VIII EDIZIONE
CAPRI
PEDIATRIA
OSPEDALE E TERRITORIO: OBIETTIVO COMUNE
30 APRILE 2015
EMERGENZE… in PNEUMOLOGIA
Dott.Fulvio Esposito
UOC Pneumologia ed UTSIR
Azienda Ospedaliera Pediatrica
Santobono-Pausilipon
Emergenze in… Pneumologia
• Insufficienza Respiratoria Acuta
• Arresto Respiratorio
F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli
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Epidemiologia dell’insufficienza
respiratoria acuta (IRA)
35
34,93
31,77
30
25
18,76
20
15
10,62
10
5
0
Ins.
Respiratoria
Ins.
Neurologica
Trauma
Ins.
Circolatoria
P. Di Pietro: “Studio Multicentrico Codici Rossi in PS”
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TIPI DI IRA
Insufficienza respiratoria di tipo I
(non ventilatoria, normocapnica)
- ipossiemia (PaO2<60mmHg)
- valori normali o ridotti di PaCO2
Insufficienza respiratoria di tipo II
(ventilatoria, ipercapnica)
- elevati livelli di PaCO2 (>50mmHg)
- vari gradi di ipossiemia
- acidosi
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Segni Clinici di Insufficienza Respiratoria Acuta
Segni clinici generali
Anomalie del respiro
Anomalie cardiovascolari
Anomalie cerebrali
Astenia
Cianosi
Pallore
Sudorazione
Disidratazione
Polipnea
Dispnea
Distress respiratorio
Apnea
Ipopnea
Tachicardia
Bradicardia
Disturbi del ritmo
Ipertensione
Ipotensione
Cefalea
Episodi critici
Alterazione del sensorio
Coma
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Patogenesi dei sintomi respiratori
• Alterazioni della meccanica ventilatoria
• Alterazioni dello scambio gassoso
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Patogenesi dei sintomi respiratori
• Alterazioni della meccanica ventilatoria
(tachipnea/dispnea,distress)
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Tachipnea (respiro frequente)
• FR > 60 atti/min (< 2 mesi)
• FR > 50 atti/min (2-12 mesi)
• FR > 40 atti/min (1-5 anni)
• FR > 30 atti/min (> 6 anni)
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Dispnea (respiro faticoso)
• riduzione della superficie alveolare disponibile per
gli scambi gassosi (polmoniti ed interstiziopatie)
• ostacolo al passaggio dell’aria lungo le vie
respiratorie (bronchiolite, asma, CE)
• insufficienza muscolare (malattia neuromuscolare
o esaurimento muscolare)
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Distress respiratorio
Movimenti paradossi dei muscoli respiratori
•
•
•
•
retrazione toracica superiore
rientramenti intercostali
retrazione xifoidea
alitamento pinne nasali
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Patogenesi dei sintomi respiratori
• Alterazioni dello scambio gassoso
(ipossiemia,ipercapnia,cianosi)
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SEGNI DI IPOSSIA
(PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
alterazioni dell’umore
riduzione efficienza ed impegno mentale
cefalea
ipertensione
tachipnea / dispnea da sforzo
cianosi
tachicardia
policitemia
turbe della vista, ipotensione,
sonnolenza, sopore, coma (ipossia grave)
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SINTOMI DI IPERCAPNIA
(PaCO2 > 50 mmHG)
•
•
•
•
•
•
•
miosi
mani calde
polso rapido e scattante
sonnolenza e confusione mentale
crampi muscolari
riduzione dei riflessi tendinei
convulsione/coma
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CIANOSI
(metaHb = o > 50gr/l)
Colorito bluastro:
- cute
- unghie
- labbra
- padiglioni auricolari
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CAUSE DI IRA
(lattanti e bambini)
Ostruzione vie aeree centrali
• Inalazione di Corpo Estraneo*
• Anafilassi
• Epiglottite
Disfunzione vie aeree periferiche/polmone
•
•
•
•
Bronchiolite grave
Accesso asmatico grave
Polmonite massiva
RDS*
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Inalazione di Corpo Estraneo
(dati ISS)
• 450 casi/anno
• Il 60% nei bambini
• Ogni anno muoiono 30-50 bambini di
età < 4 anni
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Età ed Incidenza
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CARATTERISTICHE DEI CE
• nel 70% dei corpi estranei si tratta di
cibo inalato ed in un 40% di frutta secca
(noccioline americane o arachidi)
• nel 30% vengono inalati oggetti di
plastica (particolari o frammenti di
giochi), oppure oggetti di metallo, di
legno, di carta ecc.
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Cosa fare nell’immediato ?
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• Percussione interscapolare
in ortostatismo
• Manovra di Hemlich
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Cosa fare se il CE non viene
espulso ?
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• Inviare il paziente in un presidio ospedaliero
dotato di servizio di broncoscopia per poter
provvedere alla sua immediata asportazione
endoscopica in anestesia generale
• L’indagine endoscopica deve essere prevista
anche se il sospetto di inalazione è solo un
di tipo clinico anamnestico
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Servizio di Endoscopia Respiratoria
Resp: dott. Claudio Orlando
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ARDS
•
L’ ARDS è un danno acuto dei polmoni che esita
in edema, atelettasia e grave ipossiemia
•
E’ la più comune causa di mortalità sotto i 5
anni per patologia respiratoria
•
Molto spesso esistono fattori preesistenti di
rischio e frequentemente si riscontra un’immuno
deficienza
•
Nei bambini si realizza generalmente in corso
di bronchioliti e/o polmoniti
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ARDS (fisiopatologia)
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ARDS (clinica)
•
•
•
•
•
Tachipnea/dispnea
Tachicardia
Marcata ipossiemia
Diffuse opacità polmonari, ma non costofreniche
Ridottissimo rapporto PaO2/FiO2
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ARDS
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Trattamento dell’ IRA
• Ossigenoterapia
• Ventilazione meccanica
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Ossigenoterapia: Sistemi di Erogazione
Sistemi a basso flusso (performance variabile)
Questi sistemi forniscono al paziente un flusso inspiratorio
inferiore alla sua richiesta, per cui necessitano di un’integrazione
di volume da parte dell’aria ambiente e la FiO2 erogata varia
molto in relazione alle modalità di ventilazione
Sistemi ad alti flussi (performance fissa)
Questi sistemi riescono a soddisfare completamente le
esigenze del paziente e la FiO2 viene sempre garantita al
valore prefissato.
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Interfacce per sistemi a bassi flussi
• Cannule nasali (occhialini)
• Maschera facciale semplice
• Maschera con reservoir
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Interfacce per sistemi ad alti flussi
• Cappetta
• Maschera di Venturi
• Nebulizzatori di O2 (NHFC)
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IRA ed ossigenoterapia
a. Sovente utilizzando bassi o alti flussi ed una FiO2 tra 28 e
40% si riesce a riportare la tensione di ossigeno nel sangue a
valori di normalità in questi casi basta solo monitorare il paziente
b. Quando pur utilizzando elevate concentrazioni di ossigeno
(FiO2 > 40-50%) non si riuscisse a riportare la tensione arteriosa
di questo gas a livelli di normalità trova indicazione il
trasferimento del piccolo in una UTSIR dove applicare l’Helmet o
ricorrere ad una NIV
c. Se poi nonostante tutto la PaO2 si mantenesse ancora su valori
inferiori a 60 mmHg e/o la PaCo2 superasse i 70 mmHg va
considerata la necessità di una ventilazione meccanica di tipo
invasivo mediante intubazione (trasferimento in terapia intensiva)
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Respiratory intermediate care units: a European survey
European Respiratory Society Task Force on epidemiology of
respiratory intermediate care in Europe
Eur Respir J 2002; 20: 1343–1350
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Casco (helmet)
Il casco è un recente dispositivo mediante il quale il paziente può essere
ventilato a pressione positiva e sottoposto ad ossigenoterapia ad alti flussi
Il casco viene fissato mediante bretelle ascellari o cintura
addominale e nel bambino si utilizza il sistema a pannolino
Presenta un sistema di protezione anti soffocamento ad
apertura automatica (in caso di caduta dei flussi e della
pressione all’interno) ed un oblò ermetico di accesso con
chiusura a vite.
In Pediatria esistono due diverse misure di casco: una per
infante di peso compreso tra 5 e 10 Kg ed un’altra per peso
compreso tra 10 e 15 Kg.
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NIV a pressione positiva continua
(CPAP)
• La CPAP si basa sull’erogazione di una pressione
positiva costante per l’intero ciclo respiratorio.
• Applicando una CPAP nasale si realizza un
aumento della pressione intraluminale delle vie
aeree superiori fino a superare la pressione
transmurale critica di collabimento e così le
vie aeree superiori rimangono dilatate ed il
rilassamento dei muscoli dilatatori di tali vie
insieme al rilassamento del diaframma produce
una benefica riduzione dell’attività muscolare
inspiratoria
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NIV a pressione positiva a due
differenti livelli (BiPAP)
• E’ una tecnica di ventilazione che genera una
Pressione Positiva Bifasica
• Per ogni ciclo respiratorio viene erogata una
Pressione Positiva Espiratoria (EPAP o PEEP)
più bassa ed una Pressione Positiva Inspiratoria (IPAP o PIP) più alta
• Nei bambini viene utilizzata una differenziale
di pressione tra IPAP ed EPAP di circa 10cm
H2O
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NIV (Non - invasive ventilation)
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ARRESTO RESPIRATORIO
• Da cause che impediscono la penetrazione
di aria nei polmoni
• Da cause che alterano la penetrazione di
aria nei polmoni
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Cause di mancata penetrazione
• Ostruzione delle vie aeree: soffocamento
per caduta della lingua (perdita di
coscienza); corpo estraneo, rigurgito
• Paralisi dei muscoli respiratori: traumi,
folgorazione, farmaci, lesioni midollari
• Per compressione toraco-addominale
esterna: crolli, valanghe, incidenti
• Per traumi al torace: infortuni stradali
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Cause di alterata penetrazione
• Atmosfera carente di ossigeno o
troppo ricca di anidride carbonica
• Inalazione di gas tossici
• Arresto cardiaco
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SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO
RESPIRATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
Gasping
Cianosi molto evidente
Movimenti paradossi dei m. respiratori
Intensa ipossiemia
Marcata ipercapnia
Acidosi respiratoria e metabolica
Alterazioni dello stato di coscienza
Crisi di apnea
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ARRESTO RESPIRATORIO
• posizione di sniffing
• manovre rianimatorie (bocca/bocca,
AMBU)
• intubazione tracheale o maschera
laringea
• cricotirotomia
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE