Gestione del paziente critico respiratorio
PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO
ACCETTAZIONE
PRONTO SOCCORSO
DOMICILIO
PNEUMOLOGIA
UTSIR
RIANIMAZIONE
DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE
PNEUMOLOGIA
UTSIR
UTI
vigile (grado1)
Ipossiemico
Responsivo alla
farmacoterapia
Normocapnico
pneumologia
soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6)
ipossiemico refrattario arresto cardiorespiratorio
(PaO2/FiO2<200)
instabilità emodinamica
non collaborante
ipercapnico
PaCO2>55mmHg
acidosi pH < 7.30
UTSIR
UTI
CRITERI PER IL PASSAGGIO DI UN PAZIENTE
TRA LE DIFFERENTI UOC
PNEUMOLOGIA




Aumento della PaCO2 di 15-20 mmHg durante O2 terapia
Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 )
Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly)
Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 )
UTSIR





Cattiva gestione delle vie aeree
Stato comatoso
Non collaborante alla NIVM
Instabilità emodinamica
Arresto cardiorespiratorio
UTI
UTI
 Dopo estubazione necessita di un programma di
svezzamento con NIVM
 Tracheostomizzato in VM assistita-controllata
 Necessità di un programma riabilitativo e di
ospedalizzazione domiciliare
UTSIR





Non segni clinici di fatica muscolare
Capnia stabile
pH>7.35
Ipossiemia responsiva alla O2
Vigile (grado 1 scala di Kelly)
PNEUMOLOGIA
UTSIR
. . .area di monitoraggio e di trattamento dei
pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta,
da causa primitivamente respiratoria e/o da
insufficienza respiratoria cronica riacutizzata
dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio
e di ventilazione non invasiva
Marzo 2003
Tre posti letto
Novembre 2003
Otto posti letto
148 ricoveri provenienti da :
o 58 dalla Rianimazione
o 46 dall’Accettazione Pneumologica
o 34 dai Reparti di Pneumologia
o 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgica
o 6 dalla UTIC
Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti :











BPCO riacutizzati (38%)
Alterazioni gabbia toracica (6%)
Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%)
Neuromuscolari (8%)
Complicanze post cardiochirurgiche (10%)
Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%)
Fibrosi polmonare (8%)
Neoplasie polmonari (12%)
Polmoniti (4%)
ARDS ( 3%)
Versamento pleurico (2%)
148 pazienti :







32 trasferiti in UTI
22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia
58 dimessi in NIVD
12 dimessi con programma di OD
9 dimessi
2 trasferiti in UTIC
13 exitus
DIMISSIONI PROTETTE
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
DAY HOSPITAL
AMBULATORIO
PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE
CARATTERISTICHE CLINICHE
40
COPD
6
CIFOSCOLIOSI
5
ESITI TBC POLMONARE
5
OBESI CON IPOVENTILAZIONE
2
NEUROMUSCOLARI
PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONE
DOMICILIARE
12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM
4 EXITUS
( DUE MESI )
3 IN ADI
( DOPO SEI MESI DI OD)
5 IN OD
( CINQUE MESI)
Perché parlare oggi di assistenza a domicilio
Elevata morbosità e
mortalità
Contenimento delle
spese in sanità
Migliorare la dignità
e qualità di vita
Elevata tecnologia
Dimensioni del problema
COPD
Terza causa di
mortalità
Patologia con elevata degenza media (11.3gg)
Ridotta autonomia personale
Necessità di frequenti e prolungati ricoveri
DISTRIBUZIONE MCD
Anno 2001
A.O. MONALDI
CARD
PNEUM
NEOPL
ALTRO
Cardiologia 10969 ac. 26.8 %
Pneumologia 9187 ac. 22.5 %
Totali
40854 accessi
DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI
PER MCD
120000
100000
80000
eventi
tot.gg
60000
40000
20000
0
card
pneum
onc
altro
Cardiologia 26.3 %
Pneumologia 42.4 %
RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCO
ANNO 1999 E 2000
A.O.MONALDI
116
114
112
Ric > 1anno
110
108
106
104
1998
1999
PROGETTO
RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG)
RIDUZIONE
a) Durata
b) Ripetuti
RICOVERO OSPEDALIERO
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
TELEMONITORAGGIO CONTINUO
DAY HOSPITAL
AMBULATORIO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RICOVERO
OSPEDALIERO
VALUTAZIONE
VMD
GRUPPO
OPERATIVO
DI O.D.P.
INFORMAZIONE
FORMAZIONE
CONSENSO
INFORMATO
STRATEGIA PARTECIPATIVA
PAZIENTE
NUCLEO FAMILIARE
INFORMAZIONE – FORMAZIONE
INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO
VERIFICHE SUCCESSIVE
CONSENSO INFORMATO
IL PAZIENTE ACCETTA DI:
ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIA
E SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIARE
IL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHE
DECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTI
NON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNA
PERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIA
PRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIA
IL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO….
..AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVA
DELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA
TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O.
E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L.
DATA DEL CONSENSO……
FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D………….
FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA…..
FIRMA DEL PAZIENTE……………
APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A
LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO IL
PIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO :
• VALUTAZIONE MEDICA :
NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE
DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM )
• OBIETTIVI RIABILITATIVI
• VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
LIVELLI DI AUTONOMIA
IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE
ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA
• NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE
• VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’,
BARRIERE ARCHITETTONICHE)
Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di
Distretto in cui si chiede :
a) Presidi :
tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori
chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna
di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se
allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso,
pulsossimetro
NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller,
pulsossimetro
b) Materiale di consumo ( mensile)
tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici
12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per
aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze
NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri
antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)
c) Assistenza Sanitaria
medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la
gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo
cannula tracheale
infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri
vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia,
bilancio alimentare ed idrico
fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo
secrezioni
d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale
e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica :
controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame
microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami
ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre
eventuali indagini specifiche.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
 Efficace
 Sicura
 Vantaggiosa :
per il paziente (qualità di vita)
per la comunità (economica)
OBIETTIVI A LUNGO TERMINE
DELLA VM
Uso prolungato nella fase di stabilizzazione
Migliorare la durata e la qualità del sonno
Migliorare la qualità della vita
Migliora lo stato funzionale
Prolungare la sopravvivenza
PATOLOGIA RESTRITTIVA
NPPV
•Migliora gli scambi gassosi
•Riduce i sintomi di :
affaticamento
sonnolenza diurna
cefalea al mattino
Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva
• Migliora la contrattilità muscolare
( ridotta ipossiemia ed acidosi )
• Qualità del sonno
( resetting del Drive respiratorio alla CO2 )
• Aumenta il Volume Polmonare
• Migliora la Compliance Polmonare
• Riduce lo spazio morto
( reclutamento di zone atelectasiche )
LINEE GUIDA PER LA NPPV
NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA
1) Sintomi :
affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna
2) Segni :
cuore polmonare
3) Gas ematici :
PaCO2 > 45 mmHg
Sa < 90% per > 5 minuti
4) Indici funzionali respiratori :
FVC < 50%
PiMax < 60 cm H2O
4) Altre indicazioni :
ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA
PATOLOGIA RESTRITTIVA
1)
2)
3)
4)
Mancata protezione delle vie aeree
Eccessive secrezioni
Necessità di una ventilazione continua
Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle
maschere
IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD
Previene gli episodi di disordini respiratori notturni
Riduce i risvegli
Migliora la qualità del sonno
Incremento del drive respiratorio alla CO2
LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD
a)
b)
c)
d)
Risultati contrastanti
Non modifica la sopravvivenza
Riduce i giorni di degenza/anno
In un programma di riabilitazione respiratoria riduce
la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico
NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE
ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI
SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVM
A LUNGO TERMINE
1) SINTOMI
- affaticamento, sonnolenza, dispnea
2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI
- PaCO2 >55 mmHg
- PaCO2 50-54 e desaturazione notturna
(Sat <88% > 5 min con 2l/O2)
- PaCO2 50-54 con ripetuti ricoveri ospedalieri
( > 2 /anno)
3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA
- farmacologica e di O2
- mancata risposta alla CPAP per sleep apnea
- aumento della ipercapnia durante O2
4) VALUTARE DOPO DUE MESI
- proseguire se la compliance è > 4h/die e la
risposta clinica è favorevole
LA NIVM A LUNGO TERMINE
1) Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori
2) Migliora la compliance polmonare riducendo le
microatelettasie
3) Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il
drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più
basso
LA CASA È VERAMENTE UNA DOLCE CASA ?
La famiglia come risorsa
Con la urbanizzazione e l’industrializzazione
Notevoli cambiamenti
Nuclei sempre più piccoli
Piccoli appartamenti
SOLITUDINE
PIU’ CONTROLLO SULLE
DECISIONI PRESE
LUOGO DI SICUREZZA
CASA
CONFORTO DELLA RITUALITA’
QUOTIDIANA
PRESENZA
DISTRAZIONI
Familiari, amici
CASA riorganizzata
Piano di cura flessibile
Interpretazione delle richieste
Bisogni del paziente e dei suoi familiari
CASA
LA MALATTIA GRAVE COLPISCE SOLO IL PAZIENTE ?
HANDICAP RESPIRATORIO
MALATTIA DELLA FAMIGLIA
SOGGETTO
Paura di non essere
controllato
PARENTI
Paura di non
gestire con efficacia
MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA
FAMILIARE
L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliere
La qualità e la quantità delle cure che desidera
Interpretare le sue richieste
Salvaguardare l’equilibrio
familiare
Alleanza terapeutica
Individuare la persona che possa fungere da
“supporter”
Costruire una sorta di “impalcatura”
RETE DEI SERVIZI
PAZIENTE COMPLESSO
ED IL SUO NUCLEO
FAMILIARE
INPS
Guardia medica
118
parenti
ambulanza
Medico di MG
Poliambulatorio
ASL
Ufficio
Invalidi civili
Specialista
privato
Paziente
E nucleo familiare
Terapista
Protesi e
ausili
ADI
volontariato
RSA
Cooperative
farmacista
sociali
religiosi
ospedale
Assistente sociale
CUP
PAZIENTE
RETE DEI SERVIZI
CASE MANAGER
Migliora le modalità di comunicazione
Migliora gli esiti del processo
Riduce i ricoveri ospedalieri
Riduce le visite specialistiche
UTSIR
Servizio interno
Servizio esterno
Degenze brevi
Assistenza domiciliare
Paziente
E
familiari
D.H
volontariato
ambulatorio
Assistente
sociale
psicologo
LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATA
EFFICACE
 RIDUCE I COSTI
 RIDUCE LA MORTALITA’
 MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA
Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare
CONTROLLO DEI SINTOMI
Respirazione
alimentazione
RIDURRE RICOVERI
autonomia
riabilitazione
GESTIONE UNICA MALATTIA
MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA
infezioni