Patologia respiratoria
acuta del neonato e nel
lattante
Prof. I. Barberi
U.O.C. Patologia Neonatale e TIN
Policlinico Universitario “G. Martino”
Sindrome del Distress Respiratorio (RDS)
o Membrana Jalina Polmonare (MMJP)
E’ la malattia più frequente nei prematuri, dovuta alla mancanza di
surfattante alveolare.
Il suo trattamento ha subìto negli ultimi anni importanti modifiche,
che hanno permesso la sopravvivenza a prematuri di peso
estremamente basso, ma non mancano i problemi.
Per motivi fisici, quando manca surfattante, durante la ventilazione
meccanica si dilata il bronchiolo terminale (cilindrico) piuttosto che
l'alveolo (sferico): questo ne provoca la lesione della parete, che
innesca meccanismi flogistico-riparativi che porteranno allo sviluppo
della BPD.
SINDROME DEL DISTRESS RESPIRATORIO (RDS)
Malattia delle membrane ialine
Deficit di surfactant o anomalie
di struttura:
Periodo Pseudoghiandolare: 5 – 17 sett
Periodo Canalicolare :
16 – 25 sett
Periodo sacculare :
26 – 40 sett
Periodo Alveolare :
36 sett . . . . 8 anni (!)
P.A.N.> 1500 g
E.G.> 28 sett
1967, Northway:
“ Malattia polmonare cronica in pazienti sopravvissuti
a RDS dopo trattamento con alte percentuali di O2 e
ventilazione meccanica.”
Steroidi prenatali
Surfactante artificiale
Metodiche di ventilazione meno aggressive
“NEW BPD” (o CLD)
1979, Bancalari ( O2 dip a 28 gg)
Avery ( O2 dip a 28 gg)
Shennon ( O2 dip a 36 sett)
Changing incidence and outcome of infants with respiratory distress syndrome in the 1990s: a population-based survey.
Koivisto M, Marttila R, Kurkinen-Raty M, Saarela T, Pokela ML, Jouppila P, Hallman M Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):177-84
NUOVA BRONCODISPLASIA
Prima dell’era del Surfactant….
Eziopatogenesi
Danno polmonare
Evoluzione
fibrotica
DISPLASIA BRONCOPOLMONARE
“NEW CLD”
< 1000 g
< 28 sett
Incidenza
20-40%
….Patologia respiratoria
acuta modesta con scarso
fabbisogno di O2, di solito
ventilati per apnea
….Opacamento
lieve e diffuso
Ipoplasia
polmonare e
vascolare
….Polmoni più espansi
< lesioni vie aeree e fibrosi
> componente infiammatoria
<< “alveolizzazione”
24-30 settimane
Sindrome da “arresto di sviluppo del polmone”
Quadri di
RDS meno gravi
Aumentata
incidenza
di BPD
Risk factors for the different types of chronic lung diseases of prematurity according to the preceding respiratory distress syndrome
Chang Won Choi, Beyong Il Kim, June Dong Park, Young Yull Koh, Jung-Hwan Choi And Jung Yun Choi Pediatrics International (2005) 47, 417–423
BPD (EG 27 settimane; Rx a 15 giorni di vita)
BPD (EG 27 settimane; Rx a 32 giorni)
BPD (EG 27 settimane; Rx a 92 giorni di vita)
Tachipnea transitoria del neonato
“Wet lung disease”
 condizione autolimitantesi
 distress respiratorio di media entità
 necessità di ossigeno supplementare (generalmente <40%)
 Fattori di rischio :
Taglio cesareo
 ritardata chiusura del cordone ombelicale
 aumento delle pressioni venose centrali
Etiologia : alte pressioni venose centrali
inadeguata clearance del liquido polmonare
Clearance del Liquido Polmonare
atrial natriuretic peptide (ANP)
Cellule alveolari
tipo II
Riassorbimento liquido
alveolare
Assorbimento attivo
Na(+)
Serum atrial natriuretic peptide levels in infants with transient tachypnea of the newborn.
Onal EE, Dilmen U, Adam B, Turkyilmaz C, Uysal FK, Oguz D.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):145-9.
Utilizzo di diuretici per ridurre i sintomi e
la durata della malattia……………
Le evidenze scientifiche non supportano l’uso di
diuretici nel trattamento della TTN
Furosemide for transient tachypnea of the newborn.
Lewis V, Whitelaw A
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003064.
Sindrome da aspirazione di meconio (SAM)
Meconium Aspiration Syndrome (MAS) e
Meconium Stained Amniotic Fluid (MSAF)
Il 12% di tutti i nati hanno L.A. tinto di meconio (Meconium
Stained Amniotic Fluid : MSAF)
Di questi 20-30 % sono asfittici
Il 5% dei neonati con MSAF hanno MAS (inalazione di meconio)
con elevata mortalità (12-45%)
In tutti i lavori la mortalità della MAS aumenta con l’aumentare
del peso alla nascita !
Avere MSAF aumenta di 100 volte il rischio di avere distress
respiratorio
Solo il 17% (da 7 a 35 %) delle MAS presenta liquido melmoso; il
resto MSAF fluido .
Il meconio è molto tossico / irritante per il polmone:
scatena flogosi e avvia la cascata dei fattori della
infiammazione; questi stimolano l’insorgenza di PPHN
(Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn)
66% delle PPHN sono provocate da MAS
L’ipossia e l’acidosi stimolano la PPHN
il meconio crea problemi meccanici:
•Ostruzione
•Atelettasie
•Iperinflazione
•shunting intrapolmonare,
•rischio di PNX.
Aspirare bocca e naso del bambino
immediatamente al piano perineale, prima
della fuoriuscita delle spalle
Riduce il rischio di MAS
I neonati
NON VIGOROSI
vanno intubati ed aspirati
American Academy of Paediatrics and American College of Obstetrics and Gynaecologists guidelines
Nonostante nuovi presidi
terapeutici (NO, HFV,
surfactant) l’extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO)
continua ad avere un ruolo
fondamentale nella SAM.
Extracorporeal membrane oxygenation in infants with meconium aspiration
syndrome: a decade of experience with venovenous ECMO.
Kugelman A, Gangitano E, Taschuk R, Garza R, Riskin A, McEvoy C, Durand M.
J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1082-9.
EMERGENZE INFETTIVE
RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA
Ostruzione delle vie aeree superiori
(croup, epiglottite)
Ostruzione delle vie aeree inferiori
(bronchiolite)
Polmoniti
Laringotrachebronchite
o Pseudocroup
Età: 6 mesi-4 anni
Edema della mucosa sottoglottica
Eziologia: virale; raramente batterica o allergica
Inizio lento con segni aspecifici di infezione e , in
genere, buone condizioni generali
Fase 1: voce roca, tosse abbaiante, stridore solo in
seguito a stress fisico
Fase 2: stridore con rientramenti in inspirio
Fase 3: irrequietezza, pallore, tachicardia
Fase 4: cianosi, apatia, bradicardia
Epiglottite
Età: 1-6 anni
Eziologia: batterica
Esordio: acuto
Clinica: Grave compromissione delle condizioni generali
Febbre elevata
Assente la voce roca (voce a patata bollente)
Assente la tosse
Difficoltà di deglutizione
Scialorrea
Stridore inspiratorio
Pericolo di vita per ipossia
PSEUDO-CROUP
EPIGLOTTITE
Esordio della malattia
lento
Molto rapido
Febbre
Raramente elevata
Elevata, tipo settico
Condizioni generali
buone
Molto compromesse
Scialorrea
assente
Presente
Stridore
Secco, evidente
Si avverte poco,
inspiratorio, umido
Tosse
abbaiante
Scarsa
Voce
Roca
Non parla
Problemi di
deglutizione
assenti
Presenti
Pericolo di vita
Quasi mai
sempre
Terapia dello pseudocroup grave
Ossigeno umidificato
Nebulizzazione di Budesonide 2 mg +
Adrenalina 0.25 mg/Kg (1 fl ogni 4 Kg, max
5 mg) in O2
Desametasone 0.3-0.6 mg/Kg i.m. o e.v. o
Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg i.m. o e.v.
A. Villani, L.Da Dalt, P.Di Pietro et al. La gestione del croup in un Pronto
Soccorso Pediatrico. Pediatria d’urgenza 2002 ,19: 5-13
Adeno 7%
C. pneum. 0%
Il VRS è il più importante
patogeno delle vie
respiratorie
nei bambini
M. pneum. 9%
H. infl. 6%
Para 2%
Infl. B 2%
Infl. A 3%
S. pneum. 8%
E’ infatti responsabile del:
RSV
63%
50-90% delle bronchioliti
5-40% delle polmoniti
40-60% di bambini infettati nel primo anno
85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita
Formazione di Sincizii
Patogenesi della insufficienza respiratoria in corso
di infezione da VRS
Alterazioni strutturali della parete bronchiale e bronchiolare
Ostruzione bronchiale
Atelettasia
Iperdistensione
alveolare
Alterazione rapporto
Ventilazione/perfusione
Ipossia
Epidemiologia del VRS
L’andamento dell’infezione è
di tipo epidemico stagionale
L’INCIDENZA MASSIMA SI RISCONTRA
In autunno-inverno
Durante la stagione
delle piogge
Studio Osservatorio VRS 2000-2004
VRS
Gruppi ad alto rischio
• Prematurità
4,0-9,2% in Europa
25-30% di bambini ospedalizzati con VRS
Rischio 10 volte più alto rispetto ai nati a termine
• Patologia polmonare cronica (BPD)
59% dei bambini infettati ogni anno
60% di essi viene ospedalizzato
• Cardiopatie congenite
31% dei bambini infettati ogni anno
54% di essi viene ospedalizzato
Simoes and Rieger Infections in Medicine Supplement Dec 1999 WHO/MCH/92.2
oMantenere le funzioni vitali (SpO2 >92%)
oVentilazione meccanica
oAdrenalina-salbutamolo
o fluidi
IgG iperimmuni anti VRS
Ribavirina





Somministrazioni multiple
Sovraccarico di liquidi ev
Interferenza con il calendario vaccinale
Necessità di ricovero ospedaliero
Rischio connesso all’uso di emoderivati
Immunoprofilassi attiva
Rischio di reazioni indesiderate
Riscontro di indici di mortalità e di morbilità
più elevati dopo infezione da VRS in
soggetti di età inferiore ai12 mesi sottoposti
a vaccinazione rispetto ai controlli.
Limitata capacità dei lattanti di una risposta
efficace agli antigeni del VRS
Possibile presenza di anticorpi materni
neutralizzanti
Attualmente,
in
assenza
di
una
terapia eziologica e di un vaccino
efficace,
la
migliore
strategia
possibile per limitare questa grave
patologia del lattante pur con il
limite
dei
costi
e
della
via
somministrazione è la
profilassi con anticorpi
monoclonali
di
INFEZIONI PRECOCI DA VRS
(+++ bronchiolite)
ASMA
L’asma è una malattia infiammatoria
cronica delle vie aeree…
L’attacco acuto di asma rappresenta
la più comune emergenza medica in
età pediatrica.
ATTACCO ASMATICO ACUTO
Trattamento d’emergenza
1. Ossigeno terapia (umidificato 30-35% al flusso di 6-8 l/min)
2. Salbutamolo per via inalatoria
(0,15 mg/kg ogni 20 min per 1 ora – Broncovaleas 6 gocce/10 Kg.)
(gocce = peso x 3 / 5 ; max 12 gocce)
1. Metilprednisolone 1-2 mg/kg e.v. o i.m.
oppure
Prednisone 1-2 mg/kg p.o.
URBASON fl da 20 e 40 mg.
DELTACORTENE cps da 5 e 25
mg
SOLUMEDROL fl da 40 e 125 mg
Streptococco Gruppo B (GBS)
20% delle gravide è colonizzato dal GBS
40-70% dei neonati è positivo per GBS.
Patologia:
Polmonite
Distress respiratorio
Insufficienza respiratoria
Terapia profilattica intrapartum
con ampicillina in GBS +
"Grupo
de Hospitales Castrillo“
Sorveglianza prospettica delle
infezioni a trasmissione verticale
Declino dell’incidenza di sepsi a
trasmissione verticale con riduzione
significativa anche in quelle da GBS
Lopez Sastre JB, Fernandez Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A; Grupo de Hospitales Castrillo.
Acta Paediatr. 2005 Apr;94(4):451-7.
Polmonite Batterica
Streptococcus Pneumoniae
 Fine inverno inizio primavera durante il picco di incidenza delle
infezioni virali
 Esordio brusco(febbre, irritabilità, e distress repiratorio)
 Addensamento flogistico e se interessamento del lobo superiore dx
rigidità nucale senza infezione meningea
 Batteriemia solo nel 30% dei casi (considerare emocultura)
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Trattamento di scelta pennicillina
Se allergie Eritromicina
Considerare Vancomicina (ceppi multi resistenti)
Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae strains isolated in the West Pomerania Province in 2001-2003.
Nowosiad MM, Giedrys-Kalemba ST. Pol J Microbiol. 2005;54(2):123-35.
Polmonite Batterica
Haemophilus Influenzae
 Responabile della maggiorparte dei casi di pomonite batterica nei pz
>5 anni
 Addensamento ed empiema
 Esordio insidioso e lento
 Test di agglutinazione su sangue, secreti d urine
Trattamento di scelta Cefalosporine
Considerare concomitante meningite
Polmonite Batterica
Staphilococcus Aureus
 Può colonizzare il tratto respiratorio e dare polmonite
 Complicanza di batteriemie
 Rapida evoluzione
 Formazione di Pneumatoceli
 Stato tossico e shock settico
Terapia empirica in prima istanza Vancomicina
Frequency of isolation and antimicrobial susceptibility of bacteria isolated from bloodstream infections at
Children's Medical Center, Tehran, Iran, 1996-2000.Mamishi S, Pourakbari B, Ashtiani MH, Hashemi FB.
Int J Antimicrob Agents. 2005 Oct 3;
Polmonite Batterica
Mycoplasma pneumoniae
 Poco frequente nel lattante (picco di incidenza in epoca
scolare)
 I soggetti immunodepressi presentano una grave forma
di polmonite
 Patogeno respiratorio dei pz affetti da anemia
depanocitica
 Durante le infezioni respiratorie si possono manifestare
forme multisistemiche (meningite, pericardite, artrite)
 Insorgenza graduale dei sintomi
Terapia: Macrolidi e tetracicline
Legionella pneumofila:
affetti da CLD ed immunodepressi
Manifestazioni respiratorie e segni neurologici
Macrolidi , fluorochinolonici, negli immunodepressi rifampicina
Clamydia Trachomatis:
Causa 1/3 delle polmoniti nei bambini di 2-6 mesi
Tosse persistente, tachpnea
Segni radiologici aspecifci
Preceduta da congiuntivite purulenta nei primi 2 mesi
“ nessuno e’ responsabile della propria
nascita, ma… proprio per questo, siamo
tutti responsabili di far vivere bene chi
nasce. E qui sta la piena dignità di
essere… neonatologi e pediatri ”