SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER I TRAUMI DEL
TORACE
Mestre, Sabato 7 novembre 2009
Ruolo della VATS nel trauma toracico
Luciano Griggio
Direttore Dipartimento Area Chirurgica
Ospedale di Arzignano
ULSS 5 Ovest Vicentino
Introduzione
In tutti i traumi del torace la
toracoscopia (VATS:Video Assisted
Thoracoscopic Surgery ) trova
indicazione solo se il paziente è
stabile dal punto di vista
emodinamico
Applicazioni diagnostiche della
VATS nei traumatismi toracici
1) Lesioni diaframmatiche
2) Emorragia persistente
3) Fistole broncopleuriche
4) Lesioni transmediastiniche e
precordiali
Lesioni del diaframma (1)
Introduzione:
1) Frequenza del 2-5% nei traumi
chiusi; del 19% nei traumi penetranti
toraco-addominali
(Martinez. Surg Endos. 2001)
1) La diagnosi è misconosciuta,
all’ingresso, nel 10 al 30%
(Koehler. J trauma.1994)
Lesioni del diaframma (2)
Vantaggi della VATS:
1) Se negativa, si evita l’approccio
addominale
2) Possibilità di evacuare sangue e
coaguli che sono spesso presenti nei
traumi penetranti del torace
3) Possibilità di riparazione del
diaframma durante la VATS
Lesioni del diaframma (3)
Indicazioni alla VATS:
Per lesioni diaframmatiche posteriori
dalla linea ascellare posteriore alla
colonna, per le quali è superiore, come
visione, alla laparoscopia.
(Carrillo. Am J Coll Surg.2005)
Emorragia persistente
La VATS è utile nella diagnosi se il
sanguinamento è di modesta portata
(100-150 ml/h) con paziente stabile
emodinamicamente. La sede
dell’emorragia è quasi sempre
identificata.
(Smith. Am J Surg. 1993)
Fistola broncopleurica
Nei traumatismi toracici,
occasionalmente, persistono fistole
broncopleuriche; la VATS può essere
indicata per la diagnosi di sede se
l’endoscopia non è diagnostica;
dovrebbe essere eseguita precocemente
per evitare la formazione di aderenze
flogistiche
(Carrillo. Am J Coll Surg.2005)
Lesioni transmediastiniche e precordiali (1)
 La maggior parte dei pazienti con lesioni
penetranti cardiache muore di shock
emorragico o di tamponamento cardiaco,
prima di raggiungere l’ospedale
(Demetmadej. J trauma. 1983)
 L’80% dei sopravvissuti deve esser
operato; il 20% è relativamente
asintomatico, ma può rapidamente
scompensarsi senza preavviso
(Ordog. J trauma. 1994)
Lesioni transmediastiniche e precordiali (2)
La diagnosi di lesione cardiaca occulta è
prioritaria
 Se laparotomia indicata
“subxiphoid
pericardial window”
 Se laparotomia non indicata
“two
dimensional echocardiography”
con 90% sensibilità, 97% specificità, 96%
accuratezza, ma la sensibilità scende al 56%
in presenza di emotorace
Thoracoscopic pericardial window (TPW)
776 pazienti con lesioni cardiache penetranti
108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW
Emopericardio in 33 (31%) pazienti
toracotomia
e sternotomia, non mortalità
TPW negativa in 75 (69%) pazienti
evitate altre
procedure
Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità
(Morales. J trauma. 1997)
Video
Applicazioni terapeutiche della
VATS nei traumatismi toracici
1) Lesioni diaframmatiche
2) Emorragia persistente
3) Pneumotorace post-traumatico
persistente (PPP)
4) Raccolte liquide-corpuscolate
endotoraciche (emotorace residuo,
empiema, chilotorace)
5) Rimozione di corpi estranei
Trattamento delle lesioni del
diaframma
Le lesioni diaframmatiche penetranti
possono essere riparate con la VATS;
preferibilmente le lesioni posteriori e
laterali del diaframma. Non esistono
indicazioni precise alla VATS ed il
maggior imput è il concomitante emopneumotorace
(Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001)
Lesioni del diaframma (1)
Causa di non guarigione spontanea delle lesioni
diaframmatiche
1) Differenza di gradiente pressorio tra torace ed
addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata
100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in
torace
(Carillo. Am J Coll Surg. 1997)
2) Costante movimento del diaframma durante gli
atti respiratori
(Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922)
3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente
si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974)
Lesioni del diaframma (2)
Causa di non guarigione spontanea delle lesioni
diaframmatiche
L’evoluzione naturale delle lesioni
diaframmatiche è l’erniazione dei visceri in
torace, con possibilità di incarcerazione e
strozzamento e conseguente alta morbilità e
mortalità
(Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)
Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del
diaframma
a) LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata
possibilità di lesioni di strutture addominali,
concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi
per lesioni toraciche penetranti)
(Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001)
b) VATS se l’addome non presenta lesioni alla TAC dopo
24 h di attesa
(Martinez Surgical Endosc. 2001)
c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della
riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali
lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005)
Trattamento Emorragia persistente
 Spesso l’emorragia persistente è dovuta al
sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni
polmonari e l’emostasi può essere eseguita in
corso di toracoscopia diagnostica con l’uso del
termocauterio, di endoclips o di staplers
 Numerosi studi hanno dimostrato che
l’emorragia persistente da sanguinamento
endotoracico post-traumatico è corretta
abitualmente con trattamento emostatico
durante VATS
(Ahmed. Injury.2004)
Pneumotorace post-traumatico persistente
(PPP)
Definizione:
Pneumotorace con continua perdita
aerea ed incapacità di riespansione
polmonare dopo 72 h di corretto
posizionamento del drenaggio in
aspirazione
(Schermer. Am J Surg. 1999)
Pneumotorace post-traumatico persistente
• Incidenza dal 4% al 23%
• Abitualmente trattato conservativamente,
con lunghi ricoveri
• A volte trattato con toracotomia
• Introduzione dell’uso della VATS per
accelerarne la guarigione
( Carrillo. J am Coll Surg. 1998)
Tecnica chirurgica di trattamento del PPP
- Uso di endostaplers, dopo identificazione
della sede della perdita aerea, rimozione
delle adesioni pleuriche ed aspirazione
delle raccolte endotoraciche
- Applicazione topica di sigillanti con
applicatore a pressione per toracoscopia
( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998)
Vantaggi della VATS nel trattamento del
PPP
Variabili
Prima della Dopo la
VATS
VATS
Ospedalizzazione (gg)
10
3
Costi radiografie del
torace ($)
3040
760
Costi osspedalizzazione 25750
($)
9800
(Carrillo. Am J Coll Surg.2005)
Trattamento delle raccolte endotoraciche
L’80-85% degli emotoraci viene risolta
con il semplice posizionamento del
drenaggio toracico
( Ethol. Arch Surg. 1995)
Definizione di emotorace residuo
a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla
TAC
b) Raccolta che occupa almeno 1/3
dell’emotorace interessato
c) Emotorace non drenato dall’Argyle dopo
72 h di posizionamento in aspirazione
( Henniford. Ann thor Surg. 1997)
Diagnosi emotorace residuo
La TAC torace è il mezzo diagnostico
migliore per la diagnosi di emotorace
residuo ed ha modificato il trattamento nel
31% dei pazienti rispetto alla semplice
xgrafia del torace
( Velmahosi. J Trauma. 1999)
Trattamento emotorace residuo
Storicamente toracotomia dopo ripetuti
tentativi di drenaggio con Argyle
( Thurer. Chest Surg North. 1997)
Attualmente precoce drenaggio
toracoscopico
( Thurer. Chest Surg North. 1997)
VATS nel trattamento emotorace residuo
a) Drenaggio e determinazione
microbiologica della raccolta
b) Liberazione del parenchima polmonare
da eventuali cotenne fibrose con
riespansione polmonare
Il tempo medio di ricovero dei pazienti con
emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni
Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati
con VATS è di 14 giorni
Tempi di esecuzione VATS negli emotoraci
residui
Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero
insuccesso (per organizzazione emotorace
ed ev. empiema)
Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non
progressione verso l’empiema
(Henniford. Ann thor Surg.1997)
Tempo ideale di esecuzione
trauma
48 h dopo il
VATS nel trattamento dell’empiema posttraumatico
L’incidenza dell’empiema post-traumatico
è di circa il 10% e l’emotorace residuo ne è
la causa più importante, quindi VATS
precoce nell’emotorace residuo come
trattamento profilattico dell’empiema
( O’ Baien. J trauma. 1994)
VATS nel trattamento del chilotorace posttraumatico
• Il chilotorace è una rara complicanza dopo
trauma toracico
• La VATS è il mezzo più affidabile e meno
traumatico nelle riparazioni del dotto
toracico
• VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e
terapia, senza risoluzione del chilotorace
(Lang. Ann Thor Surg 1997)
VATS nella rimozione di corpi estranei
endotoracici (schegge metalliche, di vetro,
pallottole, aghi di Kirshner)
• La VATS è indicata solo se corpi estranei
sintomatici o associati ad emotorace
• Non c’è indicazione alla VATS se paziente
asintomatico
(Lang. Ann Thor Surg 1997)
Controindicazione alla VATS nel trauma
toracico
Assolute
Relative
Pz emodinamicamente
instabile
Diatesi emorragica
Pz non capace di mantenere il
decubito laterale
Obliterazione del seno costofrenico
Pz che non tollera la
ventilazione con 1 solo
polmone
Necessità di continue manovre
rianimatorie per mantenere la
stabilità emodinamica
Chiara indicazione a
toracotomia, laparotomia,
sternotomia
(Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)
Conclusione (1)
La VATS, quando usata correttamente, ha
un ruolo importante nella diagnosi e nel
trattamento delle lesioni da trauma toracico,
con riduzione dei tempi di degenza e bassa
morbilità, MA……
Conclusione (2)
…..il chirurgo non deve esitare a convertire
in toracotomia quando le condizioni
anatomiche ed emodinamiche del paziente
non garantiscono, con tale metodica, il
risultato terapeutico.