Quali obiettivi nella pratica
delle metodiche invasive
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
XI Congresso Nazionale S.I.C.D. Abano Terme 22-24 Novembre 2001 1
Prima di tutto…
…va discussa la dizione:
“tecniche invasive”
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Concetto di “terapia invasiva”
•…ogni tecnica che prevede per la sua
attuazione la soluzione di continuità di
una parte dell’organismo…
Quindi:
…l’infissione di un butterfly sottocute è
terapia invasiva…(?)…
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•…qualsiasi terapia particolarmente
aggressiva…
Quindi:
…la morfina può essere invasiva…
…la chemioterapia può essere
invasiva…
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…conviene parlare di
“tecniche chirurgiche” e
“para-chirurgiche”,
piuttosto che di “terapia
invasiva”…
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…due concetti spesso emergono
nelle dissertazioni sulle tecniche
invasive (con particolare
riferimento alle “neurolesive”):
la diversa risposta nel dolore
oncologico e non oncologico e
l’indicazione limitata al primo...
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1° Concetto: “la
diversa risposta alla
terapia invasiva nel
dolore oncologico e
non oncologico”
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…risposta alla “terapia
invasiva”…
…in qualche caso, il dolore non
oncologico ed oncologico
rispondono in modo diverso alla
terapia invasiva…
…perché?
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Differenze fra il dolore non oncologico e
oncologico
dolore non oncologico:
dolore oncologico:
• spesso predomina la quota • di solito è “nocicettivo”
“non nocicettiva”
o “disnocicettivo”
• spesso è “cronico”
• spesso è “rinforzato” da
• di solito è “persistente”
• è poco influenzato da
determinanti psicogene
fattori psicologici…
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Diretta soprattutto a
combattere la nocicezione,
la terapia invasiva è tanto
più efficace quanto più
importante è la quota
nocicettiva del dolore…
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Quindi,
…poichè molti dolori non oncologici (specie se
“cronici”) hanno componenti nocicettive
minime,
…mentre…
…la maggior parte dei dolori oncologici hanno
componenti nocicettive elevate…
il dolore oncologico risponde meglio di quello
non oncologico alla terapia invasiva ed alla
terapia antinocicettiva in genere…
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2° Concetto:
“l’indicazione della
terapia neurolesiva
soltanto nel dolore
oncologico”
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…talvolta si dice che le terapie
invasive (specie le neurolesive)
sono indicate nel paziente
oncologico per la breve
aspettiva di vita… e
controindicate in quello non
oncologico per la lunga
aspettativa di vita…
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…la terapia neurolesiva è più
indicata nel dolore oncologico
perché questo risponde
meglio…in quanto
prevalentemente nocicettivo…
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Obiettivi delle terapie
invasive (o tecniche
antalgiche
chirurgiche e parachirurgiche)
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1. Tecniche infiltrative e di blocco
nervoso
2. Tecniche di somministrazione dei
farmaci per via perimidollare
3. Tecniche di stimolazione del SN
4. Tecniche d’interruzione delle vie
del dolore
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1 - Tecniche infiltrative e di blocco nervoso
Infiltrazione dei TP
Lo scopo dell’infiltrazione anestetica è “disattivare” i TP per sopprimere gli stimoli
nocicettivi nella sindrome miofasciale.
Infiltrazioni intra- e peri-articolari
Lo scopo dell’infiltrazione è iniettare localmente un anti-infiammatorio (steroide) per
contrastare la flogosi e quindi gli stimoli nocicettivi nelle entesiti e nelle artralgie
Infiltrazione delle faccette articolari
Lo scopo dell’infiltrazione è controllare il dolore lombare quando è sostenuto dalla
patologia delle faccette articolari. Si tenga presente che non è possibile clinicamente
una diagnosi di certezza circa l’origine faccettale della nocicezione. Solo l’abolizione
del dolore dopo l’infiltrazione anestetica delle faccette sospettate è in grado di
confermare la diagnosi.
Blocco peridurale
Il blocco peridurale selettivo è l’iniezione di anestetico locale e steroidi in prossimità
della radice nervosa per controllare il dolore radicolare.
Il blocco peridurale segmentario è l’iniezione di anestetico locale nello spazio
peridurale per bloccare un certo numero di radici nervose limitrofe.
Blocco del simpatico
E’ indicato nel trattamento delle arteriopatie ostruttive per migliorare l’irrorazione
tessutale e nel SMP.
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2 - Tecniche di somministrazione dei farmaci per via
perimidollare
•
•
Somministrazione peridurale di morfina (ed altri analgesici) previo
catetere peridurale ed eventuale pompa sottocutanea
Somministrazione i.t. di morfina (ed altri analgesici) previo catetere
subaracnoideo ed eventuale pompa sottocutanea
I vantaggi consistono in:
1) lunga durata del pain relief;
2) possibilità di ridurre gli effetti sistemici;
3) maggiore efficacia, dovuta al fatto che si può aumentare la dose fino
a un valore equipotente a quello non tollerato per via sistemica.
Le esigenze particolari del metodo di somministrazione consistono in:
1) paziente ed in un ambiente familiare sufficientemente collaborante;
2) disponibilità di un Centro Specialistico che impianti i dispositivi di
somministrazione, monitorizzi la dose di farmaco da somministrare
e riconosca i dolori responsivi alla morfina.
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3 - Tecniche di stimolazione del SN
• PNS
• SCS
• DBS
L’obiettivo terapeutico delle metodiche di neuromodulazione è favorire
con la manipolazione delle afferenze l’ingresso nel SNC delle informazioni
innocue a scapito di quelle nocicettive.
Ancorché in molti casi la stimolazione del SN produca non più che un
miglioramento del dolore e solo di rado la sua completa scomparsa
[Long et al.1981] ed in molti casi nessun risultato, e sebbene i risultati
favorevoli a lungo termine non siano frequenti, i pazienti che
beneficiano di questo metodo ottengono uno straordinario
cambiamento del loro modo di vivere. Inoltre, nel caso in cui la cura
non abbia effetto, l’integrità del SN non è compromessa [Siegfried
1981].
Probabilmente, è proprio da quest’ultima affermazione che deriva la
propensione del medico a consigliare la neuromodulazione anche se il
risultato non è sempre quello sperato.
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4 - Tecniche d’interruzione delle vie del dolore
Interventi sul primo neurone
NERVI CRANICI
Termorizotomia trigeminale percutanea a RF
Termorizotomia glossofaringea percutanea a RF
Glicerolizzazione retrogasseriana
Compressione percutanea del ganglio di Gasser
NERVI SPINALI
Termorizotomia spinale percutanea a RF
Neurolisi fenolica subaracnoidea
Alcolizzazione del plesso celiaco e dei nervi splancnici
Interventi sulla giunzione I-II neurone
DREZ-Lesion e Nucleotomia trigeminale
Interventi sul II neurone
VIE LEMNISCALI
Cordotomia Cervicale Percutanea
Tratttotomia Bulbare Percutanea
VIE EXTRALEMNISCALI
Mielotomia
NALP
Altri interventi
Simpaticolisi Chimica Lombare
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Conclusioni
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…la convinzione che le terapie
invasive (chirurgiche) debbano
essere evitate e che, secondo
alcuni, addirittura non siano
“etiche”, è ipocrita e
infondata…
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…anzichè limitarsi alla
semplice misura del dolore,
l’algologo deve formulare la
diagnosi patogenetica del
dolore e in base a questa
decidere la terapia…
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…in presenza di alcuni tipi
patogenetici di dolore che rispondono
poco alla terapia farmacologica per
via sistemica, non è etico proseguire
con la sola terapia sistemica…
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Non etico…
…è non solo fare quel che è
inutile…ma anche non fare
quel che si dovrebbe fare…
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Non etico…
…è evitare le terapie che
non si è capaci di applicare
personalmente…
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