LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO
DI RENE
Clinica Chirurgica
Università degli Studi di Udine
Storia dei Trapianti
MERRILL
BOSTON 1959
RENE
STARZL
DENVER 1963
FEGATO
HARDY
JACKSON 1963
POLMONE
KELLY
MINNEAPOLIS 1966
PANCREAS
LILLEHEI
MINNEAPOLIS 1967
INTESTINO
BARNARD
CAPE TOWN 1967
CUORE
La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966
con il primo trapianto di rene
Trapianto di Rene – 1992/2009*
1746
1448
1314
1147
1221
1470
1487
1671
1667
1585
1650
1533
1308
1207
1061
839
611
678
Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati 10.664 KTX
•Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9%
•Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%
Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti
Incluse tutte le
combinazioni
2009*
100
75
50
25
FONTE DATI: Dati Reports
Torino
Padova
Novara
Bologna
Milano-Ni
Treviso
Brescia
Milano-Pol
Na Federico II
Siena
Varese
Verona
Genova S. Mart.
CT Pol.
Udine
Rm Sapienza
Modena
Bari
Ancona
Pisa
Bergamo
96
84
64
61
60
58
55
55
52
52
51
51
51
50
49
47
47
45
43
41
40
Rm S. Camillo
Rm Cattolica
Firenze
Milano-S.Raff
Rm S.Eugenio
Salerno
Vicenza
Parma
Pavia
Pa Civico
Padova ped
L'Aquila
Rm B. Gesù
Cagliari
Pa ISMETT
Perugia
Cosenza
Sassari
Reggio Calabria
Lecce
Torino ped
Pa Pol.
39
38
38
35
34
32
31
30
26
26
24
23
22
20
20
16
11
11
8
8
5
1
*Dati definitivi al 31 Dicembre 2009
Valutazione degli esiti - Trapianto di RENE
Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTS
Sopravvivenza attuariale
Dialisi vs Tx
Sopravvivenza %
100
Tx
86%
90
80
70
HD
64%
60
Anni
50
0
1
2
3
4
5
Wolfe RA et al. NEJM 1999
EDTA – TX RENE
Spesa anno / paziente / milioni di lire
HD vs CAPD vs Tx
400
HD
350
CAPD
300
TX
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
Wolfe RA et al. NEJM 1999
INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE
N Engl J Med 1999
Il Trapianto di Rene
Nefrectomia di rene nativo
Indicazioni
• voluminoso rene policistico
• ipertensione arteriosa nefrogena
• reflusso vescico-ureterale
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Vasi:
•Trombosi arteria
•Trombosi vena
•Stenosi arteria
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Linfatici:
•Raccolte linfatici
•Linfocele
Via Urinaria
•Ostruzioni ureterali
•Fistola urinosa
•Stenosi ureterali
Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Trombosi arteriose
Trombosi venosa
Stenosi arteriosa
Arterite fungina
Linfocele
Rottura del rene
Fistole urinose
Stenosi ureterali
Reflusso V-U
Pancreatite
Complicanze intestinali
UDINE
1.6 %
1.34 %
1.6 %
1.07 %
12 %
0.53 %
7.4 %
2.7 %
3%
1%
1.3 %
LETTERATURA
0.5-8 %
0.3-7 %
1.6-12 %
<1 %
1-18 %
0.8-9 %
10-15 %
2-11 %
0.5-3.8 %
0.3-2 %
3-5 %
Riceventi a rischio: obesità
La percentuale di pazienti trapiantati
con BMI >30 è passata dal 11.6% nel
1987 al 25.1% nel 2000
Malattia coronarica,
ipertensione
Infezioni (chirurgiche)
Trombosi venose profonde
Embolia polmonare
DeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005
High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in
Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005
I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi
(155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita
(18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici
(12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni)
Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K
American Journal of Kidney Diseases 2010
Relative risk for infectious death by BMI

n=51,927
Events=4,464
p<0.01
Overall p<0.0001


Relative Risk
Relative Risk
n=51,927
Events=1,614

Body-mass index (kg/m2)
Relative Risk


Body-mass index (kg/m2)
n=51,927
Events=11,447
p<0.005
Overall p<0.0001
p<0.005
Overall p<0.0001

Relative risk for death with
functioning graft by BMI


Body-mass index

(kg/m2)

Relative risk for death
censored graft loss by BMI
THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES:
A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND
PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001
Riceventi a rischio: età
Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di
trapianto renale nel periodo 1981 -2006
78
52 anni
44
5
3
eta massima
1
99
97
95
93
91
89
eta media
87
85
36 anni
83
81
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
L’età media dei trapiantati è
passata dai 36 (1981) ai 52 anni
(2006)
Non esiste più un’età limite
per il trapianto di rene
Il 15 % dei trapiantati ha
più di 65 anni
Il 7 % ha più di 70 anni
Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007
La principale causa di
morte nei pazienti > 60 anni
risulta essere la patologia
cardiovascolare (25%)
Variabili ad alto rischio:
•Diabete mellito
•Severa ipertensione
•Storia di fumo
•Iperlipidemia
•Anni di dialisi
Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a
stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere
diabetico
Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009
L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina:
•difficoltà al confezionamento dell’anastomosi
•elevato rischio di rottura dell’arteria
•pseudo-aneurismi
•trombosi/stenosi arteriose Progressione dell’Aterosclerosi
Lesione
Stria
Placca
•ipoperfusione del graft Foam
Lesione
Cells
lipidiche intermedia Ateroma fibrosa
complicata
Disfunzione endoteliale
Dalla prima
decade
Dalla terza
decade
Dalla quarta
decade
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà
meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo
sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione
Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis
normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005
Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene
Sostituzione
chirurgica
endovascolare
Il trapianto in pazienti con
protesi aorto-bisiliaca è a
rischio per rottura a monte
secondario ad aumento
della Pressione al
clampaggio arterioso
SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR
BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC
ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001
Aneurisma iliaco-bilaterale
KTX
Riceventi a rischio: chirurgia + KTX
Rene Policistico:
•Sindrome da ingombro
•Infezioni recidivanti
Nefrectomia in corso di KTX
Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski
Transplantation Proceedings 2005
Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001)
Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001)
Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni
No differenze nelle cause di morte o perdita del graft
Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant
Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007
Reni policistici asintomatici
Rene trapiantato
Eventuale nefrectomia post-KTX
Il Trapianto di Rene Doppio
0 - 4 = trapianto singolo
5 - 6 = trapianto doppio
Punteggio superiore a 6
Glomerulosclerosi
Atrofia tubulare
Fibrosi interstiziale
Stenosi arteriosa ed arteriolare
Trapianto di rene da donatore vivente
Tipo di donatore/anno del trapianto di rene
UNOS
1988 1995 1999 2000 2001 2003 2004
Cadavere (%)
68
60
53
50
48
47
49
Vivente (%)
32
40
47
50
52
53
51
7000
6468
6021 6236
LD Tx
6000
5472
5000
4414
4000
3000 2851 3009
3389
3673
4712
3931
2000
1000
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nefrectomia
Laparoscopica
Intervento chirurgico più breve
< perdita di sangue durante l’intervento
< dolore post-operatorio
Degenza più breve
Ritorno più veloce alle normali attività
Cicatrici più piccole
Nefrectomia con tecnica
hand assisted
Nefrectomia sinistra
Nefrectomia destra
Nefrectomia con tecnica
hand assisted
VANTAGGI
•
•
•
Controllo più agevole di:
potenziali sanguinamenti
danni viscerali
Più semplice posizionamento stappler vascolare
Ridotta durata dell’intervento
SVANTAGGI
• Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore,
estetica)
LD vs DD
Sopravvivenza paziente
LD vs DD
Sopravvivenza graft
Collaborative transplant study
University of Heidelberg
LD vs DD
Sopravvivenza paziente e graft
Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006
Vantaggi per il ricevente
LD vs DD (pre-emptive)
56587 trapianti da donatore cadavere
21836 trapianti da donatore vivente
sopravvivenza del graft a 10 aa:
69% per i preemptive vs 39%
per pazienti dializzati da più di
24 mesi.
sopravvivenza graft a 10 aa:
75% per i preemptive vs
49% per i pazienti dializzati
da più di 24 mesi
US Renal Data System database
Prelievo di rene da donatore vivente
Laparoscopia vs Laparotomia
Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S.
Laparoscopica pura (50%)
Transperitoneale (96%)
Laparoscopica
hand-assisted (50%)
Retroperitoneale (4%)
Laparoscopia vs Laparotomia
Sopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine
Derweesh IH. Urology 2004
LDKT-rischi per il donatore
RISCHI GENERALI
•
•
•
•
•
0.03 % mortalità
complicanze correlate all’anestesia
complicanze correlate all’atto chirurgico
ridotta massa renale
IRC 0.12-1 % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…)
RISCHI POSTOPERATORI
• 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie
• complicazioni generali legate alla chirurgia addominale
(sanguinamento, TVP, infezione, deiscenza della ferita)
• dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi
RISCHI SOCIALI
• alterazioni relazioni interpersonali
• spese mediche
• assenza dal lavoro
Ellison MD. Transplantation 2002
Davis CL. Am J Kidney Dis 2004
LDKT COMPLICANZE DEL DONATORE
Assenza complicanze 10691 (99 %)
Complicanze 137 (1 %)
OPEN
REINTERVENTO
• sanguinamento
• gastrointestinale
• ernia
• Totale
HALN
LN
5660 (52%)
2239 (21%)
2929 (27%)
9 (0.15%)
3 (0.05%)
10 (0.18%)
4 (0.18%)
8 (0.37%)
11 (0.5%)
13 (0.45%)
7 (0.24%)
1 (0.03%)
22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %)
NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO
• sanguinamento
4 (0.1 %)
10 (0.45 %)
6 (0.2 %)
• rabdomiolisi
2 (0.09 %)
4 (0.13%)
• TVP/TEP
1 (0.02 %)
2 (0.09 %)
3 (0.1%)
• ileo prolungato
1 (0.05 %)
2 (0.06 %)
• pneumotorace
4 (0.09 %)
1 (0.05 %)
• altre
10 (0.18 %)
6 (0.27 %)
9 (0.3 %)
• Totale
19 (0.3 %) 22 (1 %)
24 (0.8%)
Matas AJ et al. Am J Transplant 2003
Programma scambio
coppie viventi
LDKT
Unrelated donors 25%
Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a
coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono
fruire di questa tecnica
Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto
Delmonico FL NEJM 2004
Conclusioni
Il trapianto di rene da donatore vivente
- è una tecnica sicura per il donatore
0.03 % mortalità; 1-3% morbilità
- può essere fatto in laparoscopia
- Consente miglior outcome del trapianto
Sopravvivenza a 1 aa.(%)
Donatore cadavere
Donatore vivente
paziente
graft
97.1
92.5
99
95.9
Prelievo di rene da
donatore vivente
Prelievo di rene laparoscopico