40%: no eziologia identificabile
• ereditarietà:
• disturbi mentali:
- disordini metabolici
-Disturbo Autistico e altri Disturbi
Pervasivi dello Sviluppo
(es. Malattia di Tay-Sachs)
- anomalie di un singolo gene
• problemi prenatali e perinatali
(es. Sclerosi tuberosa)
-malnutrizione del feto
- aberrazioni cromosomiche
-prematurità
(es. Sd. X fragile)
-ipossia
• alterazioni precoci dello sviluppo
embrionale:
- mutazioni cromosomiche (trisomia 21)
- sostanze tossiche (alcool, infezioni)
• influenze ambientali:
- mancanza di accudimento e di
stimolazioni sociali, verbali e di altre
stimolazioni
-infezioni
-traumi
• condizioni mediche generali acquisite
durante l’infanzia o la fanciullezza
-infezioni
-traumi
-avvelenamenti (es. da piombo)
Sd. di down – Trisomia 21
Ittero neonatale o nucleare
o kernicterus
Anencefalia
TRATTAMENTO
• TRATTAMENTO NEUROMOTORIO
– Prime fasi di sviluppo
– Educazione senso-percettivo-motorio: stimolazioni sensoriali associate ad
esperienze di di manipolazione e movimento
– Facilitazione di competenze motorie
• TERAPIA PSICOMOTORIA
– 2 / 5 anni
– Il gioco stimola il bambino all’azione e all’interazione, per facilitargli la
conoscenza del corpo nello spazioetto di tempo e durata
– Sviluppo di competenze adattative, sociali, comunicativo-linguistiche
• LOGOPEDIA
– stimolo ad ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale)
– acquizione di competenze fono-articolatorie e semantiche
– avviamento alla scrittura e alla lettura
• ABILITAZIONE COGNITIVA
– apprendimenti scolastici con l’ausilio di strumenti audio-visivi, argomenti
concreti
Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli
TRATTAMENTO
• TERAPIE FARMACOLOGICHE
– Sintomatiche
torpore: piracetam, fosforo, ac.glutammico, L-glutamina
disturbi comportamentali: tioridazina, clotiapina, piriciaziona
– Eziologiche
ipotiroidismo: terapia sostitutiva con tiroxina
• INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI
– di sostegno al bambino e alla famiglia
Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli
TRATTAMENTO
Gestione dei problemi comportamentali
– trattare l’eventuale disturbo psichiatrico
– ridurre gli stress ambientali
– applicare modificazione dei comportamenti
in collaborazione con esperti di tecniche
comportamentali e di ritardo mentale.
Disturbi di Personalità
Disturbi di personalità
Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità:
“pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si
manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni
sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte
stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare,
percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da
quelli generalmente accettate
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda
infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza
nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di...
• comportamento
• risposta emotiva
• percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
• evidente in presto nella vita
• persiste nell’età adulta
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
• pervasivo
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
• inflessibile
• una deviazione rispetto la normale cultura del
paziente
e porta a ...
• Distress a se stesso, agli altri o alla società
• Disfunzionamento nelle relazioni
interpersonali, sociali o lavorative
ma non è attribuibile a…
• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,
depressione, uso sbagliato dei farmaci)
• altri disturbi fisici (intossicazione acuta,
malattie organiche del cervello)
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%
al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura,
e prigioni)
• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi
(come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre
più frequenti nelle donne (come il Disturbo
Istrionico e quello Borderline della Personalità)
CLINICA
Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre
cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:
• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
– paranoide
– schizoide
– schizotipico
• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici
–
–
–
–
istrionico
narcisistico
borderline
antisociale
• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
– evitante
– dipendente
– ossessivo compulsivo
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V
Cluster A
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende
ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così
sempre in modo sospettoso.
• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una
gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto
con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette,
distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre
ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad
alcune intuizioni magiche.
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V
Cluster B
Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:
• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca
dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere
sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e
mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre
tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare
che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.
• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé
e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una
marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia
nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della
propria vita.
• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei
diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le
leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini
commessi.
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V
Cluster C
• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:
• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in
modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri,
presentando quindi una marcata timidezza.
• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo
legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato
bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le
proprie decisioni.
• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per
l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla
precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che
accade.
CLINICA
Presentazioni comuni del disturbo di personalità
•
•
•
•
•
Aggressione
Abuso di alcool e sostanze
Ansia e depressione
Considerevole autolesionismo
Abbuffate, vomito, purging,
ed altri disturbi
dell’alimentazione
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
È importante differenziare...
• I disturbi di personalità del cluster A dalle
malattie psichiatriche psicotiche
• Ed i disturbi di personalità del cluster C
dall’ansia e la depressione
• Comunque, il disturbo di personalità coesiste
frequentemente con un disturbo mentale ed il
paziente può presentare sintomi di ambedue
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
• Le persone che soffrono di disturbi di personalità
del cluster B si presentano frequentemente un
comportamento aggressivo
• Ogni storia di abuso o di disturbi del
comportamento nell’infanzia dovrebbe essere
indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza
in pubblico o a casa, comportamento offensivo o
criminale ed ogni storia di carcerazione
• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli
altri dovrebbero essere discusse apertamente e
registrate con molta attenzione
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Principi generali d’intervento
• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica
• Comunicare apertamente col paziente e gli
altri professionisti coinvolti
• Mirare ad una relazione terapeutica stabile
sul lungo termine: questo può richiedere di
mettersi in ‘sintonia’ con il paziente
• Mirare al miglioramento del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Disturbi da Sintomi Somatici
Processo diagnostico
• Il paziente chiede aiuto per
sintomi (soggettivi)
• Il medico cerca segni
(oggettivi) di malattia
• Formulazione della
diagnosi
• Piano di trattamento
I problemi nascono quando il
medico non riesce a trovare
riscontri oggettivi ai sintomi del
paziente
In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili
o più comunemente di sintomi funzionali
Classificazione sintomi medici inspiegabili
Sindromi somatiche
funzionali
Disturbi
da sintomi somatici
Componente somatica
dei disturbi psichiatrici
Sindromi somatiche funzionali
nelle diverse specialistiche
Cefalea tensionale
Dolore toracico atipico
Dispepsia
Sindrome dell’intestino irritabile
Dolore cronico pelvico
Fibromialgia
Sindromi sistemiche: fatica cronica,
sensibilità chimica multipla
EPIDEMIOLOGIA
Disturbi somatoformi
(classificazione DSM-IV)
Disturbo
Algico (sindromi dolorose)
Prev POP Prev MG
F/M
Stima
MG
0.5-3%
20%
2
300
14%
?
2
210
?
1-5%
1.5
45
Di somatizzazione
1%
1-2%
2
23
Da dismorfismo corporeo
<1%
1%
15
Di conversione
<1%
?
?
Somatoforme indifferenziato
Ipocondriaco
EZIOLOGIA
Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori sociali
EZIOLOGIA
Disturbi da sintomi somatici
Fattori sociali
• Basso livello sociale
• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)
• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici da
parte del MMG
• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle malattie,
procedure mediche ansiogene (screening)
Disturbi da sintomi somatici: Isteria
Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887
L’Isteria oggi
Disturbi da sintomi somatici
(dist. da sint. somatici, dist.
di conversione)
Isteria
Disturbi
dissociativi
Disturbi di
personalità
(tipo istrionico)
Disturbi da sintomi somatici
- malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili reperti
organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti
- i sintomi sono causa di una significativa compromissione del
livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.
1.
2.
3.
Disturbo da sintomi somatici
Disturbo da Ansia per Malattie
Disturbo di conversione
CLINICA
1. Disturbo da sintomi somatici
A. Uno o più sintomi somatici che causano sofferenza o che compromettono la
vita quotidiana del paziente.
B. Eccessivi pensieri, emozioni, o comportamenti secondari ai sintomi somatici
o associati a preoccupazioni riguardo la propria salute, come manifestato da
almeno uno dei seguenti:
1)
2)
3)
Inappropriati e persistenti pensieri riguardo la gravità dei sintomi somatici
Persistente ansia significativa riguardo la salute o i sintomi
Eccessivo tempo e energie spese per questi sintomi o per le preoccupazioni
riguardo la propria salute
C. Sebbene i vari sintomi somatici possano
non essere continui, il paziente lamenta
continuamente dei sintomi fisici
(almeno per 6 mesi)
CLINICA
DECORSO
• La maggioranza dei pazienti ha una malattia cronica che lo
accompagnerà per tutta la vita
• Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere
• Altri rimangono cronicamente molto disabili
• Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi, molti
migliorano dopo pochi giorni o settimane
Caso clinico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di
arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante
Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi
Anamnesi psichiatrica negativa
Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante
sintomatologia algica in sede addominale e lombare
Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male
(praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria),
recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio
Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con
conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci
E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera
discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore
Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e
dei numerosi specialisti cui ha ricorso
Conflitti con il marito ?
CLINICA
2. Disturbo da Ansia per Malattie
A. Preoccupazione di avere o di stare acquisendo una malattia grave.
B. I sintomi somatici non sono presenti o sono lievi. Se una condizione medica è
presente o vi è un alto rischio di sviluppare una malattia medica (es. forte
famigliarità), la preoccupazione è chiaramente eccessiva o sproporzionata.
C. E’ presente un alto livello di ansia riguardo la propria salute e il soggetto è
facilmente allarmato da variazioni del proprio benessere psicofisico.
D. Il soggetto esegue eccessivi comportamenti atti a controllare la propria salute
(es. ripetuto controllo del proprio corpo) o mostra evitamento maladattativo
(es. evita controlli medici e/o esami)
E. La preoccupazione riguardo la malattia è presente da almeno 6 mesi, ma la
specifica malattia può cambiare in tale lasso temporale.
F. La preoccupazione non è meglio spiegabile da un altro disturbo psichiatrico
(es. disturbo dismorfofobico)
CLINICA
Caso clinico
•
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•
•
•
•
Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa),
inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di
fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)
Anamnesi medica: HBV positivo
Anamnesi psichiatrica negativa
Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed
alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver
passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più
tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse
E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici:
cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni
sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami
ecografici, RM rachide lombare)
Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto
svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di
fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.
CLINICA
3. Disturbo di conversione
A. Uno o più sintomi di funzione motoria volontaria o sensitiva alterata
B. Esiti di indagini cliniche che evidenziano l’incompatibilità tra i sintomi
riscontrati e riconosciute condizioni mediche o neurologiche
C. I sintomi o i deficit riferiti non sono meglio spiegati da altri disturbi medici o
mentali
D. I sintomi o i deficit riferiti causano significativa sofferenza o disfunzioni
sociali, occupazionali o in altre importanti aree del funzionamento o arrivano
all’attenzione clinica.
CLINICA
Caso clinico
•
Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per
un consulto.
•
Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro
che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.
•
Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro,
accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi,
la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare
“galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli
attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva
sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.
•
La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei
confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa
dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e
che la cena, se preparata, non era di suo gusto.
•
Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena,
lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si
distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era
minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo
bisogno di suo marito.
Disturbi da sintomi somatici
• Malessere del paziente
• Cronicizzazione
• Disabilità elevata
• Abuso di farmaci
• Esami diagnostici inutili
• Interventi chirurgici inutili
• Elevato uso di risorse sanitarie
• Burn out degli operatori medici
Problematiche
TRATTAMENTO
Disturbi da sintomi somatici
• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica
• Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i
sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti
• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento
• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una
valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra
TRATTAMENTO
Psicoterapia e altri interventi
• Psicoterapia dinamica
– Ad orientamento
supportivo
• Psicoterapia cognitivocomportamentale
– Explanatory Therapy per
l’ipocondria (esami fisici
ripetuti, tecniche di
rassicurazione,
psicoeducazione)
• Tecniche di rilassamento, biofeed-back
TRATTAMENTO
Terapia farmacologica
• Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI,
antidepressivi atipici)
• Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure di
sicurezza
• In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile
attendere prima di modificare la terapia
• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso
(benzodiazepine, analgesici)
– In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi
basse e monitorare attentamente
Disturbi fittizi
• Disturbo fittizio
– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione ma
non dei vantaggi ottenibili (attenzione)
– Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta
• Finzione di malattia (simulazione)
– Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione e
dei vantaggi ottenibili (sussidio)
Messaggi chiave
• Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi da sintomi somatici
in medicina generale e specialistica
• Quadri clinici spesso sovrapponibili
• Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti
• Individuare un medico di riferimento
• Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)
• L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e
limitato al minimo necessario
• I pazienti con disturbi da sintomi somatici possono ammalarsi di malattie fisiche
I Disturbi da Sostanze
e le nuove dipendenze
“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA ,
NATURALE O ARTIFICIALE , CHE
MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’
MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”
OMS 1967
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE
•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)
•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)
•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)
•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.
farmacodinamiche)
Disturbi da uso di sostanze
Si parla di disturbo da uso di sostanza quando sono presenti
alterazioni comportamentali, psicologiche e cognitive correlate
all’assunzione più o meno continuata di una sostanza.
Il soggetto continua ad assumere tale sostanza nonostante
ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o
esacerbati dagli effetti della sostanza.
Possono instaurarsi fenomeni di:
1. Tolleranza  1. bisogno di incrementare le dosi della
sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto
desiderato; 2. effetto notevolmente diminuito con l’uso
continuativo della stessa sostanza
2. Astinenza  1. caratteristica sindrome di astinenza della
sostanza specifica; 2. la stessa sostanza è assunta per
attenuare o evitare i sintomi di astinenza
Disturbi da uso di sostanze
• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza
all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.
• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo
la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi
tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti
dalla esposizione acuta alla sostanza
– causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti
compulsivi alla ricerca della sostanza
• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di
riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce
craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una
sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in
atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione
– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
Doppia diagnosi
• Tipo I: Disturbo psichiatrico  Abuso di sostanze
– Autoterapia ?
• Tipo II: Abuso di sostanze  Disturbo psichiatrico
– Danno sul SNC (acuto, cronico)
• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno
un’eziologia indipendente
Classificazione
Ecstasy
Allucinogeni
Psicostimolanti
LSD
Mescalina
Cocaina
Amfetamine
Cannabinoidi
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Alcolismo
Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo
• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15
anni e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni.
• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di
popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%.
Uso di alcool
Ambiente
Individuo
- genetica
- personalità
- famiglia
- lavoro
- abitudini
Abuso di alcool
Dipendenza alcolica
- cultura
- religione
- informazione
- legislazione
- economia
Alcolismo
DISTURBI DA USO DI ALCOOL
DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL
Acuti:
• Intossicazione
• Delirium tremens
Cronici:
• Demenza persistente
• Disturbo amnestico persistente
• Disturbo psicotico indotto
• Disfunzione sessuale indotta
• Disturbo del sonno indotto
PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI
DA ABUSO DI ALCOOL
Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti
• Dolorabilità alla compressione dei tronchi
nervosi
• Polinevrite alcolica
Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso
gastrointestinale
• Gastrite
acuta
• Duodenite
Disturbi epatici
emorragica
cronica
• Steatosi
• Epatite alcolica
• Cirrosi epatica
Disturbi pancreatici
• Pancreatite
acuta
subacuta
acuta
cronica
Alcolismo
Intossicazione alcolica
 Disinibizione comportamentale
(= aggressività, sessualità)
 Labilità emotiva
 Scarsa critica
 Sintomi fisici variabili
- Incoordinazione motoria
- disartria
- nistagno
Delirium tremens
Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da
disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero,
memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di
coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio.
Disturbi psichici
• disturbo di coscienza
• disorientamento rispetto all’ambiente
• microzoopsie
• delirio professionale
Disturbi somatici
• tremore a scosse ampie
• sudorazione profusa
• ipertermia
Monitoraggio
• Regolare registrazione dei parametri vitali
• Controllo ematologico periodico
• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai
broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)
Strategie di gestione
• Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco
luminoso
• Fornire al paziente punti di riferimento costanti
Terapia farmacologica
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•
•
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•
Benzodiazepine EV
Antipirettici centrali
Abbondante idratazione parenterale
Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici
Ipotensivi se necessari
Antibiotici di copertura
Complessi vitaminici (tiamina)
Benzodiazepine
• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo
• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da
legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie
• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta
oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.
• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono
verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di
diazepam
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Benzodiazepine
Sindrome da astinenza
• dopo appena tre settimane di uso continuativo
• Clinica:
– ↑ ansia
– ipersensibilità alla luce ed ai rumori
– allucinazioni
– confusione mentale
Oppiacei
• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I
sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche
ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o
tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.
Oppiacei
VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA
• INIETTATA
• INALATA
Sniffare eroina
(figura riprodotta con
il permesso del soggetto
rappresentato)
• FUMATA
"Chasing the dragon“ fumo di eroina
(foto riprodotta con il permesso del soggetto)
Oppiacei
Intossicazione da oppiacei
•
•
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•
•
Iniziale euforia seguita da apatia
Rallentamento psicomotorio
Sonnolenza
Difficoltà a parlare, parola abburattata
Miosi pupillare
Vomito e stipsi
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente
mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di
un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che
mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa
dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava
subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una
bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò.
Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che
mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa".
Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini".
Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei
arrivata".
Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi
dello zoo di Berlino”
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose,
picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)
–Nausea / Vomito
– Midriasi
– Sudorazione
– Diarrea
– Febbre
– Insonnia
• Terapia dell’astinenza: Farmaco d’elezione: metadone
Oppiacei
Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è
l’ OVERDOSE che può essere accidentale o
deliberata
La morte per overdose può essere rapida
Un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni
paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a
capocchia di spillo!) e depressione respiratoria
L’iniezione immediata di un antagonista degli
oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!
Oppiacei
Allucinogeni
Definite anche psichedeliche o psicomimetiche
Classificazione
•Naturali:
– Psilocibina (funghi)
– Mescalina (cactus)
•Di sintesi:
–Dietilamide dell’acido lisergico (LSD)
–Ketamina
Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, allucinazioni
Dipendenza ed abuso: rari
Allucinogeni
LSD
Mescalina
Allucinogeni
Intossicazione
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi,
sudorazione, tremore
Intensificazione soggettiva delle percezioni
(colori più vivaci, profumi intensi)
Illusioni o allucinazioni prevalentemente
visive
Alterazione della percezione spazio e tempo
idee di riferimento o franca ideazione paranoide
recupero di esperienze passate:
nascita
Psicostimolanti
Classificazione
• Naturali: cocaina
• Di sintesi: amfetamine
Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti
Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr
mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)
Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?),
aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto
nasale
Psicostimolanti
Cocaina
La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo
stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite
da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi
L’overdose può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia
o aritmie ventricolari
Psicostimolanti
Amfetamine
• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini
tremori
• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi,
allucinazioni ed iperattività.
• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo
prolungato si possono avere profonda depressione e passività
Psicostimolanti
Il fenomeno delle droghe sintetiche
(designer drugs)
• Sono legate al mondo del
divertimento
• Vengono assunte allo
scopo di intensificare le
sensazioni individuali,
favorire le relazioni e
superare le inibizioni
• Uso occasionale (fine
settimana)
Psicostimolanti
EFFETTI PSICOLOGICI
• Eccitamento / effetti psichedelici
• Euforia, fiducia, spensieratezza
• Affabilità, felicità
• Apertura mentale, loquacità
• Aumento del sentimento di
intimità con gli altri
ECSTASY
(MDMA)
Psicostimolanti
ECSTASY
(MDMA)
DISTURBI PSICHIATRICI
• Depressione
• Irritabilità, comportamenti
impulsivi
• Disturbi psicotici
• Attacchi di Panico
Psicostimolanti
Intossicazione
1.
Descrizione generale
Iperattività,
insonnia
agitazione,
disorganizzazione,
Segni e sintomi da attivazione del SNV:
ipertensione,
tachicardia,
midriasi,
sudorazione
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
esaltazione, euforia
Miglioramento delle capacità
mentali e fisiche, no fatica
Psicostimolanti
Astinenza da psicostimolanti
•
•
•
•
Depressione
Apatia, stanchezza
Ipersonnia
Aumento dell’appetito
• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina
(inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)
Sostanze volatili
• Colle (le più comuni)
• gas carburanti
• agenti per la pulizia
Principale modalità: attività di gruppo giovanili;
coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e
maggiore bisogno d’aiuto
Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool.
Rischi: soffocamento
circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili
Cannabinoidi
MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)
HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati)
OLIO DI HASHISH
Cannabinoidi
• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile
primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9tetraidrocannabinolo (THC)
• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve
compromissione cognitiva
• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione
Cannabinoidi
Intossicazione
1.
Descrizione generale Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci,
tachicardia
2.
Umore ed affettività Senso di rilassamento, euforia
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Insight
Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria
Colori più brillanti, intensificazione degli stimoli
Cannabinoidi
Effetti negativi a lungo termine
• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis
si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità
• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o
anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un
aumento della aggressività
• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e
delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia
Cannabinoidi
Uso di cannabinoidi e schizofrenia
• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici
può essere molto pericoloso
• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la
ricomparsa di sintomi psicotici acuti
• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?
Terapia in urgenza (intossicazione)
• P.S.  SPDC
• Antipsicotici
• Benzodiazepine
Terapia della dipendenza
• Terapia farmacologiche specifiche:
– Craving da cocaina: carbamazepina
– Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)
• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)
• Psicoterapia
• Comunità terapeutiche
Emergenze
Epidemiologia
• 10% dei pazienti ricoverati manifesta
comportamenti aggressivi
• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso
maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo,
disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia,
disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale,
disturbo borderline di personalità
Praticamente
tutte…
Situazioni Associate alla Violenza
•
•
•
•
•
Assenza di vie di fuga
Staff non preparato
Presenza di oggetti contundenti
Carenza di osservazione
Carenza di personale
Fattori scatenanti episodi di
violenza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ansia
Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz
Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)
Paura
Ospedalizzazione coatta
Rabbia
Perdita del lavoro
Lunga attesa
Rumore
Dolore
Deprivazione di sonno
VALUTAZIONE N.B.
• Nella situazione di emergenza non è facile
valutare le potenzialità aggressive di un
paziente e calcolare le probabilità di un
comportamento violento.
• Spesso tale valutazione si fonda su
impressioni aspecifiche o su un giudizio
clinico intuitivo
FATTORI PREDITTIVI di
violenza
1. Idee di violenza
2. Comportamento durante il colloquio: crescendo
progressivo dell’attività psicomotoria durante il
colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad
atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza
3. Storia recente di violenza
FATTORI PREDITTIVI 2
4 Storia remota di violenza
5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso)
6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia
passata di TSO)
7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto
o in condizioni di astinenza)
Approccio al pz agitato
Dove incontrare il paziente
• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da
altri pz
• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via
d’uscita
• Porta aperta o colleghi che osservano la scena
• Evitare la presenza a portata di mano di armi potenziali (biro,
siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie
leggere)
• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come
appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)
Approccio al pz agitato
Come avvicinarsi al paziente
• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con
modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può
essere percepito come un atteggiamento di confronto,
di sfida
• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo
degli occhi del paziente
• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal
paziente in senso aggressivo e dispregiativo
Approccio al pz agitato
Atteggiamento
 Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività
 Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI
PERDERE IL CONTROLLO VISIVO
 Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza
consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)
 DIMOSTRARE SICUREZZA
Approccio al pz agitato
Colloquio
 Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente
 Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti
semplici e concreti
 Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà
considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto
(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi
Approccio al pz agitato
Colloquio: cosa non fare
 MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso
utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume
della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente
 MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi
 MAI formulare promesse che poi non possono essere
mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli
farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)
Approccio al pz agitato
Pz minaccioso: qualche suggerimento
 Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più
generale (“Non credo che lei voglia aggredire un infermiere,
ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più
importante”).
 Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha
fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di
aggressività (familiari, medico)
 Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un
caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che
uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)
 Essere individualizzati può permettere al paziente di provare
quell’empatia che può essere un freno inibitorio
Si rilassi!
sono solo 20mg
Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..
Psicofarmaci
Riassumendo…
Indicazioni terapeutiche
• Antipsicotici
• Antidepressivi
• Ansiolitici
• Stabilizzanti
Adesione al trattamento
Come favorire una migliore adesione :
– accertare quello che il pz sa e correggere opinioni sbagliate
– indagare le sue opinioni sul trattamento e rassicurarlo
– verificare se ha capito le informazioni sul disturbo e sul trattamento
– incoraggiare il pz a fare domande
– ripetere con chiarezza le informazioni
PSICOTERAPIE
PSICOTERAPIE
•
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•
•
•
•
Psicoanalisi
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
…….
PSICOTERAPIE
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•
Psicoanalisi
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
…….
PSICOANALISI
Sigmund Freud (1856-1939)
Le prime formulazioni sistematiche di tale
forma di terapia risalgono alla fine del 1900
• Presupposto: i sintomi originano da pulsioni o conflitti
inconsci
• Scopo: graduale integrazione del materiale incoscio nella
struttura globale della personalità
PSICOANALISI
Il pz è sdraiato su un lettino o
divano, l’analista siede dietro di lui
fuori dal suo campo visivo.
Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene
in mente senza alcun tipo di censura.
L’analista interpreta le associazioni del pz
PSICOANALISI
• Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti,
con una frequenza di 3-5 sedute alla
settimana
• Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma
può durare anche oltre (anche 10 anni)
PSICOANALISI
– Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di
modifiche importanti delle personalità)
– Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali
• Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo,
• Depressione lieve,
• Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e
sessuali
PSICOTERAPIE
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Psicoanalisi
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
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PSICOTERAPIA BREVE
• Terapia di breve durata basata su concetti
psicoanalitici
• Durata variabile, da 5 a un massimo di 40
settimane
INTERVENTO SULLA CRISI
• Terapia limitata alla crisi legata al
manifestarsi dei sintomi
• Presupposto: eventi avversi determinano
una risposta dolorosa (crisi), alterando
l’equilibrio psichico dell’individuo
• Scopo: recuperare uno stato mentale
equilibrato
INTERVENTO SULLA CRISI
• Durata variabile da poche sedute a diversi
incontri nel corso di uno-due mesi
PSICOTERAPIE
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Psicoanalisi
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
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Psicot. COMPORTAMENTALE
Nasce intorno agli anni ’50 dal
contributo di diversi studiosi
• Presupposto: comportamenti e ansie disadattivi sono stati
“appresi” nel corso dello sviluppo
• Scopo: estinguere gli atteggiamenti disadattivi e sostituirli
con nuovi modelli di comportamento
Psicot. COMPORTAMENTALE
• sintomi comportamentali circoscritti (fobie, disturbi
alimentari, sessuali)
• disturbi psicofisiologici (dolore, ipertensione, asma)
• apprendimento di comportamenti desiderabili e capacità
sociali (schizofrenia)
Psicot. COMPORTAMENTALE
• Il trattamento è breve, in genere il termine
è prestabilito
PSICOTERAPIE
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Psicoanalisi
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
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Psicot. COGNITIVA
Aaron T. Beck (1921)
- Presupposto: il comportamento
dell’individuo è determinato dalle sue
modalità di pensiero (schemi cognitivi)
- Scopo: correggere le distorsioni
cognitive che determinano o
contribuiscono significativamente ad
un disturbo
Psicot. COGNITIVA
• Scoprire i pensieri automatici che
conducono a sintomi depressivi o ansiosi
• Confrontare tali pensieri con la realtà
Psicot. COGNITIVA
• Indicata soprattutto nei disturbi depressivi
medio-lievi, ma anche in alcuni disturbi
d’ansia e di personalità
• Le sedute hanno frequenza settimanale
• Il trattamento è limitato nel tempo (15-25
settimane)
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• Psicoterapia breve – Intervento sulla
crisi
• Terapia Comportamentale
• Terapia Cognitiva
• Terapia di gruppo
• Terapia famigliare e di coppia
• Ipnosi, biofeedback
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Psicot. DI GRUPPO
• Diverse persone con problematiche simili o
diverse si riuniscono in un gruppo guidato
da un terapeuta
• Punti di forza del gruppo:
– Permette ai pz un feedback immediato da parte
dei pari
– Permette sia al pz che al terapeuta di osservare
le risposte del pz a una serie di persone diverse
Psicot. DI GRUPPO
• Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo
che utilizzano tecniche differenti
• Criteri di inclusione dei pz:
– Capacità di seguire i compiti del gruppo
– Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo
• Criteri di Esclusione dei pz:
– Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo
(antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo
dell’impulsività)
– Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo
GRUPPI DI AUTO-AIUTO
• Formati da persone che hanno bisogno di
affrontare un specifico problema o crisi
• I membri condividono le esperienze, si
confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e
alleviano il senso di alienazione
– Alcolisti Anonimi (AA)
– Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)
– Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)
Psicot. di GRUPPO
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Psicoanalisi
Terapia Comportamentale
Terapia Cognitiva
Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
Terapia di gruppo
Terapia famigliare e di coppia
Ipnosi, biofeedback
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Psicot. FAMIGLIARE
• Utilizzata per svariati casi
– elevata conflittualità famigliare
– il disturbo di un individuo impatta
sull’equilibrio famigliare
– il disturbo dell’individuo è causato o
aggravato da dinamiche famigliari
– per aiutare i famigliari a fornire un sostegno
efficace all’individuo in difficoltà
Psicot. FAMIGLIARE
• Sono numerose le tecniche sviluppate, con
riferimento a diversi approcci psicoterapeutici
• Le sedute sono solitamente di durata maggiore
(2 ore)
• La durata del trattamento varia a seconda della
natura del problema e dal modello di terapia
Psicot. DI COPPIA
• Forma di terapia ideata per modificare
psicologicamente l’interazione di due persone
in conflitto tra loro
– su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,
economico)
– o su un insieme di questi
• Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di
interazione disadattive, favorire lo sviluppo
della personalità
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• Psicoterapia breve – Intervento sulla
crisi
• Terapia Comportamentale
• Terapia Cognitiva
• Terapia di gruppo
• Terapia famigliare e di coppia
• Ipnosi, biofeedback
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IPNOSI
• Viene utilizzata per indurre uno stato
alterato di coscienza (trance) in cui il pz
sia maggiormente ricettivo rispetto alle
proprie esperienze interne
Viene utilizzata per favorire l’accesso alla
coscienza di pensieri inconsci
IPNOSI
• Il pz è anche maggiormente suggestionabile; tale
tecnica viene perciò usata per modificare talune
percezioni dell’individuo
(es.: dare un cattivo sapore alle sigarette o al cibo)
• Può essere utile per indurre stati di rilassamento
• Si è rivelata utile:
– Obesità e disturbi correlati all’uso di sostanze
– Disturbi da dolore cronico e psicosomatici
– Fobie
BIOFEEDBACK
• Metodo che permette al pz di ottenere un controllo
volontario su alcune funzioni fisiologiche
 manifestazioni fisiologiche di tensione (cefalea,
tachicardia, dolori)
• Mediante strumentazioni apposite il pz monitora
alcune reazioni biologiche involontarie (tono
muscolare, pressione arteriosa, battito cardiaco)
• Il pz impara a regolare tali funzioni osservando le
modificazioni spontanee a seconda dei suoi stati di
rilassamento-attivazione