SETTIMO CORSO NAZIONALE CONGIUNTO
ULTRASONOLOGIA VASCOLARE DIAGNOSI E
TERAPIA, EMBOLIA E MICROEMBOLIA
BERTINORO, 1 – 4 APRILE 2009
TVP DELL’ARTO SUPERIORE IN PAZIENTI CON
NEOPLASIA
T.A.BARONCELLI (Firenze)
Carlo Ludovico Bompiani - Bertinoro
FREQUENZA TVP
ARTI SUPERIORI
TVP AS
3 casi / 100.000 persone
4 % di tutte le TVP
¾ dei casi secondarie a trauma vascolare
diretto come per : CVC, PM, CANCRO
¼ dei casi primarie idiopatiche e dovute a
pinzamento dell’ asse succlavio ascellare all’
uscita del torace, da parte di strutture
muscolari o osteotendinee indotte dalla
estensione ed abduzione dell’ arto superiore
(Paget-Schroetter o sindrome da sforzo)
COMPRESSIONE VENOSA
TVP AS
Può essere aggravata da anomalie
anatomiche o da compressioni ripetute
come nel caso di atleti .
TVP AS
Osservate in giovani donne sottoposte a
stimolazione ovarica a scopo
riproduttivo
CIO’ PUO’ ESSERE DOVUTO ALLA PRESENZA DI ORMONI
NEL LIQUIDO PERITONEALE DRENATO ATTRAVERSO I
LINFATICI A LIVELLO SUCCLAVIO ASCELLARE ATTIVANDO
UNA FORMAZIONE LOCALE DEL TROMBO
TVP arti superiori: complicanze
Autore
Mortalità %
EP %
EP fatale
%
Recidiva %
SPT %
Kerr (1990)
46
8
20
nr
35
Monreal (1994)
Nr
17
15
Nr
Nr
Prandoni (1997)
22
36
13
7
34
Prandoni (2004)
21
2
9
6
24
Baarslag (2004)
50
Nr
Nr
8
18
Hingorani (2005)
36
23
12
4
4
EP, embolia polmonare; SPT, sindrome post-trombotica
Bernardi et al, Semin Thromb Hemost 2006;32:729-736
Le TVP dell’arto superiore
interessano spesso l’asse axillosucclavio ed il collettore anonimocavale
Asse-axillo succlavio
Collettore anonimo-cavale superiore
TVP arti superiori
CVC correlate (50%)
– Chemioterapia
antitumorale
– Terapia intensiva
– Altre
Nutrizione parenterale
Dialisi extracorporea
Monitoraggio
emodinamico
Pace maker
Non CVC correlate (50%)
– Primarie (30%)
Idiopatiche (60%)
Da sforzo (Sdr di Paget-VonSchroetter)
– Secondarie (20%)
Compressione/infiltrazione
neoplastica
– Linfoma
– K Polmonare (Sdr di
Pancoast-Ciuffini)
– M+linfonodali
– K Mammario
Metodiche diagnostiche
...previa accurata valutazione CLINICA…
Metodiche US (Ecocolor Doppler- ECD)
– I scelta (Racc.Grado A 1b - LG SICVE .2002)
Diagnosi di TVP
– Localizzazione ed estensione
Diagnosi differenziale
TC, Spiral TC/RM, ECO trans-esofageo (ETE)
– Solo in casi selezionati
Flebografia
– Gold standard trials clinici
– Monitoraggio terapia trombolitica, stenting
ECOGRAFIA B MODE
IMMAGINE DELLA VENA
Forma, Diametro, Comprimibilità (C.U.S.)
Ecogenicità del contenuto
Echi endoluminali: eliminabili, mobili, fissi
Studio della parete venosa
COLOR -POWER DOPPLER
CONTENUTO EMATICO
IN MOVIMENTO
Visualizzazione diretta
Riempimento lume,
Continenza valvolare
Pw/CW DOPPLER
RILIEVO
VELOCIMETRICO
Caratteristiche del
Flusso venoso,
Reflusso valvolare
Mhz
Risoluzione spaziale
Penetrazione
Microconvex Convex
Lineare
Asse axillo succlavio, vena giugulare interna
(distretto più favorevole)
–
–
–
–
Minore penetrazione
Maggior risoluzione spaziale
Maggiori dettagli strutturali
Maggior accuratezza diagnostica
Settoriale

Collettore anonimo-cavale
(distretto più sfavorevole)

Maggiore penetrazione
Minor risoluzione spaziale
Minori dettagli strutturali

Minor accuratezza diagnostica


approccio
sottoclaveare.
Asse lungo.
Approccio
Transclavicolare
Asse lungo centrato sulla clavicola
Approccio
trans-ascellare.
Arto abdotto 90°
Asse lungo
Asse breve
STUDIO ECO-COLOR DOPPLER
VENA CEFALICA DELL’AVAMBRACCIO
ECD versus flebografia:
sensitività e specificità
Biblio in: Van Rooden et al. J Thromb Haemost 2005;3:2409-19
“Sensibilità e specificità della US è del 94% nelle forme sintomatiche degli arti
superiori ; per le forme asintomatiche la sensibilità cala al 54- 90% “
Siapav, 2003
Criteri diagnostici ECD di TVP
Criteri Maggiori
– Visualizzazione diretta
del trombo
– Non comprimibilità
(CUS)
– Assenza di flusso,
flusso marginale o
elicoidale
Criteri minori e segni
indiretti
– Diametro della vena
aumentato
– Immobilità parietale
– Circoli collaterali attivati
– Demodulazione del
segnale a monte
Perdita della fasicità
cardiorespiratoria
A-sound ad impedenza
aumentata
Mod da: Dauzat M, J Clin Ultrasound, 1997 e SIAPAV 2003
Distinzione anatomo-clinica
TVP non CVC correlata
– Anatomicamente
ostruttiva
– Clinicamente sintomatica
TVP CVC correlata
– Anatomicamente non
ostruttiva
– Clinicamente
asintomatica
TVP Non CVC correlata
Trombosi ostruttiva=sintomatologia >>
Trombosi axillo-succlavia
Clavicola
Estensione in anonima (dx)
TVP Non CVC correlata
Edema arto superiore
Dolore, senso di tensione, pesantezza e
calore impotenza funzionale
Eritema, cianosi
Circolo superficiale visibile
Parestesie
Phlegmasia (rara)
Prandoni, 1997 e 2006; Van Rooden, 2005
50% -> TVP
50%-> altra diagnosi
Ematoma
Strappo muscolare
Contusione
TVS
Pseudoaneurisma
Compressione
– Paz in coma
– Neoplasie
Trombosi correlata a linfedema
TVP vena ascellare
Sonda lineare, approccio ascellare, asse corto
NB – edema lieve dell’arto
TVP vena succlavia
Color, sonda Convex, approccio sottoclaveare, asse
corto




Materiale ecogeno
endoluminale
Diametro aumentato
Immobilità parietale
Assenza di flusso
spontaneo
TVP CVC correlata
Trombosi non ostruttiva=sintomatologia
specifica assente (90%)
Trombosi murale nel punto
di penetrazione venosa
Trombosi pericatetere con
adesione segmentaria,
spiroide alle pareti
TVP CVC correlata
I manifestazione clinica
della trombosi può
essere una complicanza
Embolia polmonare
Sepsi
Perdita di pervietà del
CVC
TVP CVC correlata
Quale strategia diagnostica?
Screening periodico
Screening soggetti “a rischio”
Screening su sospetto clinico di
infezione
– Febbre
– Eritema tunnel sottocutaneo
– Essudazione purulenta
Prima di una procedura di
rimozione
“ la trombosi è il maggior fattore
di rischio per infezione dei CVC ”
Kuter,D.J.The Oncologist, 2004
“ l’infezione del CVC contribuisce
alla patogenesi delle
complicazioni tromboemboliche”
Agnelli, G. Verso, M. JCO, 2003
Trombosi murale su CVC
Presenza di materiale
ecogeno limitato al
punto di penetrazione
endoluminale del CVC
Lume libero residuo
fra trombo e parete:
NON OSTRUZIONE
TVP peri-catetere VGI 1
Presenza di materiale
ecogeno attorno al CVC
CVC
Lume libero residuo
fra trombo e parete:
NON OSTRUZIONE
TVP peri-catetere settica
Vegetazioni
Colliquazioni endotrombotiche
… e se l’ostruzione non si
vede?
Scarsa accessibilità della regione;
conformazione e mobilità del collo
giocano un ruolo importante
Clavicola, sterno,
medicazioni,drenaggi etc.
Alte velocità, turbolenze
Pulsatilità delle pareti
e trasmessa dal cuore
segni
indiretti
Turbolenze da presenza di cvc
La nostra esperienza a Villa delle Rose
Grafico 1. Accessi in visita angiologica sul totale di accessi al
servizio di riabilitazione per anno di consulenza
N_riabilitazione
1600
1407
N_angiologia
1304
1400
1200
1000
800
600
400
343
257
200
0
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Grafico 2. Percentuale di accessi in visita angiologica sul totale
di accessi al servizio di riabilitazione per anno di consulenza
30,0%
26,3%
25,0%
20,0%
18,3%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Grafico 3. Numero di ecocolordoppler sul totale di accessi al
servizio di angiologia per anno di consulenza
N_angiologia
ecocolordoppler
400
343
350
300
257
339
255
250
200
150
100
50
0
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Grafico 4. Numero di sospetti di tromboflebite rispetto alle donne
in consulenza angiologica distinte per anno di consulenza
N_pazienti
120
105
sospetto_flebite
100
100
76
80
60
40
23
20
0
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Grafico 5. Numero di flebiti sul totale di donne in consulenza
angiologica per anno di consulenza
N_pazienti
120
105
flebiti
100
100
80
60
40
29
17
20
0
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Grafico 6. Numero di flebiti sul totale di donne inviate in consulenza
angiologica per sospetto flebite per anno di consulenza
N_sospetto flebite
80
N_flebite
76
70
60
50
40
29
30
23
17
20
10
0
2006
2007
T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca
Conclusioni
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Grazie
dell’Attenzione
Bertinoro 2 aprile 2009