LA DISPNEA
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La dispnea
DEFINIZIONE:
“anormale e disagevole consapevolezza
del proprio respiro”
•Raccogliere dettagliata descrizione del sintomo
•Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei
fattori di rischio.
•Eseguire esame obiettivo specifico
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DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
•Come
•Quando
•Quanto
•Sintomi associati
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DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
•Come
Indipendente dallo sforzo
insorgenza improvvisa
Accessi di dispnea notturna
(Dispnea Paross Notturna)
decubito supino (ORTOPNEA)
SOSPETTO
Embolia polmonare
Pneumotorace
Ipercapnia da ansia
Insufficienza
ventricolare
sinistra
BPCO asmatica
Paralisi
diaframmatica
bilaterale
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DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti eziologie
•Quando
Grado di esercizio fisico necessario ad
evocare tale sensazione
N.B: Variabilità interindividuale di percezione:
valutare il sintomo in relazione alle condizioni
fisiche generali ed il grado di allenamento del
paziente (anziani!)
•Sintomi associati
•Quanto
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DESCRIZIONE del sintomo
N.B: Talora la dispnea può rappresentare un
EQUIVALENTE ANGINOSO
•Mancanza d’aria
•Senso di peso / oppressione al petto
•Senso di soffocamento
•Valutare:
sintomi associati
modalità d’insorgenza
fattori di rischio associati
Nel sospetto di Cardiopatia Ischemica
vedi percorso del dolore toracico
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DISPNEA
Patol.
Ostruttive
Mlt
Parenchima
Mlt Gabbia
Toracica e
Nevrosi d’ansia
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
CARDIOPATIE
Vie Aeree
Extra
Intra
toraciche
toraciche
Asma
Polmonare
Sarcoid,
mm Respiratori
Pneumoc.
Polmonite
Polmonare
Trombo
embolia
Cifoscoliosi
Spondilite
Polmonare
Edema
Corpi Estranei
Bronchite
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Angioneurot.
Scompenso
Mlt con
Cardiaco
Aumento
della Pressione
Polmonare
DISPNEA
Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Mlt
Parenchima
Polmonare
Extra
toraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intra
toraciche
Polmonite
Asma
Bronchite
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
Corpi Estranei
Edema
Angioneurot.
• Stridore inspiratorio
• Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari
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DISPNEA
Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Mlt
Parenchima
Polmonare
Extra
toraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intra
toraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurot.
•Esame Obiettivo
•Anamnesi lavorativa
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Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Extra
toraciche
Mlt
Parenchima
Polmonare
Sarcoid,
pneumoc.
Intra
toraciche
Polmonite
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurot.
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
•Esame Obiettivo
•Febbre
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Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Extra
toraciche
Intra
toraciche
Mlt
Parenchima
Polmonare
Sarcoid,
pneumoc.
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
Polmonite
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurot.
•Esame Obiettivo
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Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Mlt
Parenchima
Polmonare
Extra
toraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intra
toraciche
Polmonite
Asma
Bronchite
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
Corpi Estranei
Personalità ansiosa
Edema
EO:
Negativo,
Angioneurot.
Sindrome da iperventilazione: associata a dolori
toracici aspecifici.
Non richiedere esami strumentali.
Eventualmente richiedere ECG:
“alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”
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DISPNEA
Patol.
Ostruttive
Vie Aeree
Mlt
Parenchima
Polmonare
Extra
toraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intra
toraciche
Polmonite
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurot.
Nevrosi d’ansia
Mlt Gabbia
Toracica e
mm Respiratori
Mlt da
Ostruzione
Vascolare
Polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Trombo
embolia
Polmonare
•Anamnesi
•Esame Obiettivo
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CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Mlt con
Aumento
della Pressione
Polmonare
Vedere
diapo
successiva
Tromboembolia polmonare - II
•Anamnesi prossima:
Allettamento prolungato,
Stati post-traumatici,
Neoplasie,
Storia di tromboflebiti
•EO: confrontare circonferenza arti !
Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti,
Quadro ACUTO
Considerare la necessità
di inviare il paz.
in pronto soccorso
Quadro CRONICO: RICHIEDERE
• EcoDoppler venoso (urgente?)
• Emogas
Se positivi, RICHIEDERE :
•Ecocardio: per valutazione
pressioni polmonare
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Dispnea di lieve entità
Diagnosi differenziale
Origine polmonare
Origine cardiaca
Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e
clinica di una patologia cardiaca o polmonare
•ANAMNESI
•ESAME OBIETTIVO
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Dispnea di lieve entità
Diagnosi differenziale
ANAMNESI
- storia di allergie,
- fumatore ….
ESAME OBIETTIVO
- sibili, fischi, ...
Origine polmonare?
• RX TORACE
• Prove di funzionalità respiratoria
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Dispnea – Diagnosi Differenziale
BPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco
(frequenti nell’anziano, talora coesistenti)
Dispnea associata a tosse notturna
(ortopnea cardiaca?)
• BPCO
- Tosse produttiva
- L’eliminazione di secrezioni migliora la dispnea
- Espettorato generalmente mattutino:
mucoso o muco-purulento
• Scompenso cardiaco
- Tosse secca
- Eventuale espettorato sieroso
- Anamnesi e E.O.
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Dispnea di lieve entità
Diagnosi differenziale
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
• Storia di ipertensione,
• Pregresso infarto
• Storia di CAD..
•
•
•
Stanchezza e facile affaticabilità
Nicturia
Caratteristiche della Dispnea:
- da sforzo
- parossistica notturna
- ortopnea
Anziani!! - Confusione mentale
- Disturbi addominali
(dolore, nausea, tensione)
•Rumori da stasi polmonare
•Succulenza pretibiale o
perimalleolare /edemi
declivi e/o versamenti sierosi
•Turgore giugulare
•Fegato da stasi
•Pallore e segni di ipoperfusione
cutanea
Origine cardiaca?
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N.B. nell’anziano, non fisicamente attivo
il riferimento alla classe funzionale della N. Y. H. A.
può non essere indicativo!!
• Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea,
tensione addominale.
• Deterioramento dei processi logico/cognitivi
elementari: perdita di attenzione e concentrazione
• Nello scompenso avanzato, sono
espressione di ridotta perfusione.
• La loro valutazione può essere importante in
pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta
o assente.
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IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI
SCOMPENSO CARDIACO
Scompenso Cardiaco Cronico (CHF):
•Comune – 2% della popolazione
• Alta mortalità: 50% dei paz. non trattati muore entro 4 aa dalla
diagnosi – oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 a.
•Disabilitante – Alta morbilità
•Costoso - 2% della spesa sanitaria
•Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente
disponibile è efficace
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Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme
comuni di cancro e nello scompenso cardiaco
Mammella
Prostata
Colon
Scompenso cardiaco
Sopravvivenza %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Anni dopo la diagnosi
0
0
1
2
3
4
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5
Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
Diagnosi di scompenso cardiaco
I.
Il.
III.
Sintomi dello scompenso cardiaco
(a riposo o durante attività fisica)
e
Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante
ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o
diastolica) -a riposoe
(nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio)
Risposta al trattamento rivolto allo scompenso
cardiaco
I criteri I° e II°
dovrebbero essere considerati in tutti i casi
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Anamnesi ed Esame Obiettivo
suggestivi di dispnea di origine cardiaca
Richiedere:
• Peptide natriuretico (BNP)
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Radiografia del Torace
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Sintomi e/o segni fisici suggestivi
per scompenso cardiaco
positivo
BNP **
negativo
NT-proBNP
Probabile
Scompenso
Cardiaco
Approfondimento
diagnostico
(ecocardiografia)
Peptide natriuretico
prodotto dai miociti
cardiaci sottoposti a
stiramento
Nella realtà italiana è ormai
disponibile fra i comuni
esami di laboratorio
ed è meno costoso di una
visita cardiologica e di un
Ecocardiogramma
Scompenso
Cardiaco
Improbabile
Ricerca
di altre
cause
**Il valore di normalità varia da laboratorio a laboratorio.
Generalmente v.n. < 100 pg/ml
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Indagini strumentali:
• Elettrocardiogramma:
– Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.
Se normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile
• Ischemia
• Ipertrofia
• Aritmie
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard
Il successo della metodica in questo ambito è da
attribuire alle caratteristiche del test:
• Non invasività
• Accessibilità
• Accettabilità
• Ripetibilità
• Rapporto costo/beneficio
• Accuratezza diagnostica
Per questi motivi l’ECOcardiogramma
è l’esame più importante nel percorso diagnostico
del paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• Ecocardiogramma: il Gold Standard
grazie alle informazioni su
Morfologia e Dinamica
delle varie strutture cardiache.
– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari
sinistre
– Funzione globale sistolica e funzione
diastolica del ventricolo sinistro
– Dimensioni delle camere cardiache
– Struttura e dinamica valvolare
– Flussi intracardiaci
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro
FE = (VTd-VTs) x 100
VTd
Normale:
>50%
Lievemente ridotta
40-50%
Moderatamente ridotta 30-40%
Gravemente ridotta
< 30%
Una FE normale non esclude
uno scompenso cardiaco!!
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Scompenso cardiaco diastolico
• Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea, pur in
presenza di una normale FE.
• Precede la disfunzione sistolica
• In pazienti selezionati valutare la funzione
diastolica!! – Anziani, donne, obesi, diabetici, ipertesi
con ipertrofia ventricolare sinistra
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
ECOCARDIOGRAMMA:
Può e deve fornire indicazioni
sulla possibile eziologia
Cause più frequenti nel mondo occidentale:
– Cardiopatia ischemica
– Cardiopatia ipertensiva
– Valvulopatie
– Cardiomiopatie primitive o secondarie
– Cardiopatie congenite
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L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Radiografia del torace:
può orientare nella diagnosi differenziale
Ingrandita » OMBRA CARDIACA
Nei limiti
Presente
» CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO
Assente
Presente
» Versamento Pleurico
Assente
(nelle forme avanzate di chf)
SCOMPENSO probabile
SCOMPENSO
improbabile.
Ricerca di causa
polmonare
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MESSAGGIO CONCLUSIVO
Lo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco
si sta attualmente modificando per una serie di
fattori:
• Elevata percentuale di eziologia coronarica (70%).
• Possibile assenza di segni e sintomi di congestione.
• Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%.
• Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile
disfunzione diastolica.
• Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto
di decessi molto più alto in classi meno avanzate.
• Precocità della diagnosi: elemento cruciale.
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