La compressione del nervo
ulnare al gomito
Carlo Curzio
S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE
Direttore: P. L. Desirello
Compressione del nervo ulnare
al gomito



E’ la sindrome
canalicolare più
frequente dopo la
sindrome del tunnel
carpale
Determinata
dall’intrappolamento
del nervo ulnare al
gomito
La prima sindrome
1878
•
Descrizione di tre casi post-traumatici
Panas J. : Sur un cause peu conneu de paralysie du nerf cubital. Arch. Gen
Med 2:5-22, 1878
1898
•
Primo intervento di trasposizione anteriore
Curtis BF. : Traumatic ulnar neuritis-transplantation of the nerve. J Nerv
Ment Dis: 480-481, 1898
1958
viene coniato il termine “sindrome del tunnel
cubitale” per descrivere le forme a genesi non traumatica
•
Feindel W., Stratford J. : The role of the cubital tunnel in tardy ulnar nerve palsy,
Can J Surg 1:287, 1958
Epidemiologia

54.7%
IDIOPATICA

17.7%
POSTTRAUMATICA

10.9%
MOVIMENTI RIPETITIVI

7.4%
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GOMITO

5.1%
ASSOCIATA A DIABETE

4.2%
CAUSE RARE
Mondelli et Al, 2004
Epidemiologia

Incidenza aumenta gradualmente con l’età

M>50 – 59 aa

F>60 – 69 aa

Incidenza media annuale: 21 nuovi casi / 100.000

Prevalenza sesso specifica F=0.17% M=0.32%
Pellieux, 2001Mondelli, 2004
Anatomia
C8-T1, corda mediale

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura

Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Anatomia
1
2
3
Eziopatogenesi
Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema
Cause di neuropatia
compressiva
Substrato anatomico in
equilibrio funzionale precario


Cliccate per modificare il
formato del testo della
struttura

Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
livello
struttura
 




Substrato
integro
Cliccateanatomico
per modificare
Post-traumatiche
Malnutrizione
il formato del testo
IRC
Microtraumi
ripetutiil
Cliccate
per modificare
della struttura
formato del testo della
Guillain-Barrè
Disordini
Secondo livello
struttura
struttura ed
metabolici
Sindromi
Secondo livello
 Terzo livello
endocrini
compressive
struttura
struttura
(gravidanza,
ereditarie
(AD)
 Terzo livello
Quarto livello
ipotiroidismo,
struttura
Sindromi
dolorose
struttura
calcinosi,etc.)
livello
 Quinto
(lebbra,Quarto
lesioni
struttura
livello e
Infezioni
chimiche,acute
Quinto
struttura
croniche
cardiopatie,
by livello
Sesto
pass, ecc)struttura
Patologie
livello







SEDI DI COMPRESSIONE
Arcata di Struthers
Posteriormente all’epitroclea
Tunnel cubitale
Aponeurosi del FCU
1. Arcata di Struthers

Può rendersi causa di
compressione dopo la
trasposizione
anteriore

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura



Capo mediale del m.
tricipite ipertrofico
Legamento di
Struthers:
causa
rara
Struthers,
1854
Spinner, 1978
di compressione n.
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
1. Arcata di Struthers

Può rendersi causa di
compressione dopo la
trasposizione
anteriore

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura



Capo mediale del m.
tricipite ipertrofico
Legamento di
Struthers:
causa
rara
Struthers,
1854
Spinner, 1978
di compressione n.
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
1. Arcata di Struthers

Può rendersi causa di
compressione dopo la
trasposizione
anteriore

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura



Capo mediale del m.
tricipite ipertrofico
Legamento di
Struthers:
causa
rara
Struthers,
1854
Spinner, 1978
di compressione n.
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
2. Posteriormente all’epitroclea






Cliccate per
modificare il formato
Traslazione anteriore 0.73mm
del testo della
Allungamento in flessione 4.7 mm
struttura
Escursione 1 cm
 Secondo livello
Riduzione di calibro
struttura
Fisiologicamente:

Qualsiasi ostacolo alla mobilità può
 Terzo livello
determinare una neuropatia compressiva
struttura

Apfelberg-Larson, 1973
Quarto livello
struttura
 Quinto
2. Posteriormente all’epitroclea





Postumi di frattura
Artrosi
Anomalie
congenite
dell’epitroclea
Instabilità del nervo
ulnare
Anomalie
muscolari (m.
anconeo

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura

Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
3. Tunnel cubitale


Cliccate
Tetto = connessioni fibrose
tra i per
due capi di
il formato
origine del FCU (arcata modificare
di Osborne)
+
del testo della
legamento epitrocleo-olecranico
struttura
Pavimento = articolazione del gomito Secondo
livello
LCM


struttura

Osborne GV, 1957
Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
3. Tunnel cubitale

Cliccate per può
Il legamento epitrocleo-olecranico
modificare il formato
essere
0: assente
Ia: velamentoso

del testo della
struttura

Ib: fibroso
II: muscolare
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Quadro clinico
Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema
Quadro clinico






Dolore
Parestesie ulnari, soprattutto a gomito
flesso (esordio)
Accentuazione notturna
Debolezza
Perdita di destrezza
Segni e sintomi deficitari
Classificazione
Mc Gowan I
Gowan III
Mc Gowan Cliccate
II Mc per
Lesioni minime
Lesioniil gravi
modificare
formato
Lesioni intermedie
 Parestesie,
ipoestesia lievi


del testo della
 Paralisi ed
Ipoestesia struttura
atrofia di uno o
marcata,
 Secondo
livello
più
muscoli
anestesia,
intrinseci
deficit motorio struttura

McGowan, 1950
Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Classificazione
Mc Gowan mod.
Goldberg tipo
1
 Disturbi
soggettivi
Mcper
Gowan mod.
Mc GowanCliccate
Goldberg
tipo 3
mod.
modificare
il formato
Goldbergdel testo della
Forme deficitarie
struttura
tipo 2


2A: ipoestesia,
ipostenia, no
amiotrofia
2B: amiotrofia
Goldberg, 1989
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Classificazione
Dellon grado 1
Dellon grado
2 Dellon
Cliccate
per grado 3
 Parestesie
intermittenti
modificare il formato
• Parestesie
del
testo
della
Riduzione sens.
struttura persistenti
Vibratoria
 Debolezza
soggettiva
 McKinnon test +
Dellon, 1991





Ipostenia
Egawa +/-
Secondo
livello
• Weber
+
struttura

• Amiotrofia
Terzo
livello
struttura
• Egawa +
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Diagnosi


Sintomatologia caratteristica

Topografia tipica

Manovre semeiologiche
Sintomatologia caratteristica
Topografia tipica
Manovre semeiologiche
Manovre semeiologiche

Test per la
valutazione
della sensibilità:


Eminenza
ipothenar (D)
Nervi comuni e
propri digitali
(D)
Manovre semeiologiche

Segni clinici e
Test
provocativi:





Duchenne (D)
Froment (P+D)
Egawa (P+D)
McKinnon (P)
Valutazione
FCU (P)
Diagnostica complementare


ENMG
RX
(standard+tangenziali)

Ecotomografia

RMN

TCX
ENG/EMG

E’ il test paraclinico più importante

Conferma la diagnosi


Valuta l’importanza della compressione e
le possibilità di ripresa
Eventuali neuropatie associate (?)
ENG/EMG


Stabilisce l’indicazione al trattamento
Diagnosi differenziale: polineuropatie,
patologie più prossimali, radicolopatie

Offre possibilità di controllo post-operatorio

E’ di utilità medico-legale
Patologie associate

STC (15%*)

Cervicoartrosi

TOS
Boisrenoult P, 1997
Diagnosi differenziale




Radicolopatie
cervicobrachiali (C8)
Plessopatia brachiale
(Parsonage-Turner,
neoplastica, etc)
TOS
Affezioni del SNC
(sclerosi multipla, piccole
lesioni ischemiche,
Diagnosi differenziale



Mono/polineuropatie
(dismetaboliche,
tossiche, etc.)
Altre sindromi
canalicolari al braccio
ed all’avambraccio
Turbe psichiche
Terapia
Se disturbi limitati a parestesie
(grado 1)
Splint statici notturni o anche
diurni che limitino la
flessione del gomito oltre i
50°- 60°
•
fisioterapia (ultrasuoni,
TENS, laser)
•
Esercizi di
scorrimento/mobilizzazione
del nervo
•
Terapia medica

Sistemica











FANS
Acido α-Lipoico
SOD
L-Acetil Carnitina (LAC)
Acido γ-Linolenico
Selenio
Vitamina E
Vitamine del complesso B
Diuretici
Corticosteroidi a basso dosaggio
Neuromodulatori (Gabapentin, Pregabalin)
Pubblicazioni non recenti
Scarso numero
Nessuna evidenza sull’utilità
Possibili danni iatrogeni
Se associati a splint non hanno dimostrato alcun
vantaggio

Corticosteroidi

Pubblicazioni non
recenti

Scarso numero

Nessuna evidenza
sull’utilità

Possibili danni iatrogeni

Se associati a splint non
hanno dimostrato alcun
Cicatrici
Infezioni

Danniallergiche
iatrogeni
Dermatiti

Trauma del nervo
Ipopigmentazione
Atrofia
dei tessuti
molli

Rotture
tendinee

Cicatrici

Infezioni

Dermatiti allergiche

Ipopigmentazione
Terapia chirurgica
Quando operare?



2°-3° grado (Dellon)
Qualsiasi paziente non trovi giovamento dal
trattamento conservativo
Qualora questo non dia più un risultato
soddisfacente

Pazienti anziani

Dolore o sintomatologia persistente anche senza
Terapia chirurgica

Primo intervento descritto nel 1898 (Curtis)

Non esiste accordo sulla tecnica più indicata


Nessuno degli interventi proposti si è
dimostrato più affidabile
Limite principale: il sito di compressione non è
sempre noto
Dellon,
1989

Risultati
soddisfacenti in oltre l’ 80% dei casi
Trattamento chirurgico

Standard
(Adson, 1918)
Cliccate
per
Con mini-accesso
modificare
il formato
delEndoscopica
testo della(Tsu-Min Tsai, 1995)
struttura
•
•
Neurolisi in situ
•

Liberazione-trasposizione
anteriore
Sottocutanea
(Platt, 1928)
Secondo livello
•
struttura
Intramuscolare
(Adson, 1918)
•

Terzo livello
Submuscolare (Learmonth, 1942)
struttura
Microchirurgica
con
 Quarto livello
peduncolo
vascolare
struttura
(Messina, 1991)
 Quinto
•
•
Liberazione-epicondilectomia
mediale (King, 1959)
Trattamento chirurgico

Standard
(Adson, 1918)
Cliccate
per
Con mini-accesso
modificare
il formato
delEndoscopica
testo della(Tsu-Min Tsai, 1995)
struttura
•
•
Neurolisi in situ
•

Liberazione-trasposizione
anteriore
Sottocutanea
(Platt, 1928)
Secondo livello
•
struttura
Intramuscolare
(Adson, 1918)
•

Terzo livello
Submuscolare (Learmonth, 1942)
struttura
Microchirurgica
con
 Quarto livello
peduncolo
vascolare
struttura
(Messina, 1991)
 Quinto
•
•
Liberazione-epicondilectomia
mediale (King, 1959)
Terapia chirurgica
Eziopatogenesi

Stadiazione
clinica/ENG

Grado di
collaborazione del
paziente

Neurolisi in situ


Principi: sezionare tutte le strutture
potenzialmente compressive, rispettando le
branche articolari, sensitive e motorie
Liberazione del nervo mediante sezione del
legamento epitrocleo-olecranico, dell’arcata di
Osborne e dell’aponeurosi del FCU

Neurolisi esterna

Eventuale epineurotomia
Osborne GV, 1957
Neurolisi in situ

INDICAZIONI


McGowan I / Dellon 1
Compressione in assenza di traumi pregressi, lesioni
scheletriche associate

Buon scorrimento del nervo

No sublussazione

No alterazioni morfostrutturali del pavimento del
tunnel
Neurolisi in situ




Neurolisi esterna
Liberazione del nervo
dal legamento di
Osborne che viene
sezionato
Apertura
dell’aponeurosi del FCU
all’ingresso del nervo
nel ventre muscolare
Evitare eccessivo
release prossimale per
Neurolisi in situ mini-open(?)
Neurolisi in situ endoscopica (?)

Tecnica pubblicata nel 1995

Incisione di 2-3 cm

Apertura arcata di Osborne
ed aponeurosi FCU

Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura

Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
Tsu-Min
Tsai.Hand
Clin,
1995
Costa-Dumontier. Riv Chir
Mano, 2003
85%
risultati
buoni-eccellenti
Kasdan.J Hand Surg, 1999 Leclére et Al. Neurochirurgie, 2011
 Quinto
Nakao.Hand Surg, 2001


Inserimento distoprossimale dell’endoscopio
e sezione del retinacolo


20 casi
Cliccate per
modificare il formato
del testo della
struttura



17 risultati
eccellenti-buoni
Nessuna
complicanza
Secondo livello
struttura

Terzo livello
struttura
 Quarto livello
struttura
 Quinto
Trasposizione anteriore

Principi: eliminare contemporaneamente
tutti i fattori responsabili della sofferenza
del nervo ulnare al gomito (compressione,
attrito, stiramento) ponendolo in una sede
idonea
Trasposizione anteriore

INDICAZIONI

McGowan II-III / Dellon 2-3

Compressione in esito o in associazione a traumi

Deformità in varo-valgo del gomito

Processi occupanti spazio
Trasposizione anteriore

INDICAZIONI

Sublussazione o lussazione del nervo

Artrosi, condromatosi

Condizioni occupazionali

Fibrosi perineurale
Trasposizione anteriore
sottocutanea




Rispetto nervo cutaneo mediale
dell’avambraccio
Dissezione accurata (nervi cutanei e
branche per il FCU)
Mobilizzazione adeguata del nervo e per una
lunghezza sufficiente
Isolamento e mobilizzazione dei rami motori
per il capo ulnare del FCU
Trasposizione anteriore
sottocutanea

Il nervo deve essere prelevato con tutto il
suo perinervio ed i tessuti molli circostanti

Minimizzare il danno ischemico

Asportazione del setto mediale

Sutura lembo epinevriale all’epimisio /
plastica fasciale (?)
Trasposizione anteriore
intra- o sub-muscolare


Soggetti particolarmente magri o sportivi (?)
Fallimenti di precedenti neurolisi ed
anteposizioni

Esiti cicatriziali dei tessuti molli

Superficiale (1 cm)

Profonda (distacco completo+reinserzione)
Epicondilectomia mediale


Intervento
infrequente
Nessuna differenza
di outcome
Errori


Mancata resezione del setto
intermuscolare mediale (kinking)
Mancato rispetto del nervo cutaneo
mediale dell’avambraccio (neuromi
dolorosi)
Terapia chirurgica
Meta-analisi (2008)
Revisione 10 studi
1970 - 2006
449 decompressioni semplici
342 trasposizioni anteriori sottocutanee
115 trasposizioni anteriori sottomuscolari

Nessuna differenza statisticamente significativa
Macadam
S.A. et
Al. J Hand Surg, 2008
fra le tre
metodiche
Terapia chirurgica
Revisione sistematica / meta-analisi (2011)
Revisione 6 trial clinici randomizzati (selezionati
da 1461 lavori)
1966 - 2010
Nessuna differenza statisticamente significativa
fra le tre metodiche
 Caliandro
Maggiore
incidenza
di Syst
infezioni
P. et Al. Cochrane
Database
Rev 2011 nelle

Conclusioni



La diagnosi è innanzitutto clinica
Opportuno escludere malattie generali
che causano (connettiviti, amiloidosi,
acromegalia) o facilitano (diabete,
distiroidismi) l’insorgenza della
malattia
I pazienti con diagnosi di Sindrome del
Tunnel Cubitale e sintomi persistenti
vanno operati (anche se forme lievi)



I pazienti con parestesie intermittenti,
lievi, disturbi soggettivi e/o ENMG
normale possono essere trattati
conservativamente e vanno ricontrollati
a breve termine
Trattamenti di provata efficacia: splint,
modifiche posturali, esercizi di
mobilizzazione e scorrimento del nervo
Nelle forme non idiopatiche la terapia
deve sempre mantenere un rapporto di
specificità con la patologia di base


Risoluzione duratura in seguito a
trattamento chirurgico in oltre l’ 80%
dei casi
La prognosi dopo trattamento
chirurgico è strettamente legata alla
stadiazione pre-operatoria

Chirurgia insidiosa

Attenta valutazione preoperatoria

Informare il paziente e concordare nel
dettaglio la procedura chirurgica e
riabilitativa
Compressione del nervo ulnare
al gomito

PROBLEMA:

Quale tecnica utilizzare?

Con quali pazienti?

Per ottenere quali risultati?

Quali e quanti insuccessi?
GRAZIE!