AZIENDA POLICLINICO UNIVERSITARIO “G. MARTINO” -MESSINA
XIX Congresso Nazionale
PREVENZIONE E DIAGNOSI
Prof. S.Pantè
Cattedra di FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA - ME
Priverno (LT) 21 – 22 maggio 2005
per via sistemica
attuabile
intraoperatoriamente
per via topica
?
 In tutti i pazienti
 Nei paz. a rischio
•SCELTA
•OBBLIGO
?
del
CHIRURGO
?
Esiste una prevenzione efficace ?
Gestione del
paziente chirurgico
Cenni
storici
OBBLIGO DEL CHIRURGO
patogenesi
post-chirurgica
eccessiva manipolazione dei tessuti
contaminazione peritoneale
ischemia dei tessuti
lasciare in cavità peritoneale corpi estranei
patogenesi
post-infettiva
Eventuale
Reazioni
aderenziogene
trattamento chirurgico tempestivo
patogenesi
post-chirurgica
OBBLIGO DEL CHIRURGO
Tecnica operatoria
Manipolazione attenta dei tessuti
Accurata emostasi
Irrigazione periodica del campo operatorio
Ridotta esposizione a corpi estranei
Corretto confezionamento anastomosi
Fili di sutura di calibro ridotto
Cauto uso della cauterizzazione
Zerega GS., 1994
OPEN
VANTAGGI
E LIMITI
approccio
?
LAPAROSCOPIA
farmacologica:
per via sistemica

DEPOSITI DI FIBRINA

STIMOLO ALLA FIBRINOLISI
INIBIìZIONE RISPOSTA PROLIFERATIVA
SEPARAZIONE SUPERF. SIEROSE
per via topica
•Papaina
•Silicone
•Olio di oliva
•Polivinilpirrolidone
•etc.
Eparina
Enzimi
Proteasi chinasi
Fibrinolisina
Antinfiammatori (FANS)
Corticosteroidi
Ormoni
Anticorpi anti-TGFβ1
Antibiotici
Citostatici (mitomicina); etc.
Mobilizzazione precoce
Sperimentata nell’animale
mai nell’uomo
Das K., 1990
Idroflottazione
Liquidi isotonici
in peritoneo
Duron JJ, 2003
La soluzione salina non a 37°C
sembra favorisca la flogosi
Barriera fisica
(Ringer Lattato)
Soluzione di cristalloidi
efficacia non confermata
Ricaurte E., 1989
Soluzione fisiologica
Ringer lattato
INEFFICACI
poiché rapidamente
riassorbiti
Barriera fisica
L’inserimento di una barriera fisica ha lo scopo di tenere
separati i tessuti danneggiati-adiacenti nei primi 3-5 giorni
post-intervento, il periodo di tempo cruciale per la
formazione delle aderenze (Harris ES_1995).
Una barriera fisica dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
inerte
tempo di permanenza nel cavo peritoneale adeguato
riassorbibile
non contrastare il processo di riparazione peritoneale
utilizzabile sia in chirurgia laparotomica sia in chirurgia laparoscopica.
società internazionale di adesioni (IAS)
Barriera fisica
prodotti a lunga permanenza in cavità
peritoneale (in forma liquida o di gel)
Antiaderenziali, in forma
gelificata o liquida: quasi
nessuno ha superato i
trials della Food and
Drugs
Administration
(FDA) perché, se gli Europei
guardano
Americani
sicurezza
all’efficacia,
guardano
gli
alla
?
ADEPT
GORETEX
INTERCEED
INTERGEL
SEPRAFILM
HYALOBARRIER
ADEPT : polimero del glucosio
icodextrin 4%
in sol. elettrolitica
liquido chiaro e non-viscoso
semplice da usare
non interferisce sulla procedura chirurgica
considerato*
*
metabolizzato
dalle amilasi
indice di sicurezza elevato
utilizzato in oltre 40.000 pazienti
nella dialisi peritoneale (a 7.5%)
Recentemente e' stato registrato un aumento nel numero
delle segnalazioni di casi di effluente torbido e di insorgenza
di casi di peritonite asettica in pazienti sottoposti a Dialisi
Peritoneale in corso di trattamento con Extraneal (a 7.5%).
è stato molto impiegato
in Chir. Ginecol.;
RISULTATI SODDISFACENTI
Verco SJ, 2000
Di Zerega GS, 2002
INTERGEL:
0.5% soluzioni ferriche
di acido ialuronico
è una soluzione viscosa
RISULTATI SODDISFACENTI
1991: approvazione
Food and Drugs
Administration (FDA)
Thorton MH, 1998
di Gynecare Intergel
ritirato dal commercio per effetti indesiderati
Sepracoat:
soluzione salina diluita di 0.4% acido
ialuronico tamponata con i fosfati.
bio-riassorbibile
persiste nel luogo di applicazione circa 24 ore
completamente eliminato in meno di 5 giorni.
EFFICACIA
LIMITATA
?
INTERCEED: cellulosa rigenerata ossidata
(è un derivato dell'agente emostatico Surgicell)
Facile applicazione: può essere tagliato
su misura e non richiede sutura. Forma uno
strato protettivo gelatinoso in 8 ore dalla
disposizione,
è
degradato
nei
monosaccaridi ed è assorbito in 2
settimane.
RISULTATI SODDISFACENTI
Non
elimina le aderenze,
ma le riduce
Barriera non assorbibile
GORETEX:
derivato espanso inerte del
politetrafluoroetilene (PTFE)
Un limite -
deve essere suturata.
RISULTATI SODDISFACENTI
L'esame istologico sulle protesi
rimosse non ha dimostrato alcun
collegamento del tessuto al PTFE.
Tuttavia sono state segnalate sia la
formazione di fistola che l'infezione.
Non
elimina le aderenze,
ma le riduce
(membrana derivata dall’acido
ialuronico e dalla carbossimetilcellulosa del sodio )
( Genzyme )
SEPRAFILM:
acido ialuronico:
Agendo da "ammortizzatore"
naturale, l'acido ialuronico
protegge cellule e tessuti
dalle sollecitazioni
meccaniche, contribuendo
inoltre a mantenere
l'equilibrio idroelettrolitico
della matrice extracellulare
CONTROINDICAZIONI:
non avvolto intorno alle anastomosi;
in presenza delle infezioni franche;
in presenza di neoplasie;
non è stato studiato nelle gravidanze
RISULTATI
SODDISFACENTI
componente
fondamentale del
tessuto connettivo
Beker JM, 1996
Vruland WW, 2002
Non
elimina le aderenze,
ma le riduce
non provoca allergie
né alcun tipo di
risposta immunitaria
È assorbita dalla
cavità peritoneale in
1 settimana,
completamente entro
1 mese.
acido ialuronico
(acido glucuronico ed N-acetil-glucosamina)
Aderisce a superfici biologiche (peritoneo, mucose, piani
articolari) formando un film continuo e mantenendole idratate
limite
scarsa viscosità
rapida dispersione dal sito di applicazione
(Burns JW_1995) (Shushan A_1994) (Yarali H_1994)
proprietà
soluzione
interazione con specifici recettori (CD44):
mobilità cellulare,
guarigione delle ferite e morfogenesi.
gel
film
(Scott JE_1995) (LeeJY_2000)(Johnson P_2000) (Toole BP_1997)
film+protesi
La CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
può essere considerata
già
PREVENZIONE?
RISPOSTE AGLI INTERROGATIVI INIZIALI:
SCELTA?
OBBLIGO?
QUALE PREVENZIONE?
Quando?
A chi?
CRITERI SELEZIONE PAZ. A RISCHIO
Risultati?
il beneficio ottimale è ottenuto quando il chirurgo può predire i luoghi
potenziali delle aderenze. Ciò non è un requisito rigoroso con le barriere
fluide (loro vantaggio principale).
IMPIEGO PRESIDI ANTIADERENZIALI
IN PAZ. PLURIOPERATI
SI
27%
NO
73%
Occlusioni intestinali per
aderenze: impiego presidi
antiaderenziali
SI
30%
NO
70%
IMPIEGO PRESIDI
ANTIADERENZIALI NEI
REINTERVENTI
NO
85%
SI
15%
0%
mancanza di STRATEGIA PREVENZIONE per la S.A.
da parte dei Servizi Sanitari Nazionali
(solo in Inghilterra hanno stanziato cospicui capitali scaglionati in 10 anni)
RICERCA
> finanziamenti
politica
CHIRURGO
OSPEDALE
> Supporto economico
Migliorare la tecnica
minimizzazione il numero
ed estensione
delle
incisioni, per contribuire a
ridurre la probabilità di
formazione di aderenze.
CHIRURGO
STRATEGIE DI PREVENZIONE
RIDUZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA GRAVITÀ DELLE ADERENZE
(Risberg B_1997)
vantaggi e limiti
l’impiego di tecniche chirurgiche mini-invasive
la limitazione delle aree di incisione
il contenimento della disidratazione dei tessuti nel corso della chirurgia
l’impiego di agenti fibrinolitici per prevenire la formazione del coagulo di fibrina
un’accurata emostasi nel sito di intervento
l’uso di terapie farmacologiche (FANS, corticosteroidi)
l’impiego di barriere fisiche
INDICAZIONI
SEMPRE
Manipolazione attenta dei tessuti
Accurata emostasi
Irrigazione periodica del campo operatorio
Ridotta esposizione a corpi estranei
Corretto confezionamewnto anastomosi
Fili di sutura di calibro ridotto
Cauto uso della cauterizzazione
paz. con pregresse occlusioni intest. da S.A.
paz. con S.A. sintomatica (pregresse laparotomie)
PAZ.
maggiormente
A RISCHIO
paz. operati di colectomia totale o sub totale
(incidenza da 11% a 30% da 1 a 10 anni)
Paz. da sottoporre a reinterventi in chirurgia pelvica e/o
ginecologica
+
SINDROME ADERENZIALE
le aderenze
rappresentano
un serio
problema clinico
È prevalentemente secondaria a pregressi
interventi laparotomici:
55-93% incidenza in pz operati;
7-15% “
“ “ mai operati.
LE ADERENZE PERITONEALI SONO ASINTOMATICHE = 95%
LA SINDROME ADERENZIALE è clinicamente conclamata solo =3-5%
cause di occlusione
2%
19%
44%
30-40% (occlusione intestinale)
S. ader.
35%
preoperatoriamente
urgenze
difficoltà
TIMING del tratt. chir.
elezione
anamnesi
Valutazione dello stadio di gravità
Esame
obiettivo
•90% sensibilità
•93% specificità
•73% strangolamento int.
Ecografia
Il Gastrografin utilizzato
per diagnosi (e terapia)
monitoraggio
RADIOLOGIA
Es.Rxgrafici, Tc, RMN
Se possibile una
ragionevole attesa
talvolta RMN
talvolta
Tc
Timing del tratt. chirurgico
•Natura dell’ostruzione (diagn.diff.)
•++ evidenzia ostruzione ad ansa chiusa
•100% sensibilità
•61% specificità diagn. di strangolamento
accurata anamnesi
Se presenti
aderenze
precedenti laparotomie
o laparoscopie
Pregresse
Diverticoliti
Colecistiti
Appendiciti
Peritoniti …
Pat. ginec.
numero ed eventuale
descrizione (o filmati)
CLASSIFICAZIONE delle aderenze in base a
morfologia e tenacia ( Xiao-Chen Wang,2003)
Connessioni velamentose separantesi spontaneamente
Adesioni velamentose separabili per gravità
Adesioni velamentose separabili per trazione
Adesioni dense che richiedono dissezione cruenta
INCIDENZA ADERENZE DOPO
LAPAROTOMIE
50
47
45
40
35
33
30
30
25
20
15
10
5
0
%
entro 1 anno
da 1 a 5 anni
oltre 5 anni
maggior rischio di occlusione
per interventi su:
Intestino tenue
Colon-retto
Interv. ginecologici
TIPO DI ADERENZE
Tipo I
Velamentose e avascolari
(LIEVE)
Tipo II
Spesse e avascolari
(MODERATO)
Tipo III
Dense e vascolari
(SEVERO)
Tipo IV
Estese e conglutinate
(estremamente SEVERO)
DIFFICOLTA’ DELLA LISI
(tenacia)
Distacco spontaneo con
idrodissezione
Lisi per trazione
Sezione cruenta
Assenza di piano di clivaggio
Valutazione aderenze ad un second-look –
score
pre-op.
Meinero M., Atti SIC 2004
Wiseman DM 1998
CLINICA:
elezione
Dolore addominale mesogastico (non irradiato al dorso, spalle o arti)
Il dolore regredisce completamente fra le varie crisi
Nausea e vomito si associano
Quando dolore ininterrotto – segno di ischemia
urgenze
OCCLUSIONE INTESTINALE
Alvo chiuso a feci e gas
– non segno precoce
Distensione addominale
(variabile a seconda del livello dell’ostruzione)
Presenza di peristalsi a tonalità elevata
associata alla crisi dolorosa
Presenza o meno di segni di reazione peritoneale\
Riduzione della peristalsi
ISCHEMIA O NECROSI
PERITONEALE
Sintomatologia cronica
Cause di dolori cronici pelvici
di pertinenza digestiva ed urologica
Cause di dolori cronici pelvici
di pertinenza ginecologica
Meccanismi
di rilevanza funzionale-meccanica
Meinero M., Atti SIC 2004
•90% sensibilità
•93% specificità
•73% strangolamento int.
Ecografia
Movimento peristaltico
Banda iperecogena
urgenze
Meinero M., Atti SIC 2004
Un discorso a parte merita l’associazione della sindrome
aderenziale ad altre patologie:
endometriosi
In particolare nei pazienti neoplastici ………….
presenza di carcinosi peritoneale …..
sec. a radioterapia pre-op.
sindrome di Fitz-Hugh-Curtis o periepatite
acuta (associata alla Salpingite acuta):
aderenze tra fegato, diaframma e superficie
peritoneale anteriore (aderenze molto tipiche, “a
corda di violino” o “a fanoni di balena”)
Clamidia Trachomatis
Non facile la diagnosi differenziale
con la colecistite
con l’appendicite acuta
……….. è unanimamente riconosciuto come la
migliore prevenzione delle aderenze peritoneali si
basi su una tecnica chirurgica meticolosa:
la delicatezza delle manovre,
la costante irrigazione dei tessuti,
l’emostasi accurata,
la scelta di materiali di sutura,
eventuali protesi idonee,
evitare accuratamente ogni rischio di infezione,
fenomeni di ischemia tissutale,
tensione delle suture.
Queste misure preventive di ordine generale devono
rappresentare lo standard ottimale per ogni intervento chirurgico,
inoltre sono stati proposti e sperimentati tutta una serie di presidi
farmacologici e non , tendenti a ridurre al minimo la formazione di
aderenze peritoneali postoperatorie.
Nonostante tutti i tentativi, la formazione di aderenze
continua ad essere un evento comune, poichè il processo
di riparazione peritoneale è fortemente adesiogenico.