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La riabilitazione- funzione deambulatoria-
PAZIENTE CON FRATTURA DI GINOCCHIO
Ginocchio/arto inferiore
(organo “sensoriale”)
FUNZIONE:
• movimento/postura
• stabilità (attiva e passiva)
• propriocezione
FUNZIONE DEAMBULATORIA
Autonomia
L’articolazione del ginocchio ha il compito di sopportare
i carichi imposti al piede durante il suo contatto con il
suolo in tutte le fasi della deambulazione, come anche
di provvedere alle forze ed ai movimenti necessari per
superare gli effetti inerziali della gamba nella fase di
oscillazione della locomozione
Fratture di ginocchio:

Fratture sovracondiloidee
 Fratture piatto tibiale
 Fratture rotulee
1. Trattamento conservativo/chirurgico
2. Eta’
3. comorbilità
TRAUMA
Evento dannoso esterno . Malattia: danno biologico da causa interna
all’organismo.
Può essere quindi definito lesione causata da agente vulnerante ad
alta energia contundente o penetrante. La lesione dà la misura della
gravità del trauma e può essere quantizzata in base a degli scores
precisi. Il trauma grave quasi sempre è un politrauma.
trauma maggiore: l’evento lesivo comporta potenziale o attuale
pericolo per la vita o per la perdita di un arto
POLITRAUMA
Presenza di lesioni o insulti fisici occorrenti contemporaneamente
in diverse parti del corpo. Il politrauma importante coinvolge
almeno due lesioni ortopediche, mediche o fratture concomitanti.
Rockwood and Greene: Fractures in Adults 2001
CLASSIFICAZIONE DI
SCHATZKER
-fratture piatto tibiale-
FRATTURE PIATTO
TIBIALE
1% DI TUTTE LE FRATTURE
70-80% FRATTURE ISOLATE DEL
PIATTO TIBIALE LATERALE
10-23% FRATTURE DEL PIATTO
TIBIALE MEDIALE
10-30% BICONDILOIDEE
1-3% FRATTURE ESPOSTE
FRATTURE
SOVRACONDILOIDEE

TRAUMI AD alta ENERGIA

LE FORZE MUSCOLARI DANNO
UNA TIPICA DISLOCAZIONE
CLASSIFICAZIONE
FRATTURE DELLA ROTULA

1% DEI TRAUMI SCHELETRICI

Più FREQUENTE TRA 20 E 50 ANNI

DA TRAUMA DIRETTO, INDIRETTO,
UNA COMBINAZIONE DEI
PRECEDENTI
CLASSIFICAZIONE
Prima fase
TRATTAMENTO “Med. Spec.Ortopedico”
CRUENTO
INCRUENTO
Seconda fase “Riabilitazione ”
Ausili.:
Ginocchiere
Plantari
Deambulatori
Bastoni Canadesi
TRATTAMENTI

fisici (fisioterapia)
Potenzialità
–paziente-
TRATTAMENTI
CHINESIOLOGICI
Esercizio terapeutico
-N.B.-
farmacoterapia,
Analisi – (Trauma,comorbilità /chirurgia/periodo di
immobilizzazione/ età……..)
•Alterazione delle strutture di contenimento articolare
(sono ricche di recettori sensitivi di vario tipo e possiedono due caratteristiche
fisiche fondamentali per la loro funzione, la elasticità e la plasticità)
•Alterazione delle superfici articolari (cartilagine/artrosi)
•Alterazione delle strutture muscolari
(ridotto reclutamento di unità motorie, sia quantitativo che qualitativo,
irradiazione patologica che provocando un’anomala, afinalistica,
costante contrattura di alcuni gruppi muscolari crea problemi di irrorazione
all’unità muscolo-tendinea con ipossia generante metaplasia fibroplastica
quindi retrazione muscolo-tendinea)
•Alterazione dei tendini
Alterazione della raccolta delle informazioni
I recettori articolari ed i recettori muscolari inviano informazioni alterate
legate a vari fattori: agli stimoli dolorosi a partenza intra o peri articolari,
alla alterazione delle strutture di contenimento articolare,
agli atteggiamenti viziati che l’arto progressivamente assume
(a causa dell’ipotrofia muscolare e della contrattura muscolare
con conseguente retrazione muscolo-tendinea).
La progressiva riduzione delle escursioni articolari determina
un ulteriore impoverimento delle informazioni.
Il deficit di informazione determina un’esplicarsi di attività motorie
sempre meno selettive e sempre più globali, con progressiva perdita
di frazionabilità cioè di libertà di estrinsecare i servomeccanismi
periferici delle attività percettive, e deficit di adattabilità,
quindi relazionalità all’ambiente
Alterazione della raccolta delle informazioni
cui consegue la progressiva incapacità
di organizzare un movimento finalistico economico
con l’instaurarsi diacrono di temibili
meccanismi di compenso che determinano
mancanza di adattabilità al sistema con tendenza
alla globalità e diminuzione dei gradi di libertà intesa
come frazionabilità del sistema con deficit di performance
L’ESERCIZIO TERAPEUTICO
Dal punto di vista operativo questo significa
ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le
informazioni che il sistema alterato utilizza
fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione
Tali informazioni dovranno poi essere inserite
nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di
ristrutturare o rievocare componenti di schemi
motori alterati o perduti
Recupero deambulazione:
Training Riabilitativo
 1°
Fase -fuori carico (a letto; piscina
Riab.)
 2° fase -carico parziale esercizi di
stazione eretta e deambulazione con
ausili (parallele, canadesi …)
 3° fase -carico totale
MISURARE:
“Quantificare una osservazione relativa
ad oggetti od eventi in rapporto ad un
sistema di riferimento”
VALUTARE:
“Attribuire un significato ad un dato,
a una misura o ad un insieme di
misure in uno specifico contesto”
La misurazione è un mezzo
(non un fine!) che può contribuire alla valutazione, così
come possono contribuirvi
l’intuizione ed altri fattori
soggettivi
La misurazione riguarda dati
di fatto, mentre la valutazione
riguarda le conclusioni e le
scelte operative che possono
variare a seconda del contesto
in cui si colloca la misurazione
stessa
SCALE DI MISURA –” GINOCCHIO”
 CINCINNATI KNEE RATING SCALE
 TEGNER AND LISHOLM KNEE SCORING SCALE
 HSS KNEE RATING SCALE
 HSS KNEE LIGAMENT RATING FORM
 IKDC KNEE LIGAMENT
 IKS RATING SISTEM
 CINCINNATI KNEE SCORING
 HSS KNEE INJURIES SCORE
 TEST FUNZIONALI
 ARPEGE
……………
Indicatori di outcome !!!!
Le condizioni di salute sono classificate dal WHO
in:
 ICD-10 INTERNATIONAL CLASSIFICATION
OF DESEASE
(classifica le malattie per eziopatogenesi)
ICF
INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF
FUNCTIONING, DISABILITY &
HEALTH
(classifica le condizioni funzionali e le
abilità in riferimento alle condizioni di
salute)
Integrazione fra i componenti dell’ICF
(organo)
MENOMAZIONE
cognitività
ATTIVITÀ
fisicità
PARTECIPAZIONE
(Contesto)
I.C.F. (OMS-2000): Classificazione internazionale del
funzionamento, della disabilità e della salute
B710 funzioni della mobilità articolare
B715 funzioni della stabilità articolare
B730 funzioni della forza muscolare
B735 funzioni del tono muscolare
B740 funzioni della resistenza muscolare
B750 funzioni del riflesso motorio
B755 funzioni della reazione di movimento involontario
B760 funzioni di controllo di movimento volontario
RIABILITAZIONE *
Obiettivi:
 Recupero ROM
 Controllo del dolore
 Recupero catene cinetiche
 Recupero stazione eretta e deambulazione
 Addestramento ausili
 Prevenire* le complicanze
•Regola del non dolore
•“Fase” della malattia
•Modalità: Isotonica isometrica isocinetica
•Carichi di lavoro
•Personalizzazione estrema
• Risveglio Propriocettivo
•ESERCIZIO-catena cinetica chiusa-
• co-contrazione conc/ecc,isometria flex/est
•sinergia ag/antag.
•> stabilità antero/post.
•< traslazione ant.tibia
•< sollecitazioni LCA
•< forze compressioni FR
•Recupero catene cinetiche globali A.I.
•Motricità a velocità variabile
•Aspetto propriocettivo
•> coordinazione neuromuscolare
Personalizzazione F.K.T.
Tempi e modalità
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tipo di frattura
Stabilità osteosintesi
Evoluzione quadro radiologico
Età
Comorbilità
Sintomo dolore
Fase del periodo riabilitativo
Motivazioni paziente
………
RIABILITAZIONE FRATTURE
SOVRACONDILOIDEE
Recupero articolarità(0°-90°) prime 6 settimane
 CPM ( Kinetec)
 Esercizi di mobilizzazione passiva
 Esercizi di mobilzzazione attiva-assistita e attiva
 Idrochinesiterapia
 Es. Catena Cinetica Aperta
 Es. Catena Cinetica Chiusa dalla 6°alla 12° settimana
RIABILITAZIONE FRATTURE
SOVRACONDILOIDEE
Carico
Prime 6 settimane sfiorante
8-12 settimane carico parzialmente
progressivo
A tre mesi si può concedere il carico
completo
RIABILITAZIONE FRATTURE
SOVRACONDILOIDEE
Recupero stazione eretta :
Training ausili
Addestramento al carico
Ripresa normale attività ricreative:
Dopo i 6 mesi
Evitare sport di impatto per 6-12 mesi
RIABILITAZIONE:
FRATTURE ROTULA
Trattamento incruento
PRIME 6 SETTIMANE: Carico con
stampelle quanto tollerato
Rinforzo quadricipite, glutei, ischiocrurali
Tutore articolato alla 2°-3° settimana
3°-4° SETTIMANA: potenziamento e
mobilizzazione articolare (es. catena cinetica
chiusa e aperta), mobilizzazioni rotula
6° SETTIMANA: cyclette, es. propriocettivi
RIABILITAZIONE:
FRATTURE ROTULA
Trattamento cruento
1°-2°giorno carico come tollerato e rinforzo
quadricipite
10°-20°giorno tutore articolato, flessoestensione ginocchio
6° settimana: inizia mobilizzazione passiva.
Tempi RIABILITAZIONE?:
FRATTURE PIATTO TIBIALE
1) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento inferiore a 6 mm, stabilità in
varo/valgo; Kt precoce,no carico per 8 settimane, carico completo alla 12°
2) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento superiore a 6 mm, instabilità in
varo/valgo superiore a 10°
3) Fratture stabili del piatto tibiale con sintesi interna stabile: Kt precoce,no carico per
8-12 settimanre,lavoro in catena cinetica chiusa
4) Fratture stabili del piatto tibiale con lesione legamentosa.preferibile un tutore
ortopedico articolato rispetto ad apparecchio gessato
5)……………………
6)………………………..
S.Brent Brotzman
Tempi RIABILITAZIONE?:
FRATTURE PIATTO TIBIALE
1) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento inferiore a 6 mm, stabilità in
varo/valgo; Kt precoce,no carico per 8 settimane, carico completo alla 12°
2) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento superiore a 6 mm, instabilità in
varo/valgo superiore a 10°
3) Fratture stabili del piatto tibiale con sintesi interna stabile: Kt precoce,no carico per
8-12 settimanre,lavoro in catena cinetica chiusa
4) Fratture stabili del piatto tibiale con lesione legamentosa.preferibile un tutore
ortopedico articolato rispetto ad apparecchio gessato
5)……………………
6)………………………..
S.Brent Brotzman
AUSILI
•Ginocchiere TUTORI; per 1)profilassi,
2)riabilitazione,3)funzionali. 4)di transizione
•Plantari
•Ausili per la deambulazione
“….quelli che si innamorano di pratica
senza scienza, son come il nocchieri
che entra in naviglio senza timone
o bussola, che mai ha certezza dove
si vada”
Leonardo da Vinci-1496-
RIABILITAZIONE FRATTURE
PIATTO TIBIALE -112 paz.
TRATTAMENTO
INCRUENTO
TRATTAMENTO
CRUENTO
MIGLIOR RECUPERO
FUNZIONALE SE
IMMOBILIZZAZIONE
< sei SETTIMANE
SVILUPPANO RIGIDITÀ
CON SOLO 2 SETTIMANE
DI IMMOBILIZZAZIONE
Gausewitz S. et Al. Clin.Ort. Rel. Res. ‘86
ETA’/fratt.piatto tibiale
51 pz

Deficit funzionali residui dopo 40 anni
 Solo il 14% dei pazienti recupero completo
in un anno

Gaston P el Al JBJS Br 2005
ISOCINETICA
37 pz/fratt piatto tibiale

A 7 anni deficit di forza del quadricipite
maggiore nei pazienti sopra i 40 anni

Honkonen S et Al, Int. Orth ‘97
COMPLICANZE/ruolo FKT
LEGATE AL Trauma* ed alL’IMMOBILIZZAZIONE
Calcificazioni articolari
TVP arti inferiori
Retrazioni capsulolegamentose
Dolore
Ipotrofia muscolare
 deficit “schema motorio”
………
N.B. *incongruenza articolare
instabilità
contrazione eccentrica
L’allenamento eccentrico può sviluppare tensione fino ad 1,3
volte maggiore di quello concentrico.
E’ molto efficace ma si deve stare attenti a non lesionare con
questo “over stretching” il muscolo e quindi si usa solo quando il
muscolo è sufficientemente allenato alla forza.
Anche attraverso le
controresistenze si può
chiedere al paziente di
fare delle contrazioni
eccentriche. In questo
caso è necessario il lavoro
del terapista direttamente
sul paziente.
Guida Clinica:
1. Quadro radiologico
2. Dolore
Esercizi propriocettivi
Lo scopo è riattivare i canali informativi interrotti ricreando delle
situazioni reali di azione
Si possono utilizzare molti attrezzi per questi esercizi
•Tavolette instabili
•Cuscini
•Tappeti elastici ecc.
PROPRIOCEZIONE-KINESTESIA-FEED-BACK
DEFINIZIONE DI “MOTOR CONTROL” (HOWARD 2002)
•Caviglia –(Konradsen,Lanzetta,Robbins,Shets,Tropp……….)
•Spalla-(Caldwell,Jerosch,Warner……….)
•Ginocchio-(Barrack,Barrett……”storia” Abbott,Freeman..…)
Sede :
•L.C.A.: Cerulli,Johansson,Miyatsu,Schultz,Schutte,…
•Leg.coll.mediale:Conte,……….
• Leg.coll.lateral:McDougall,Ruffoli,….
•Menisco:D’Anchise,Karahan,Wilson……
•Bendeletta ileo-tibiale:Lobenhoffer,…….
Esercizi propriocettivi
Si possono anche combinare nelle fasi finali della riabilitazione la
contrazione eccentrica con esercizi di propriocezione
La cosa fondamentale è graduare gli esercizi in un crescendo di
difficoltà e verificare che prima di passare alla scheda successiva siano
state acquisite le capacità
Terapia Fisica/fratture di ginocchio
Modalità
Effetto
Obiettivo
Commento
Crioterapia
Inibizione della
conduzione
nervosa
Controllo dolore e Articolazioni
spasmo muscolare attive. Dopo la
mobilizzazione
Calore
Incremento
conduzione
nervosa
Controllo dolore e Condizioni
dello spasmo
croniche. Mai in
muscolare
fase attiva
TENS
Inibizione
conduzione
nervosa
Controllo del
dolore
Uno o due siti al
massimo
Preservare o
recuperare la
forza muscolare
Precede gli
esercizi di
rinforzo
muscolare
Elettrostimolaz Facilitatorio
ioni muscolari
(da Walker, Helewa: Physical Therapy in Arthritis _Saunders Company ed, 1996)
Termoterapia:
 Spesso usata come adiuvante nella riabilitazione
è controindicata nelle fasi di riacutizzazione della
malattia
Tanto la terapia con il calore (paraffinoterapia,
applicazione locale di calore, balneoterapia) che la
crioterapia risultano efficaci come terapia palliativa
(Robinson et al, 2002)
Elettrostimolazione:

Miglioramento della forza muscolare e della
resistenza alla fatica in pz (artropatie croniche)
 Il pattern migliore per la stimolazione sembra essere
quello derivato dalla soglia di affaticamento di una
unità motoria del primo interosseo dorsale della mano
sana, piuttosto che una stimolazione fissa a 10 Hz
(Brosseau
et al, 2002)
Low Level Laser Therapy (LLLT):

LLLT riduce, seppure per periodi brevi, il dolore
articolare (70% rispetto al placebo) e la rigidità mattutina
(30% rispetto al placebo).
 Lunghezza d’onda/ durata del trattamento/ dose/ sito di
applicazione sono parametri importanti la cui
standardizzazione non è ancora possibile data la carenza
di trials clinici adeguati.
(Brosseau et al, 2000)
CARICO CONCESSO ?
l’innalzamento della
temperatura corporea

Aumenta: il ritmo metabolico generale
 la richiesta di ossigeno e la produzione di
biossido di carbonio
 il ritmo respiratorio
 vasodilatazione periferica
 riduzione della pressione arteriosa
Pressione Idrostatica
Attrito
Percepiti dal paziente
Forniscono un pull di
stimoli esterocettivi e
barocettivi
Capaci di vicariare il deficit dei recettori e di
recuperare il senso del movimento e della
posizione del corpo nello spazio
Effetto psicologico
NOVITA’, IMPRESA
 MIGLIORA IL COMPORTAMENTO
SOCIALE
 OFFRE UNA SENSAZIONE DI
SICUREZZA

CONTROINDICAZIONI

Patologie cardiovascolari : insufficienza
coronarica,cardiopatie valvolari……
 Malattie infettive ed infezioni cutanee
 Attacchi epilettici incontrollati
 Incontinenza fecale ed urinaria non
controllata
 Problemi psicologici: fobia per l’acqua
PRINCIPI DI TRATTAMENTO

Complementarità
 Globalità dell’esperienza in acqua
 Adattamento
 Specificità
 Tempestività
 Prevenzione
 Simmetria del movimento
EFFETTI FISIOLOGICI E
TERAPEUTICI
DELL’ESERCIZIO IN ACQUA - 1

La spinta di galleggiamento (contrastando la forza di gravità):
– diminuizione del carico ponderale
 Riduzione della coattazione articolare
– Maggiore libertà ed ampiezza dei movimenti
– Minore sforzo muscolare
– Riduzione od assenza di dolore durante il movimento
– Facilitazione alla stazione eretta ed alla deambulazione
– sensazione di malessere all’uscita dall’acqua
– alterazione del sistema propriocettivo
 Diminuizione del tono muscolare
 Facilitazione al miorilassamento
EFFETTI FISIOLOGICI E
TERAPEUTICI
DELL’ESERCIZIO IN ACQUA - 2


Pressione idrostatica
– aumento della pressione intra-addominale
 risalita del diaframma
 aumento del carico di lavoro dei muscoli respiratori
– riduzione del calibro dei vasi superficiali
– riassorbimento dei liquidi interstiziali, degli edemi e dei
versamenti intrarticolari
– stimolo dei recettori cutanei (sistema esterocettivo)
Resistenza
– il movimento lento facilita il movimento stesso
– raddoppiando la velocità la resistenza aumenta di 4 volte ->
miglioramento del trofismo muscolare
ORGANIZZAZIONE DI UNA
SEDUTA IN ACQUA

Durata consigliata della seduta
Temperatura
Durata
– 28° - 30°
20 - 45 min. (fino a 60 min.
per pazienti allenati)
– 30° - 32°
20 - 45 min.

Piscina CTO:
Temperatura
– 34°-35°
Durata
30 min.
RIEDUCAZIONE MOTORIA:
DEAMBULAZIONE
L’analisi del movimento comporta
l’acquisizione d’informazioni sia sulla
dinamica che sulla cinematica:
La strumentazione cinematica rileva le posizioni, velocità
e accelerazioni in funzione del tempo
•La strumentazione dinamica rileva le forze necessarie a
mantenere la postura del corpo
E.M.G. di superficie
1. Per il rilievo dei dati cinematici; apparati con
connessioni meccaniche ed elettrogoniometri,
videocamere, telemetria a marker attivi e passivi
2. Per la misura delle reazioni del terreno; solette con
sensori, pedana a matrice di sensori, pedana di forza
3. Per le forze muscolari; elettromiografia di superficie
RUOLO dell’EQUIPE/percorso riabilitativo.
Medico reparto per acuti
Medico Spec. Ortopedico
Infermiere
Tecnico
ortopedico
Assistente
sociale
Fisioterapista
Medico di
famiglia
Fisiatra
Medico spec.Funzione