SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Le recidive addominali dei tumori digestivi e dei sarcomi
retroperitoneali. Up to date sulla carcinosi peritoneale
Arzignano (VI) 9 Maggio 2009
Follow-up dopo resezione
per carcinoma pancreatico.
Pedrazzoli S 1, Sperti C 1, Pasquali C 1, Vicario G 2,
Bissoli S 3, Chierichetti F 3, Liessi G 4.
Clinica Chirurgica IV1, Padova; Depts. of Oncology 2, Nuclear Medicine 3 and
Radiology 4, Castelfranco Veneto (TV) , Italy
Introduzione - 1
Garcea G, et al. JOP 2008;9:99-132.
Clinica Chirurgica IV, Padova.
Introduzione - 2
Il cancro del pancreas recidiva localmente e/o
a distanza in quasi tutti i pazienti resecati.
La maggior parte dei pazienti sviluppa la recidiva
entro 2 anni dall’intervento.
Sperti C et al, World J Surg 1997;21:195-200.
Kim JK et al. Abdom Imaging 2003;28:384-91.
Shimada K, et al. J Am Coll Surg 2006;203:345-52.
Park JS, et al. J Surg Oncol 2007;95:286-90.
Le modalità di presentazione della recidiva
sono d’altra parte ben note.
Sperti C et al, World J Surg 1997;21:195-200.
Kim JK et al. Abdom Imaging 2003;28:384-91.
Shimada K, et al. J Am Coll Surg 2006;203:345-52.
Clinica Chirurgica IV, Padova.
Introduzione - 3
I pazienti che sviluppano una recidiva locale senza
metastasi a distanza hanno la prognosi migliore.
Menke-Pluymers MB, et al. Hepatogastroenterology 1992;39:429-32.
Westerdahl J, et al. Hepatogastroenterology 1993;40:384-87.
Sunamura M, et al. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1999;100:200-05.
Le alternative terapeutiche (chemio-radioterapia) in
caso di recidiva hanno attualmente un’efficacia limitata.
Una diagnosi precoce potrebbe, in teoria, consentire
un trattamento più mirato e, possibilmente, più efficace
della recidiva tumorale.
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Introduzione - 4
Il follow-up abituale dei pazienti resecati per carcinoma
pancreatico comprende il dosaggio del CA 19-9,
l’ecografia, la TAC e più raramente la RMN. Tuttavia la
distinzione tra esiti dell’intervento chirurgico e recidiva
tumorale è spesso difficile.
Kim JK et al. Abdom Imaging 2003;28:384-91.
Un’eventuale adenopatia mesenterica persiste anche per
anni dopo un intervento resettivo per patologia benigna
o maligna. D’altro canto è impossibile differenziare
l’adenopatia reattiva dalla metastasi linfonodale in
assenza di una crescita volumetrica del linfonodo o di
una massa neoplastica.
Ishigami K, et al. Eur J Radiol 2007;61:491-98.
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Introduzione - 5
I pazienti con normalizzazione postoperatoria del
CA 19-9 hanno una sopravvivenza più lunga, e
l’aumento del marcatore segnala in genere la ripresa di
malattia. Tuttavia passano di solito alcuni mesi prima
che l’imaging dimostri la sede della ripresa di malattia.
Inoltre il CA 19-9 non è espresso dal 10-15% della
popolazione e può risultare pertanto falsamente
negativo.
Infine, il cancro indifferenziato può perdere la capacità
di produrre il CA 19-9.
Sperti C et al, J Surg Oncol. 1993;52:137-41.
Montgomery RC. Ann Surg Oncol 1997;4:551-6.
Safi F, et al.Hepatogastroenterology 1998;45:253-9.
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Introduzione - 6
• La tomografia a emissione di positroni con 18-FDG
(PET) ha un ruolo crescente nella diagnosi, stadiazione
e follow-up di molti tumori.
Hillner BE, et al. J Surg Oncol 2008;26:2155-61.
• Piccoli studi preliminari hanno mostrato una buona
efficacia della PET nel localizzare la recidiva tumorale.
Rose M, et al. Ann Surg 1998;229:729-38.
Franke C, et al. Anticancer Res 1999;19:2437-42
Jadvar H, et al. Abdom Imaging 2001;26:254-59.
Ruf J, et al. Pancreatology 2005;5:266-72.
• Tuttavia la PET non è ancora raccomandata nel followup dei pazienti resecati per cancro del pancreas.
Fletcher JW, et al. J Nucl Med 2008;49:480-508.
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Introduzione - 7
• Ci sono diversi “case reports” d’interventi resettivi
eseguiti per recidiva di malattia.
Fujii K, et al. Hepato-Gastroenterology 1999;46:2429-33.
Eriguchi N, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 2000;7:316-20.
Wada K, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surgery 2001;8:174-78.
Takamatsu S, et al. J Gastrointest Surg 2005;9:263-9.
Yamada H, et al. HPB 2006;8:85-88.
Tomimaru Y, et al. J Surg Oncol 2006;93:511-15.
Ibusuki M, et al. Surg Today 2008;38:563-66.
Nakano H et al Hepato-Gastroenterology 2008;55:687-91
• Il gruppo di Buechler ha resecato 15/31 pazienti
sottoposti ad esplorazione chirurgica per recidiva, ma
l’atteso effetto sulla sopravvivenza non c’è stato.
Kleeff J et al. Ann Surg 2007;245:566-72.
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MATERIALI e METODI
(Gennaio 1998 – Luglio 2007)
 142 pazienti resecati per cancro del pancreas:
Whipple……………….: 8;
PPPD . .: 82
Pancreasectomie distali: 35;
P Totali.: 7.
 Due decessi PO (1.4%), 2 pazienti persi di vista.
 138 pazienti seguiti con ECO, TAC, CA19-9 e CEA
ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi.
 66 pazienti (Gruppo-1) seguiti senza PET o PET/CT;
72 pazienti (Gruppo-2) seguiti con PET o PET/CT.
 Tra i pazienti del Gruppo-2 la TAC è stata positiva
in 34 (Gruppo-2a) e negativa o non conclusiva in
28 (Gruppo-2b).
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1998 – 2004: dedicated tomoSince 2004: PET/CT (Biograph
graph (Ecat Exact 47, Siemens) Sensation 16, Siemens)
with BGO
crystals.
 6 hours
fasting
 2 beds (16.2
cm, field of
view, each) of transmission scan
(by 68Ge rod source) on upper
abdomen
 440 MBq 18F-FDG i.v.
 Emission scan (45 min after
injection) for whole body study
(7-8 beds, 4-5 min per bed)
 2 beds of emission scan on the
same area of previous transmission
acquisition, at the end of whole
body scan (90 m’ after injection)
 qualitative and semi-quantitative
(SUV analysis) evaluation on
transaxial, sagittal and coronal
reconstructed slices.
 6 hours fasting
 185-370 MBq
18F-FDG i.v.
 80 min wait
 scout view to decide the field of
view (90 cm mean)
 CT (multislice: 16): 120 Kev, 80
mAs
 PET (equipped with LSO crystals): 7-8 beds in the same
field of view of CT scan (2-3 min
per bed)
 Qualitative evaluation on fusion
CT and PET images
 Semi-quantitative analysis (SUV)
on transaxial PET reconstructed
slices.
RISULTATI – 1: Caratteristiche dei pazienti
1
2
2a
2b
n°
Sesso: M / F
66
32 / 34
72
34 / 38
34*
17 / 17
28*
14 / 14
Età: media
Range
Whipple / PPPD
DP / TP
65.8
38 – 86
3 / 42
19 / 2
63.9
41 – 84
3 / 50
15 / 4
64.2
41 – 84
1 / 25
5/3
63.4
35 – 81
1 / 19
8/0
43 / 18 /5
15 / 51
59 / 11 / 2
14 / 58
25 / 9 / 0
5 / 29
24 / 2 / 2
7 / 21
Gruppo
R0 / R1 / R2
Resez. Vascol. Si/No
*: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati.
Nel Gruppo-2 la PET ha identificato un cancro del colon che è stato resecato. Il
paziente è vivo a oltre 7 anni. Ha anche identificato un cancro del laringe che è
stato resecato. Il paziente è deceduto per recidiva da KP 25 mesi dopo.
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RISULTATI – 2: Caratteristiche dei pazienti
1
2
2a
2b
Pazienti n°
AICC I / IIa / IIb
66
3 / 10 / 29
72
8 / 9 / 44
34*
3 / 5 / 20
28*
3 / 3 / 20
III / IV
T. Grading: W/M/P
Adjuvant: CT / RT
Therapy: CTRT/NO
14 / 10
7 / 35 / 24
23 / 2
22 / 19
7/4
10/44/18
20 / 0
29 / 23
4/2
5 / 21 / 8
11 / 0
11 / 12
2/0
3 / 17 / 8
6/0
13 / 9
Length of
Mean
Follow-up: Median
Range
14.4
12.5
2 – 79
28.6
22.0
5 – 93
24.7
20.0
5 – 90
30.9
26.0
9 - 93
Gruppo
*: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati.
P < 0.05
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RESULTATI – 3
Condizione dei pazienti al momento della recidiva
1
2
2a
2b
N° pazienti
Sintomi: Si / No
66
9 / 48
72
29 / 33
34*
11 / 22
28*
18 / 11
CA 19-9 >37 U/mL
Si / No
44 / 13
50 / 12
26 / 7
24 / 5
CEA >5ng/mL
Si / No
1 / 56
2 / 60
1 / 32
1 / 28
Gruppo
*: I Gruppi 2a e 2b includono solo i pazienti recidivati.
P < 0.001
Clinica Chirurgica IV, Padova.
RISULTATI - 4
Sensitivity (%)
Specificity (%)
PPV (%)
NPV (%)
Accuracy (%)
CA
19-9
CT
79
75
95
32
76
53
72
91
25
60
Clinica Chirurgica IV, Padova.
18CA CA 19-9 +
FDG 19-9 18-FDG
PET + CT
PET
97
45
73
88
100
100
98
100
100
78
21
35
95
49
71
RISULTATI - 5
1
2
2a
2b
Reinterventi
No / esplorativo
Bypass
R0 / R2
55 / 0
2
0/0
48 / 2
4
6/2
30 / 0
2
2/0
18 / 2
2
4/2
Trattam.: Chemiot.
Radiot.
BSC
Sopravv. Media
dopo
Mediana
Recidiva Range
49
1
7
6.1
5.0
1 – 16
42
8
12
13.2
9.0
0 – 87
26
3
5
10.3
7
0 – 87
16
5
7
16.4
12.5
3 - 74
Gruppo
P < 0.05
Clinica Chirurgica IV, Padova, Italy.
P < 0.001
RISULTATI - 6
 Sopravvivenza globale
Gruppo-1
Gruppo-2
 Sopravvivenza “Disease free”
Gruppo-1
Gruppo-1
Gruppo-2
Gruppo-2
 Sopravvivenza dopo la diagnosi
di recidiva
Clinica Chirurgica IV, Padova.
RISULTATI - 7
 Sopravvivenza globale
Gruppo-1 / Gruppo-2a : P< 0.001
Gruppo-1 / Gruppo-2b : P< 0.001
Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.09
 Sopravvivenza “Disease free”
Gruppo-1 / Gruppo-2a : P= 0.03
Gruppo-1 / Gruppo-2b : P= 0.03
Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.7
 Sopravvivenza dopo la diagnosi
di recidiva.
Gruppo-1 / Gruppo-2a : P= 0.02
Gruppo-1 / Gruppo-2b : P< 0.001
Gruppo-2a / Gruppo-2b: P= 0.02
Clinica Chirurgica IV, Padova.
Paziente stadiata 18 mesi dopo pancreasectomia distale per cancro del
pancreas e mastectomia per cancro della mammella destra:
la TAC mostra un linfonodo aumentato di volume dietro la vena renale
sinistra (freccia). La PET mostra un’area di aumentata attività metabolica
che coincide con la sede del linfonodo (freccia).
La paziente gode di ottima salute 100 mesi dopo l’intervento sul
pancreas e 82 mesi dopo l’exeresi del linfonodo metastatico.
 Recidiva tumorale
diagnosticata dalla PET
(freccia bianca) 39 mesi
dopo una PPPD.
 La TAC era invariata
(freccia gialla) rispetto ai
controlli precedenti.
 3 mesi dopo aver completato la chemio-radioterapia la PET è ancora positiva
con SUV diminuito.
 Viene eseguita radioterapia stereotassica, la PET diventa negativa 3 mesi dopo.
 La paziente è deceduta
di metastasi a distanza 15
mesi dopo ed a 5 anni dalla
PPPD.
CONCLUSIONI
 La PET ha consentito la localizzazione più precoce
della recidiva in 28/62 pazienti (45%) e la diagnosi di
un secondo tumore resecabile in 2 pazienti.
 La sopravvivenza significativamente più breve dei
pazienti del Gruppo-1 è principalmente dovuta ad un
problema di selezione.
 La sopravvivenza più lunga registrata per i pazienti
del Gruppo-2b rispetto al Gruppo-2a è principalmente legata ad un prolungamento della sopravvivenza dopo la localizzazione della recidiva.
 Il risultato è dovuto ad un trattamento mirato della
recidiva (inclusa l’exeresi chirurgica), anche se non si
può escludere tassativamente un problema di
selezione dei pazienti.
Clinica Chirurgica IV, Padova.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
GIARDINO BOTANICO,
FONDATO NEL 1545
PADOVA.