Indagine epidemiologica
Anno 2005
Focolai epidemici di Infezioni, Tossinfezioni, Infestazioni di origine alimentare
N° FOCOLAI IL CUI AG. EZIOLOGICO E':
IDENTIFICATO SOSPETTO NON SPECIFICATO
VALLE D'AOSTA
PIEMONTE
LOMBARDIA
TRENTINO
VENETO
FRIULI VENEZIA GIULIA
LIGURIA
EMILIA ROMAGNA
TOSCANA
MARCHE
UMBRIA
LAZIO
ABRUZZO
CAMPANIA
MOLISE
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
ITALIA
0
24
2
43
0
14
7
32
18
7
2
8
1
18
0
4
3
0
6
1
190
0
9
1
1
0
3
0
6
7
1
1
2
1
6
0
2
0
0
1
0
41
0
4
0
2
0
0
3
9
2
0
0
31
1
5
0
3
0
0
1
0
61
TOTALE
CASI
0
217
45
172
0
98
68
317
132
62
7
201
7
376
0
82
18
0
39
13
1854
Anno 2005
Focolai epidemici di Infezioni, Tossinfezioni, Infestazioni di origine alimentare
N° FOCOLAI IL CUI AG. EZIOLOGICO E':
IDENTIFICATO SOSPETTO NON SPECIFICATO
Agrigento
Caltanissetta
Catania
Enna
Messina
Palermo
Ragusa
Siracusa
Trapani
SICILIA
1
0
0
0
1
4
0
0
0
6
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
TOTALE
CASI
15
0
2
0
6
16
0
0
0
39
Indagine epidemiologica
Le principali ragioni per condurre un’indagine
epidemiologica sono:
– Determinare la causa dell’epidemia
– Mettere in atto misure di controllo per prevenire
eventi ulteriori
• L’investigatore mette insieme i risultati delle
associazioni epidemiologiche e delle indagini
ambientali e di laboratorio e usa i dati per formulare
ipotesi.
• L’accurato sviluppo di inferenze epidemiologiche
insieme con i dati clinici e di laboratorio forniranno
frequentemente prove convincenti della fonte e del
modo di diffusione. Se gli esami di laboratorio sono
negativi o non disponibili, la causa di un’epidemia può
essere spesso dedotta dalle associazioni
epidemiologiche.
Fasi di un’indagine
epidemiologica
1) Valutazione iniziale ed eventuali misure urgenti
2) Epidemiologia descrittiva
 generare ipotesi
3) Ispezione ambientale
 generare ipotesi
4) Epidemiologia analitica
 saggiare ipotesi
5) Studi particolari (tipizzazione, indagini su alimenti,
ambienti, allevamenti, etc.)
 verificare ipotesi
6) Misure di contenimento e prevenzione
7) Comunicazione e report
Fasi di un’indagine epidemiologica
1. Confermare l’esistenza dell’epidemia
a.
b.
c.
Una tossinfezione alimentare si sospetta tradizionalmente
quando ≥ 2 persone sono colpite dalla stessa patologia
dopo l’ingestione di un alimento comune o di alimenti
diversi in un luogo comune.
Un’epidemia più genericamente si definisce come una
condizione in cui l’incidenza dei casi osservati supera
l’incidenza attesa (eccezione per il botulismo in cui anche
un solo caso giustifica un’inchiesta epidemiologica).
Un’epidemia può manifestarsi in modo meno ovvio, se i
casi dovuti al consumo di un alimento comune sono
dispersi in una vasta area geografica ed appaiono, quindi,
sporadici → l’epidemia può essere sospettata solo se è in
atto un sistema di sorveglianza efficace.
Fasi di un’indagine epidemiologica
2. Confermare la diagnosi
a. Ottenere campioni appropriati per le indagini di laboratorio e
ottenere la storia clinica. In alcuni casi, ci saranno epidemie
ad etiologia non nota e non ci saranno risultati di laboratorio
per confermare la diagnosi, ma i casi o le epidemie ad
etiologia non nota sono altrettanto validi. Il tempo è
essenziale quando si richiedono campioni clinici ed
alimentari.
b. Caratterizzare la malattia mediante interviste formali o
informali ai malati, ai familiari o ai medici. Un buon punto di
partenza è la creazione di una tabella dei casi che contenga
le informazioni pertinenti. Esempio:
N°
Nome
Età
Sesso Data esordio sintomi
Ora
Sintomi
1
Mario
32
M
05/04/2003
23:00
Diarrea, crampi addominali
2
Roberto 25
M
05/04/2003
24:00
Diarrea
3
Clara
26
F
05/04/2003
10:15
Diarrea, nausea
4
Marco
18
M
05/03/2003
11:30
Diarrea, crampi addominali
Fasi di un’indagine epidemiologica
3.
Determinare il numero dei casi (soggetti
malati)
a.
b.
c.
Creare una definizione di caso, cioè una serie di criteri che
stabiliscano se un individuo debba essere classificato come
caso, escludendo i soggetti con malattie non correlate
all’epidemia.
Sintomi: soggetti con la stessa malattia possono non
presentarsi con un quadro clinico del tutto
sovrapponibile.
Regola empirica per determinare il periodo di incubazione
e il possibile agente etiologico:




I sintomi da avvelenamento chimico usualmente iniziano 1 h
dopo l’ingestione;
Nausea e vomito usualmente iniziano 6 h dopo l’ingestione;
Crampi e diarrea usualmente iniziano 6-20 h dopo
l’ingestione;
Diarrea, brividi e febbre usualmente iniziano 12-72 h dopo
l’ingestione.
Fasi di un’indagine epidemiologica
3.
Determinare il numero dei casi (soggetti
malati)




Dati di laboratorio: la conferma della diagnosi con i
risultati di laboratorio rende più accurata la definizione
di caso e più agevole la ricerca di eventuali altri casi.
Tempo: se è implicato un alimento comune, il tempo
intercorso tra consumo dell’alimento ed esordio dei
sintomi fornisce un’indicazione del periodo di
incubazione.
Luogo: se è coinvolto un pasto comune, il luogo è già
conosciuto. Talvolta, la sola informazione disponibile
può essere che i casi si stanno verificando in
numerose località diverse nello stesso periodo di
tempo.
Persona: può essere coinvolto un gruppo particolare
di soggetti. Perciò, caratteristiche come età, sesso,
occupazione, gruppo etnico, affiliazione sociale o
attività lavorativa possono aumentare la specificità
della definizione di caso.
Fasi di un’indagine epidemiologica
3.
Determinare il numero dei casi (soggetti malati)
Uno strumento epidemiologico comunemente utilizzato per
cercare i casi, organizzare ed analizzare i dati è la
somministrazione di un questionario
Domande chiave
a.
Quali sono le caratteristiche demografiche dell’individuo (nome,
età sesso, occupazione, recapiti, etc.)?
b.
L’individuo è stato esposto alla fonte sospetta e quando?
c.
Quali sono i sintomi, la data di esordio, il loro ordine di comparsa
e la durata?
d.
Quale trattamento medico è stato eventualmente praticato?
e.
E’ stata fatta una diagnosi o sono disponibili esami di laboratorio?
f.
Chi altro è stato esposto al caso durante il periodo contagioso
(casi secondari)?
g.
Quali alimenti sono stati consumati nelle ultime 72 ore o altro
appropriato intervallo di tempo, prima dell’esordio dei sintomi? E’
importante intervistare e ottenere storie alimentari da quelli
che hanno consumato l’alimento sospetto e non si sono
ammalati.
Fasi di un’indagine epidemiologica
4.
Orientare i dati in termini di tempo, luogo e
persona
Lo scopo è quello di organizzare i dati che si acquisiscono man mano in
modo da attribuirgli un significato e rinforzare o eliminare le varie ipotesi.
Un metodo comune di orientamento dei dati è la curva epidemica,un
grafico che mostrando la distribuzione temporale dell’esordio dei sintomi
nei casi aiuta a determinare se l’epidemia ha avuto origine da una fonte
comune o puntiforme (1) o da una fonte continua (2) oppure da contagio
interumano (3).
No. of cases
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No. of cases
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Date
1
No. of cases
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Date
2
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Date
3
Fasi di un’indagine epidemiologica
5.
Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche
esposizioni possono aver causato la malattia (e verificarla
con appropriati metodi statistici)  Epidemiologia
analitica
• E’ necessaria un’ulteriore indagine?
• Studio di coorte (usualmente retrospettivo) o caso•
•
•
•
•
controllo?
Definizione di caso (possibilmente più raffinata che
nello studio descrittivo) )
E’ disponibile l’elenco completo delle persone?
E’ fattibile contattare le persone esposte?
Quale può essere la popolazione da cui selezionare i
controlli?
Come saranno selezionati i controlli?
Fasi di un’indagine epidemiologica
5.
Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche
esposizioni possono aver causato la malattia (e verificarla
con appropriati metodi statistici).
Si possono calcolare i tassi d’attacco specifici per pasto o per pietanza,
cioè la prevalenza di malattia tra le persone con una specifica esposizione.
Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo, che può essere attivato
quando la popolazione o il gruppo di persone esposte sono chiusi.
mangiato/bevuto
1= a/(a+b) x 100
2= c/(c+d) x 100
3= 1-2
4= 1/2
Es.1. Tassi di
attacco specifici
per pasto
non mangiato/bevuto
tasso
di
malato sano Totale attacco malato sano
Data/pasto (a)
(b) (a+b)
%1
( c)
(d)
tasso
di
Totale attacco
diff.
(c+d)
%2
tassi 3
RR 4
p
16/Co
52
100
152
34
58
94
152
38
-4
0,9
0,55
16/Pr
89
150
239
37
21
44
65
32
5
1,2
0,55
16/Ce
87
150
237
37
23
44
67
34
3
1,1
0,83
17/Co
56
105
161
35
54
89
143
38
-3
0,9
0,67
17/Pr
106
145
251
42
4
54
58
7
35
6,1
<10
17/Ce
78
130
208
38
32
64
96
33
5
1,1
0,57
-6
Fasi di un’indagine epidemiologica
1= a/(a+b) x 100
2= c/(c+d) x 100
3= 1-2
4= 1/2
Es.2. Tassi di attacco
specifici per pietanza
mangiato/bevuto
non mangiato/bevuto
tasso
di
pietanza o malato sano Totale attacco malato sano
bevanda
(a)
(b) (a+b)
%1
( c)
(d)
Totale
(c+d)
tasso
di
attacco
diff.
%2
tassi 3
RR 4
p
tacchino
97
36
133
73
2
23
25
8
65
9,1
<0,0000001
insalata
88
33
121
73
11
26
37
30
43
2,4
0,000005
piselli
77
28
105
73
22
31
53
42
32
1,8
0,0002
involtini
50
16
66
76
49
43
92
53
22
1,4
0,006
torta
22
14
36
61
77
45
122
63
-2
1,0
0,9
caffè
59
39
98
60
40
20
60
67
-6
0,9
0,5
Fasi di un’indagine epidemiologica
5.
Sviluppare un’ipotesi che spieghi quale o quali specifiche esposizioni
possono aver causato la malattia (e verificarla con appropriati metodi
statistici).
Studio caso-controllo. Si usa quando è necessario un campionamento
dei soggetti non esposti
casi (malati)
pietanza o mangiato
bevanda
(a)
controlli (sani)
non
%
non
mangiato Totale esposti mangiato mangiato
(c)
(a+c)
1
( b)
(d)
Totale
(b+d)
%
diff. per
esposti centuali
2
3
Odds
ratio 4
p
tacchino
97
2
99
98
36
23
59
61
37
31,0
<0,0000001
insalata
88
11
99
89
33
26
59
56
33
6,3
0,000005
piselli
77
22
99
78
28
31
59
47
30
3,9
0,0002
involtini
50
49
99
51
16
43
59
27
23
2,7
0,006
torta
22
77
99
22
14
45
59
24
-2
0,9
0,9
caffè
59
40
99
60
39
20
59
66
-7
0,8
0,5
1= a/(a+c) x 100
2= b/(b+d) x 100
3= 1-2
4= ad/bc
Fasi di un’indagine epidemiologica
6. Confrontare l’ipotesi con i fatti già
dimostrati e trarre le conclusioni
a. i risultati epidemiologici sono plausibili e coerenti con gli altri
risultati dell’indagine?
b. è verosimile che il veicolo di trasmissione identificato sia
contaminato con il microrganismo incriminato (o isolato)?
c. in altre parole è possibile che gli eventi ipotizzati siano
realmente accaduti?
Non tutti gli eventi epidemici trovano una soluzione. Infatti, è raro
che ogni tassello quadri perfettamente e che una causa possa
essere inequivocabilmente identificata. Lo sviluppo accurato di
inferenze epidemiologiche accoppiato a prove cliniche ed ambientali
convincenti fornirà quasi sempre evidenze della fonte e del modo di
diffusione di un’epidemia. Nella maggior parte dei casi, ci sarà
sufficiente evidenza per sostenere un’ipotesi plausibile.
Fasi di un’indagine epidemiologica
7. Mettere in atto misure di contenimento e
misure preventive
Prima di darvi inizio, valutare efficacia, tempestività, costi,
risorse umane e materiali disponibili, possibili
conseguenze delle misure proposte
Alcune misure devono essere messe in atto molto
precocemente in un’indagine epidemiologica. Per
esempio, la rimozione di eliminatori sani, il blocco, il ritiro
dal commercio o la distruzione delle derrate alimentari
contaminate, se necessari, dovrebbero essere disposti
immediatamente.
8. Elaborare un documento che riassuma i dati
epidemiologici e i risultati delle indagini
ambientali e microbiologiche e le conclusioni
L’indagine ambientale
L’indagine ambientale
Le principali ragioni per condurre un’indagine
ambientale sono:
– Identificare la ragione o la fonte della contaminazione
e
– Iniziare azioni correttive, se necessario, per eliminare
alimenti contaminati o pratiche di lavorazione non
corrette che possano produrli.
– L’indagine ambientale deve prevedere la valutazione
di tutti i processi sospetti e la revisione dei rapporti di
ispezione routinaria dell’impianto produttivo. Essa di
norma prevede anche:
a) Raccolta di campioni alimentari
b) Ispezione dell’impianto produttivo
c) Una valutazione del rischio sui cibi implicati basata
sull’HACCP
Applicazione dei principi dell’HACCP
in un’indagine su una tossinfezione
alimentare
Una valutazione del rischio deve essere condotta per ogni
alimento sospetto preparato.
Step della valutazione del rischio
1. Identificare ingredienti, peso/volume e fasi coinvolte
nella preparazione del/degli alimenti sospetti;
2. Identificare le procedure di manipolazione dei cibi in
ogni fase della preparazione del/degli alimenti
sospetti;
3. Sulla base delle osservazioni e dei dati raccolti per
mezzo di interviste, identificare i pericoli potenziali e i
CCP;
4. Identificare errori e violazioni e iniziare le misure
correttive;
5. Verificare le azioni correttive intraprese dall’industria
alimentare.
Step della valutazione del rischio
1.
Identificare ingredienti, peso/volume e fasi
coinvolte nella preparazione del/degli alimenti
sospetti
Ingredienti: ottenere le ricette di tutte le pietanze sospette ed
elencarne gli ingredienti. Essi devono provenire da una fonte
qualificata, specialmente quelli ad alto rischio, come molluschi
crudi o prodotti in scatola a bassa acidità. Prendere nota di
cambiamenti recenti nelle ricette o sostituzioni di ingredienti.
Peso/volume: grandi volumi possono indicare problemi nelle
procedure di manipolazione o raffreddamento, specialmente nel
caso di preparazioni anticipate di 24 ore o più. Nel caso di
preparazione di volumi o quantità superiori a quelle routinarie,
potrebbero essere state usate procedure differenti.
Fasi: determinare eventuali abusi di tempo e temperatura.
Utilizzando i diagrammi di flusso, identificare i CCP.
Step della valutazione del rischio
2.
Identificare le procedure di manipolazione in
ogni fase della preparazione dei cibi sospetti.
Documentare come è manipolato l’alimento in ogni fase
(scongelamento, cottura, abbattimento, riattivazione,
trasporto, distribuzione) osservando il processo reale o
intervistando il responsabile. Identificare attrezzature ed
utensili utilizzati. Indicare le pratiche di igiene delle mani.
Documentare chi prepara l’alimento (recenti malattie,
nuovo assunto o nuovo per la linea di produzione, etc.).
Focalizzare i fattori significativi per le malattie trasmesse
da alimenti, in. rapporto ai tre principali tipi di pericolo
microbiologico: contaminazione, sopravvivenza,
moltiplicazione/produzione di tossine.
3.
Sulla base delle osservazioni e dei dati
raccolti per mezzo di interviste, identificare i
pericoli potenziali e i CCP
Fattori di rischio elevato nella preparazione di alimenti
Tre categorie di pericoli: contaminazione, sopravvivenza,
moltiplicazione
Contaminazione:
Operatori infetti
Ingredienti contaminati
Attrezzature non pulite
Contenitori tossici
Cross-contaminazione
Sostanze chimiche tossiche
Provenienza non sicura
Sostanze tossiche naturali
Prodotti di origine animale
crudi o poco cotti
Sopravvivenza:
Cottura inadeguata
Riscaldamento inadeguato
Moltiplicazione:
Refrigerazione inadeguata
Preparazione molto anticipata
Inadeguato mantenimento a caldo
Abbattimento della temperatura
troppo lento
Confezionamento anaerobico
Step della valutazione del rischio
4.
Identificare le violazioni e iniziare le azioni
correttive
Documentare le eventuali violazioni
Documentare le azioni correttive:

modificare le pratiche di manipolazione sbagliate

formazione degli operatori

rimozione dei prodotti contaminati dalla vendita o dalla
distribuzione

sospensione degli operatori infetti

chiusura dell’impianto o sospensione delle operazioni (se
esistono pericoli imminenti per la salute che non possono
essere corretti immediatamente.
5.
Verificare le azioni correttive intraprese
dall’industria alimentare
Salmonellosis outbreak in
connection with the Formula One
race, August 2007 in Hungary
Eurosurveillance, agosto 2007
Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in
Hungary
•
•
•
•
Un’epidemia di gastroenterite acuta ha colpito 31
persone tra il 3 ed il 5 agosto 2007 durante la gara
di Formula 1 in Ungheria. Il circuito ha una capacità
di circa 200.000 spettatori.
Epidemiologia
Dei 31 pazienti, 25 erano stranieri (11 svedesi, 7
finlandesi, 3 norvegesi, 3 olandesi e 1 austriaco) e 6
cittadini ungheresi.
I pazienti iniziarono a stare male tra il 3 e il 6
agosto.
In totale 23 pazienti sono stati ospedalizzati.
Le autorità sanitarie sono state allertate
dall’ambulanza e dall’ospedale di Budapest la sera del
4 agosto.
Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in
Hungary
Le pietanze preparate da un
ristorante di Budapest ed
offerte ad un buffet lungo il
percorso sono state subito
sospettate come veicolo
dell’infezione
Dei 31 malati, 26 avevano
consumato cibi dal buffet
sospetto il primo giorno – 3
agosto – e 5 il secondo giorno
– 4 agosto
Curva epidemica
Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in
Hungary
• In base alle informazioni epidemiologiche, il
buffet fu chiuso dalle autorità sanitarie la
mattina del 5 agosto
• In base all’anamnesi alimentare, 26 pazienti
avevano consumato pollo al buffet del 3 agosto
e 20 avevano consumato riso con uova. Quelli
che avevano mangiato al buffet del secondo
giorno, avevano consumato pollo e riso
• L’indagine continuò nel ristorante dove le
pietanze erano state preparate
– Erano state servite agli spettatori tra primo e
secondo giorno 300 porzioni di pollo e 500
porzioni di riso con uova. Al buffet si servivano
riso o con uova o con carne di maiale, pollo o
agnello. Il pollo non fu mai servito da solo.
– 500 persone risultavano essere state
esposte potenzialmente alle pietanze
contaminate
Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in
Hungary
•
•
•
•
•
•
Risultati delle indagini di laboratorio
Salmonella Enteritidis fu confermata come agente
causale in 22 casi
Dei campioni di feci raccolti da 21 membri dello staff
asintomatici, 12 risultarono positivi per S. Enteritidis
I ceppi di S. Enteritidis isolati dai pazienti
appartenevano al tipo fagico 8
Non erano disponibili avanzi delle pietanze servite i primi
2 giorni, ma fu possibile prelevare campioni la mattina del
5, quando il buffet fu chiuso. S. Infantis fu isolata da
campioni di pollo congelato crudo e cotto…………………..
Inoltre, la temperatura dei pasti non era stata tenuta
sotto controllo durante il trasporto dal ristorante al
circuito.
I membri dello staff avevano mangiato le stesse pietanze
Salmonellosis outbreak in connection with the Formula One race, August 2007 in
Hungary
Difficoltà nelle
indagini su
un’epidemia
avvenuta nel
contesto di un
evento di portata
internazionale, con
visitatori arrivati
da tutta l’Europa e
tornati quasi tutti
immediatamente a
casa dopo la gara