Prof. Dott. Luigi Schips
UO Urologia
Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
CHIRURGIA
unica terapia curativa per i pazienti con
carcinoma renale (RCC) localizzato
Ljungberg B, Eur Urol 2010
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Management RCC T1
- Ideal Scenario Diagnosi
Trattamento
Identificare il
sottotipo istologico
Terapia in base
all’istologia
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Management RCC T1
- Current Status Diagnosi
Trattamento
Istologia
Imaging
Chirurgia
•Ematossilina-Eosina
(US,TC,RM)
•Immunoistochimica
•Genetica
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
SCELTE
 Nefrectomia Radicale
 Chirurgia open
 Nefrectomia Parziale
 Chirurgia laparoscopica
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata
considerata la cura standard
Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è
cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale
laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto
dall'EAU guidelines dal 2006
Ljungberg B, Eur Urol 2010
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC
Nefrectomia radicale VLP migliore della open per:
 minore perdita ematica
 minor dolore postoperatorio
 convalescenza migliore e più breve
 migliore recupero e risultato cosmetico
 efficacia oncologica a lungo termine sovrapponibile (se non
migliore)
 10-anni disease free, cancer specific, actuarial survival:
94%, 97%, 76% LRN
87%, 86%, 58% ORN
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Al-Qudah , Canc Control 2007
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia VLP:
le raccomandazioni EAU 2007 e 2010
T1a
T1b-T2
T3-4
2007
Open NSS
VLP RN
Open RN
2010
Open NSS
VLP RN
Open RN
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC
2007
2010
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata
solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile:
• neoplasia localmente avanzata
• localizzazione sfavorevole del tumore
• deterioramento delle condizioni generali di salute
In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment
Luo JH, J Urol 2010
Simmons MN, Urology 2009
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Uso estensivo di eco + TC +
RMN: aumento piccole masse
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Indicazioni alla NSS
Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale)
Relative: pz con rene controlaterale affetto da una
condizione che potrebbe compromettere la funzione renale
in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe
ridurre la funzione renale in futuro
Elettive: RCC unilaterale
controlaterale funzionante
e
localizzato
con
rene
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Perché la chirurgia conservativa?
•25% delle masse renali: istologia benigna
•Bilateralità fino al 4%
•Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~3%
•IRC alla diagnosi ~25% (se RCC<4cm) fattore di
rischio di eventi cardiovascolari e di morte
•Rischio di sviluppare IRC elevata %
•NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS
•OS maggiore se NSS
Weight CJ, J Urol 2010
Pasticier G, Eur Urol 2006
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Svantaggi della NSS
•Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS
•Chirurgia più complessa
•Incidenza e gravità di complicanze più alto
Thompson RH, J Urol 2007
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Le raccomandazioni per la terapia del RCC
CAMBIANO
in favore della Nefrectomia Parziale (NSS)
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Effetto della NSS Vs NR sulla
sopravvivenza totale
In 7.769 pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è
associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p = .001) alla NSS.
A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è
71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS.
Zini L, Cancer 2009
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Effetto della NSS Vs NR sulla
mortalità non cancro-correlata
La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla
NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata
della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a
favore della NSS.
Zini L, Cancer 2009
J.Urol. Nov. 2006
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati
oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates)
paragonabili alla NR
2010
Campbell SC J Urol 2009
Van Poppel H, Eur Urol 2011
Peycelon M, J Urol 2009
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
NSS versus NR
Dash A, BJU Int 2006;
Mitchell RE, Urology, 2006
T1a
T1b2010
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono
ampliate a masse renali di 4-7 cm
Per i tumori di dimensioni maggiori (≤7 cm), la NSS è
fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati
Leibovich BC, J Urol 2004
Patard JJ, J Urol 2004
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Eur Urol 2008, 53; 691-693
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Urology 2008, 73; 481
Spesso casi aneddotici
Nefrectomie di necessità
Serie limitate
Nessun confronto
prospettico
Altissima esperienza VLP
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
NSS
Open vs Laparoscopica ?
Open: resta il gold standard per le masse più complesse
Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole,
minore sanguinamento, centri con esperienza
Risultati oncologici e funzionali identici
Gill IS, J Urol. 2007
Huang WC, J Urol. 2007
Ficarra V. Eur Urol 2007
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una
tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il
T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà
nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee.
Se caratteristiche di imaging
Se caratteristiche di imaging
-D max < 4 cm
-D max < 4 cm
- sede centrale, periilare
-sede periferica
- Sviluppo endorenale > 50%
- Sviluppo esofitico ≥ 50%
NSS OPEN
NSS VLP
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Risultati oncologici per RCC T1 e T2
VLP
Open
5y CSS for T1
95-98%
90-95%
5y CSS for T2
92%
74-88%
Local recurrence
~4%
~4%
Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000
Gogus et al. Urology 61: 926, 200
Tsui et al. J Urol. 163: 1090, 2000
Javidan et al. J urol. 162: 730, 1999
Portis et al. J Urol. 167:1257, 2002
Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003
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CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
LESS: LaparoEndoscopic Single-Site
Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso
multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla
nascita della chirurgia laparoscopica a singola
incisione, attraverso cui accedere con tutto lo
strumentario
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
NSS robotica
E’ una procedura in rapida ascesa:
•ottimi risultati oncologici e funzionali
•curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS
laparoscopica
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm???
Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici
sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di
parenchima renale
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Conclusioni
Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero
essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP)
La NR rimane purtroppo la forma più comune di
trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Conclusioni
Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero
ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP
Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o
a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia
radicale se possibile VLP
11/06/2011
CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI
Take Home Messages
•Identificare l'istotipo al momento della diagnosi
•Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile
•Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze
dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al
lavoro con la Lap