LA QUALITA’ E LA SALUTE:
Principi, linguaggio,
modelli e strumenti
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità: parola inflazionata
Ricerca su Google gennaio 2005



Mamma = 206.000 citazioni
Malattia = 138.000 citazioni
Qualità = 672.000 citazioni
A. Bonaldi 2005
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Alcune definizioni di Qualità



Rapporto tra i miglioramenti di salute ottenuti e i
miglioramenti massimi raggiungibili sulla base delle
conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili
(Donabedian 1978, 1989);
Grado con cui i servizi sanitari aumentano la probabilità
di conseguire i risultati auspicati per l’individuo e la
popolazione, in base alle conoscenze professionali attuali
(JCAHO, 1994);
L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un
prodotto o di un servizio che conferiscono a esso la
capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (ISO
9000: 2000)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Definizione di Qualità
dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità
..dare a ciascun paziente l’insieme di atti
diagnostici e terapeutici che gli assicurino il
risultato migliore in termini di salute, in
conformità allo stato attuale delle conoscenze
scientifiche, al costo migliore a parità di risultato,
al minor rischio iatrogeno e orientato alla
maggiore
soddisfazione
possibile
per
le
procedure, i risultati ed i contatti umani ricevuti
dall’organizzazione sanitaria..
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Dichiarazioni ed obiettivi



Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo
(Assemblea Generale dell’ONU, 10 dicembre
1948);
Alma Ata, WHO, 1978 (Strategie per la Salute
per Tutti nel 2000);
Copenhagen, WHO Office for Europe
1984
(Obiettivi per la salute per tutti nel 2000)

OBIETTIVO 31: LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
SANITARIA E LE TECNOLOGIE APPROPRIATE:
Entro il 2000 in tutti gli Stati Membri ci dovranno essere
strutture
e processi atti a garantire il miglioramento
continuo della qualità dell’assistenza sanitaria e lo sviluppo
e l’utilizzo più appropriato delle tecnologie sanitarie.
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Attori della qualità dell’Assistenza Sanitaria
(tratto da Verso la Qualità di A. Gardini, 2005)

Cittadino


Cliente


Traduzione italiana di due parole inglesi client e costumer
che connota chi riceve (sceglie?) un servizio
Paziente


Componente della polis – termine da utilizzare nel contesto
dei diritti e dei doveri delle persone all’interno della loro
comunità
Dal latino pati: sopportare, soffrire – in genere un malato in
una condizione di cura
Utente

Dal latino utente, part. Pres. di uti: usare, che usa, che ci
serve
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Gli otto principi della qualità
secondo le norme ISO 9000:2000








Organizzazione orientata al cliente
Leaderschip
Coinvolgimento del personale
Approccio basato sui processi
Visione sistemica della gestione aziendale
Miglioramento continuo
Decisioni basate su elementi attendibili e
completi
Rapporto di reciproca utilità con i fornitori
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Principali motivi addotti dagli Stati Membri
della UE per attivare e condurre strategie di
garanzia della Qualità in ambito sanitario








Sistemi sanitari poco sicuri
Livelli inaccettabili di variabilità delle prestazioni, delle
pratiche, degli esiti;
Fornitura di servizi e di tecnologie sanitarie inefficienti ed
inefficaci
(utilizzo
eccessivo,
sottodimensionato
o
sbagliato);
Sprechi non affrontabili dovuti a scadente qualità
professionale ed organizzativa;
Insoddisfazione degli utenti;
Accessibilità iniqua ai servizi sanitari;
Liste di attesa;
Costi non affrontabili per la società.
C. Shaw, I. Kato – OMS 2002 – trad. A. Gardini 2004
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Cenni storici

“Misurare è
migliorare”

il
primo
passo
per
Sir William Petty (1623 – 1687) Professore
di Anatomia all’Università di Oxford
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
GLI APPROCCI ALLA QUALITA’ NELLA STORIA
EVOLUZIONE
Qualità Sociale
Gestione Qualità
Garanzia della Qualità
Controllo di Qualità Globale
Controlli statistici
Controlli intermedi e finali
Collaudi finali
1900
1930
1950
1960
1970
1980
2000
TEMPO
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Cenni storici (1914)
“Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli
ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare,
devono analizzare i loro risultati per accertare
quali siano i punti forti e deboli, confrontare i loro
esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi
per i quali siano in grado di fare un buon lavoro,
assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla
base di criteri migliori dell’anzianità o delle
convenienze del momento, discutere non solo i
loro successi, ma anche i loro errori, collegare la
loro carriera alla qualità del loro lavoro con i
pazienti. Queste opinioni non saranno giudicate
eccentriche tra qualche anno”
ERNEST AMORY CODMAN
Chirurgo del Massachusetts General Hospital

Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Alcuni esempi di modelli
organizzativi orientati alla qualità







VRQ – QUALITY ASSURANCE
TQM (Total Quality Management)
EFQM (European Foundatione for Quality
Management)
ISO 9000
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
ACCREDITAMENTO VOLONTARIO
GOVERNO CLINICO
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
VRQ – QUALITY ASSURANCE

VERIFICA E REVISIONE DELLA QUALITA’
Udine – 1984 (Società Italiana per la Qualità
dell’Assistenza Sanitaria SIQuAS -VRQ)
Udine – 1985 (Società Internazionale per la Qualità
dell’Assistenza Sanitaria ISQA - ISQua)

Evoluto in MCQ (Miglioramento Continuo
della Qualità)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
TQM – Total Quality Management

Approccio sistematico di management che
si concentra su qualità e miglioramento
continuo dei servizi da offrire ai clienti,
partecipazione
di
tutti
i
soggetti
dell’azienda, successo a lungo termine
attraverso la soddisfazione del cliente. Le
modalità di implementazione riguardano:
lavoro di gruppo, analisi dei risultati,
applicazione delle soluzioni proposte.
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Vocabolario industriale

Quality – soddisfacimento continuo delle

Total Quality – realizzare il livello

Total
esigenze dell’utenza;
qualitativo (desiderato dall’utenza) al
minor costo possibile, ossia nel modo più
economicamente vantaggioso;
Quality
Management
–
realizzare la T.Q. stimolando il contributo
attivo di tutti.
Pasquale Erto “ La Qualità Totale” - CUEN srl 2002
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
EFQM – European Foundation for
Quality Management

Modello nato nel 1998 su ispirazione del Baldrige
Award (USA) ad opera dei presidenti di 14 delle
maggiori industrie europee (Philips, British
Telecom, Volkswagen..). Si propone di promuovere
la gestione della qualità, non definisce prescrizioni,
ma tende a sviluppare l’eccellenza. Il modello è
caratterizzato da 9 dimensioni della qualità. Lo
strumen to di misura si chiama RADAR – Results
(risultati),
Approach
(approccio),
Deploy
(implementazione), Assesment (Valutazione) e
Review (revisione). E’ sostanzialmente una
modifica del ciclo di Deming (PDCA)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
EFQM – European Foundation for
Quality Management
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ISO 9000:2000 – International
Standards for Organizations


Definizione di qualità:
Grado in cui un insieme di caratteristiche
(elemento distintivo) intrinseche soddisfa i
requisiti (esigenza o aspettativa che può
essere espressa, generalmente implicita o
cogente)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ISO 9000:2000 – International
Standards for Organizations
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92)
Riconoscimento
a
potere
erogare
prestazioni
per
conto del Servizio Sanitario
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92)

L’accreditamento
istituzionale
è
rilasciato dalla regione alle strutture
autorizzate, pubbliche o private ed ai
professionisti che ne facciano richiesta,
subordinatamente alla loro rispondenza ai
requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro
funzionalità rispetto agli indirizzi di
programmazione regionale e ella verifica
positiva dell’attività svolta e dei risultati
raggiunti. (art. 8 quater dlgs 229/99)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92)
Requisiti:
ORGANIZZATIVI
 TECNOLOGICI
 STRUTTURALI

Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE (Dlgs 502/92)
Requisiti Generali (DPR 14.1.1997):






Politica, obiettivi ed attività
Struttura organizzativa
Gestione delle risorse umane
Gestione delle risorse tecnologiche
Gestione, valutazione e miglioramento della
qualità , linee guida, regolamenti interni
Sistema informativo
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE (Modello Toscano 1)
Schema
IL MODELLO
REQUISITI DI SISTEMA
SEZIONE A
LIVELLO DI APPLICAZIONE
A-P-S
REQUISITI SPECIFICI
LIVELLO DI APPLICAZIONE
P-S
AMBULATORI
RICOVERO
RICOVERO
SPECIALISTICI
DI DIAGNOSTICA
DI BASE
PER ACUTI
POST ACUTI
SEZIONE B
SEZIONE C
SEZIONE D
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Accreditamento volontario (1)

Rilasciato da agenzie specializzate:




Joint Commission on Accreditation of Health
Care Organizations (USA);
Canadian
Council
on
Health
Services
Accreditation (Canada);
Australian Council on Healthcare Standards
(Australia);
SPRI, The Swedish Institute for Health Services
Developement (Svezia)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Accreditamento volontario (2)

Rilasciato da gruppi professionali o da
società scientifiche (accreditamento tra pari,
professionale orientato all’eccellenza):


Visitatie (Olanda);
Società Italiana di (Diabetologia, Nefrologia,
Medicina Nucleare, Cardiologia ecc.)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
GOVERNO CLINICO

(Clinical Governance)
Nasce nel Regno Unito
Volontà di integrare l’esigenza di far bene le
cose (Sistema Qualità), di fare le cose
giuste
(Appropriatezza
e
STD
tecnico/professionali), fra necessità di
organizzare
bene
la
struttura
(Accreditamento della struttura) e di
valorizzare pienamente le risorse umane
(Accreditamento e Formazione Continua
dei professionisti)
M.Plebani e T. Trenti
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Formazione ed
Aggiornamento
Risk
management
Audit clinico
Clinical
Governance
Trasparenza
Efficacia clinica
Ricerca
e
sviluppo
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Dimensioni della qualità
Qualità
Qualità
Tecnico -
org.vo manageriale
Professionale
Qualità
Relazionale –
Percepita
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità organizzativo –
manageriale (definizione)

SI
RIFERISCE
AGLI
ASPETTI
STRUTTURALI,
ORGANIZZATIVI
E
GESTIONALI DI UNA ISTITUZIONE,
CHE A LORO VOLTA CONCORRONO A
CREARE LE CONDIZIONI PER LE
ALTRE DIMENSIONI
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità organizzativo –
manageriale (strumenti)




ISO 9000
Accreditamento
EFQM
Controllo di gestione (in part. costi)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità Tecnico-Professionale
(definizione)

MISURA
IN
CUI
VENGONO
SCELTI
INTERVENTI APPROPRIATI CHE TENGONO
CONTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE PIU’
RECENTI E LI SI EFFETTTUA CORRETTAMENTE
E CON RISPETTO DEL PAZIENTE/UTENTE, AL
FINE DI OTTENERE I MIGLIORI ESITI DI
SALUTE E IL MIGLIOR ALLEVIAMENTO DELLE
SOFFERENZE, CON I MINORI INCONVENIENTI
E DISAGI POSSIBILI
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità Tecnico-Professionale
(strumenti)

EBM (Evidence based medicine)

Audit clinici

EBHC (Evidence based health care)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità Relazionale-Percepita
(definizione)

Connota la relazione con l’utente
fruitore dei servizi, il quale perviene
ad una sua “percezione” dei servizi
offerti, in base a cui orienta il suo
comportamento e la sua valutazione
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Qualità Relazionale-Percepita
(strumenti)

Audit civico

Carta dei Servizi (std definiti)

Indagini di soddisfazione

Gestione reclami
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Assi della Qualità (Donabedian)

Struttura

Processo

Esito
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Indicatori di struttura

Di che cosa si dispone e come è
organizzato il lavoro




Strumenti
Locali
Personale
Farmaci
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Indicatori di processo

Che cosa si fa e come si utilizzano le
risorse?




Volume di prestazioni (n.visite)
Uso del tempo e delle risorse (efficienza)
Riduzione dei rischi (sicurezza)
Correttezza
tecnica
(applicazione
procedure, protocolli, linee guida ecc.)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Approccio sistemico alla gestione
per processi
INSIEME DI PROCESSI INTERCONNESSI
Processi di Supporto
gestionali
PROCESSO
ASSISTENZIALE –
PRIMARIO
Processi di Supporto
Sanitari
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Indicatori di esito

Che cosa si ottiene?

Output


Prodotti (es. Drg)
Outcome



Esiti in termini di salute (durata vita,
modificazioni biologiche o comportamentali
ecc.)
Soddisfazione nei confronti dei servizi
(utenti, familiari, cittadini ecc)
Soddisfazione degli operatori
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
MODELLO SISTEMICO
DI ANALISI ORGANIZZATIVA PER IL MQ
(Tonelli), 2004
CONTESTO
_____________________
___
MANDATO
BISOGNI
DOMANDA
Risorse potenziali
INPUT
STRUTTURA
OBIETTIVI SPECIFICI
PROCEDURE
(Tecniche Gestionali Sociali)
PROCESSI
(Tecnici Gestionali Sociali)
INSIDE
OUTPUT
PRESTAZIONI
OUTCOME
RISULTATI
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Progetto di miglioramento - definizione
Progetto che parte dall’identificazione di un
problema
di
qualità
e
arriva
all’accertamento
dei
miglioramenti
introdotti.
Morosini-Perraro
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Contenuti di un progetto






Data di inizio e di fine
Attività unica e non ripetitiva
Budget
Utilizzo di risorse da coordinare
Esistenza di un singolo punto di
responsabilità
Definire ruoli e responsabilità di eventuali
gruppi
Michele Loiudice
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Progetto di miglioramento – contenuti e fasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificazione
di
un
problema/area
di
miglioramento
Completa
caratterizzazione
del
problema
(raccolta e analisi dati)
Individuazione possibili cause
Progettazione dell’intervento migliorativo/possibili
soluzioni e definizione di criteri, indicatori e
standard di risultato
Applicazione dell’intervento migliorativo
Valutazione dei risultati
Standardizzazione e/o avvio nuovo progetto
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Metodi - Il ciclo PDCA
(ruota di Deming)
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
GLI STRUMENTI DELLA QUALITA’
Plan
Act
CICLO
DONABEDIAN
(MCQ)
VARIABILI
INTERNE
Do
INPUT
OUTPUT
ANALISI SISTEMICA
DELL’ORGANIZZAZIONE
Check
MISURAZIONE
VALUTAZIONE
GIUDIZIO
PROGETTAZIONE
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti
Suggerimenti per la costruzione di un
Sistema di gestione orientato alla qualità



Individuare e mappare i processi produttivi e
gestionali
Definire responsabilità, autorità e funzioni
Individuazione indicatori e std di riferimento




Struttura
Processo
Esito
Stesura ed approvazione sistema documentale




Manuale
Procedure
Registrazioni
Piano qualità e procedure per il miglioramento
Claudio Sarti: La Qualità e la salute:principi, linguaggio, modelli e strumenti