Documentare gli
interventi delle
professioni sanitarie
Cristiano Pelati
Le normative che disciplinano l’attività dei
professionisti e le responsabilità di riferimento
? 1994 - Tutti i Profili Professionali
? 1999 - i Codici Deontologici
(alcune professioni)
? 1999 - Legge 42/99 - Disposizioni
in materia di Professioni Sanitarie
? 2001 – Conferenza Stato –
Regioni – Op. Socio San.
? 2003 - PSN e PSR
? CCNL - Declaratorie
? Leggi Regionali
? 2000 - Legge 10 agosto 2000 n. 251
L. 43/2006 “Disposizioni
?
Disciplina delle professioni sanitain materia di professioni
rie infermieristiche, tecniche, della
sanitarie inf., ost., riab.,
riabilitazione, della prevenzione,
tec.-san. e della prev. e
nonché della professione ostetrica
delega al Governo per
l'istituzione dei relativi
? 2001 - Determinazione delle Classi
Ordini Professionali”
dei CCLL
Area Infermieristico Ost. Area della Riabilitazione
(classe 1)
(Classe 2)
1) Infermiere
2) Infermiere Pediatrico
3) Ostetrica/o
1) Fisioterapista
2) Logopedista
3) Ortottista
4) Podologo
5) Educatore
6) Terap. Occupaz.
7) Tec. Riabilit. Psic.
8) Tec.della Neuropsic.
Area Tecnica
(Classe 3)
Area Tecnico
1) Tec. Prevenzione
1) Tecnico Audiometrista 2) Assistente Sanitario
2) Tecnico di Laboratorio
3) Tecnico di Radiologia
4) T.Neurofisiopatologia
Area Tecnico Assist.
5) Tecnico Ortopedico
6) Tec. Fis. Card. e Perf.
7) Dietista
8) Tecnico Audioprotes.
9) Igienista Dentale
Corsi di Laurea di I Livello
(abilitazione all'esercizio Professionale)
Autonomia e Responsabilità
Area della Prevenzione
(Classe 4)
Master di I Livello
Tutti i Profili
Corsi di Laurea di II Livello
o Laurea Spec. o Magistrale
(Dirigere - Coordinare Insegnare - Ricerca)
Le 22 Professioni Sanitarie dal 1994
Master di
II livello
Corte di Cassazione, sez. VI, 21
febbraio 1997

La Suprema Corte di Cassazione ha avuto modo
di precisare che solo una fonte normativa può
consentire a soggetti diversi da quelli
esercitanti la professione di medico interventi
invasivi sulla sfera corporale, sulla base di un
ragionevole riconoscimento di competenze
tecniche e professionali
Competenze Tecnico Professionali
Le competenze devono garantire:
-
Prevedibilità;
-
Tempestività;
Corte di Cassazione, sez. VI, 21
febbraio 1997
 la
diagnosi differenziale è quell’aspetto
che connota l’atto medico-chirurgico
rispetto agli altri atti di altri professionisti
sanitari che quindi dovrebbero meglio
essere definiti atti sanitari.
Atti Sanitari del
Professionista Infermiere
“L’infermiere garantisce la corretta
esecuzione delle prescrizioni diagnostico
terapeutiche”
E' colpevole l'infermiere che esegue una
prescrizione senza il parere del medico
Cassazione, Sentenza n. 1878/2000
 L'infermiere
non deve semplicemente
saper "fare" una ev, ma deve saper esattamente
cosa sta somministrando, se le dosi sono corrette, le
conseguenze che produce il farmaco, i potenziali rischi
ed effetti collaterali...altrimenti quasi quasi basta un
O.S.S., quasi ...).
AUTONOMIA E COMPETENZA

Autonomia dovrebbe corrispondere a
competenza nella realizzazione dello
specifico professionale
nell’integrazione con altri
professionisti. Al concetto di autonomia non può
quindi essere estraneo il concetto di vincoli di
partecipazione.
Legge 42/1999 “Il campo proprio di attività e di
responsabilità delle professioni sanitarie è…….”

Criteri Guida
1)
Contenuto Profilo
Professionale;
Contenuto Ordinamenti
Didattici dei Corsi di
Diploma e di formazione
Post Base;
Contenuto dei codici
Deontologici;
2)
3)

Criteri Limite
1)
Atto Medico
2)
Competenze delle
altre figure
professionali
laureate;
Ostetrica DM 740/1994

assiste e consiglia la donna nel periodo della
gravidanza, durante il parto e nel puerperio,
conduce e porta a termine parti eutocici con
propria responsabilità e presta assistenza al
neonato.

L’ostetrica/o è in grado di individuare situazioni
potenzialmente patologiche che richiedono
intervento medico e di praticare, ove occorra, le
relative misure di particolare emergenza.
Fisioterapista DM 741/1994

pratica autonomamente attività terapeutiche per
la rieducazione funzionale delle disabilità
motorie, psicomotorie e cognitive utilizzando
terapie fisiche, manuali, massoterapiche e
occupazionali;
• propone l'adozione di protesi ed ausili, ne
addestra all'uso e ne verifica l'efficacia;
• verifica le rispondenze della metodologia
riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero
funzionale.
Educatore Professionale DM
520/1998
L'educatore professionale:
a)
programma, gestisce e verifica interventi educativi mirati al
recupero e allo sviluppo delle potenzialità dei soggetti in difficoltà
per il raggiungimento di livelli più avanzati di autonomia;
b)
programma, organizza, gestisce e verifica le proprie attività
professionali all'interno di servizi socio sanitari e strutture socio
sanitarie riabilitative e socio educative, in modo coordinato e
integrato con altre figure professionali presenti nelle strutture, con
il coinvolgimento diretto dei soggetti interessati e/o delle loro
famiglie, dei gruppi, della collettività;
c)
opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei pazienti, allo scopo
di favorire il reinserimento nella comunità;
Tecnico Riabilitazione Psichiatrica
DM 182/2001
Il tecnico della riabilitazione psichiatrica:
 attua interventi volti all'abilitazione/riabilitazione dei
soggetti alla cura di se' e alle relazioni interpersonali di
varia complessità nonché, ove possibile, ad un'attività
lavorativa;
 opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei soggetti,
allo scopo di favorirne il reinserimento nella comunità;
 collabora alla valutazione degli esiti del programma di
abilitazione e riabilitazione nei singoli soggetti, in
relazione agli obiettivi prefissati.
Il tecnico sanitario di radiologia
medica DM 746/1994


programma e gestisce l'erogazione di prestazioni
polivalenti di sua competenza in collaborazione diretta
con il medico radiodiagnosta, con il medico nucleare,
con il medico radioterapista e con il fisico sanitario,
secondo protocolli diagnostici e terapeutici
preventivamente definiti dal responsabile della struttura;
è responsabile degli atti di sua competenza, in
particolare controllando il corretto funzionamento delle
apparecchiature a lui affidate, provvedendo alla
eliminazione di inconvenienti di modesta entità e
attuando programmi di verifica e controllo a garanzia
della qualità secondo indicatori e standard predefiniti;
Tecnico Sanitario di Laboratorio
Medico DM 745 1994
Il tecnico sanitario di laboratorio biomedico:
 è responsabile, nelle strutture di laboratorio, del corretto
adempimento delle procedure analitiche e del proprio operato,
nell'ambito delle proprie funzioni in applicazione dei protocolli di
lavoro definiti dai dirigenti responsabili;
 verifica la corrispondenza delle prestazioni erogate agli indicatori e
standard predefiniti dal responsabile della struttura;
 controlla e verifica il corretto funzionamento delle apparecchiature
utilizzate, provvede alla manutenzione ordinaria e alla eventuale
eliminazione di piccoli inconvenienti;
 partecipa alla programmazione e organizzazione del lavoro
nell'ambito della struttura in cui opera;
Infermiere 739/1994
"L'infermiere:
a) Partecipa all'identificazione dei bisogni di salute
della persona e della collettività;
b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica
della persona e della collettività e formula i relativi
obiettivi;
c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento
assistenziale infermieristico;
d) Garantisce la corretta applicazione delle
prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
…"
LE FIGURE DI SUPPORTO,
PERCHE’?
•
•
•
•
•
Uso ottimale risorse professionali
Carenza di personale infermieristico
Motivi economici
Aumento delle malattie cronico degenerative
Variazioni demografiche e della struttura
della famiglia
Profilo Professionale OSS
Accordo Stato Regioni Febbraio
2001
-
Assiste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata,
nelle attività quotidiane e di igiene personale;
Realizza attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico;”
Osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni
di rischio-danno dell'utente;
Aiuta nella preparazione alle prestazioni sanitarie
Osserva, riconosce e riferisce alcuni dei più comuni sintomi di
allarme che l'utente può presentare (pallore, sudorazione ecc.);
Attua interventi di primo soccorso;
Controlla e assistere la somministrazione delle diete;
Il transito: dalla cartella SOLO
medica..
 …alla
cartella multiprofessionale, sulla
quale più professionisti sanitari *
indicano e registrano un complesso di
attività e informazioni, in senso diagnostico
terapeutico, riabilitativo
Indicazioni Operative Regionali
1706/2009


Qualsiasi professionista sanitario intervenuto con finalità
clinico-assistenziali nel corso dell’episodio di ricovero (medici,
infermieri, specializzandi sotto la supervisione del personale
medico strutturato, ostetriche, fisioterapisti, ecc), sia
personalmente ed individualmente responsabile della corretta
ed esaustiva compilazione della cartella clinica relativamente
agli atti compiuti personalmente sul/la paziente e agli eventi
osservati durante il proprio turno.
Ed è rispetto a tale precipua finalità che ogni sezione della
cartella va strutturata in modo tale da prevedere campi per
l’annotazione dell’autore di ogni registrazione onde consentire,
per qualsiasi tipo di attività eseguita, l’inequivocabile
identificazione del professionista che ha operato.
Inquadramento assistito:

proposta di ricovero/verbale di accettazione

diagnosi di ammissione/assesment infermieristico


anamnesi (quando risultano elementi di rilievo, come allergie
note a farmaci o altro, vanno indicate in un riquadro di
immediata evidenza, sul frontespizio della cartella)
esame obiettivo

ipotesi diagnostiche e pianificazione del processo diagnostico

impostazione terapeutica e assistenziale

referti esami effettuati in regime di pre-ricovero ed eventuali
valutazioni pre-operatorie
Integrazione di competenze
multiprofessionali nel processo
diagnostico-terapeutico
 Diario clinico unico, medico e
infermieristico
 Foglio
unico della terapia.
ALCUNE REGOLE PER LA COMPILAZIONE
-
-
-
-
-
Usare inchiostro e non la matita o l’evidenziatore;
Scrivere nome e cognome del paziente;
Descrivere appena possibile e con precisione il problema
identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere
un aggiornamento quotidiano.
L’ora va segnata ogni volta che si deve riportare una voce
riferita ad un nuovo momento cronologico;
ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e
autografato (cioè scritto a mano).
la registrazione riferisce i fatti e non l’interpretazione
dell’infermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e
sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per
significare che si tratta di parole del paziente;
il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va
riportato mettendone in evidenza i motivi;
Alcuni esempi dalla Nostra
Esperienza

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
Annotare ora ingresso in reparto e di dimissione da reparto;
Indicare il nominativo di chi prescrive una terapia “al bisogno”;
Non indicare la contenzione solo con crocetta sul mezzo di contenzione con
la firma di un solo operatore senza data ed alcuna motivazione/revisione;
Se schede non utilizzate “annullare”;
Se previsto un rischio di Caduta, Lesione o Dimissione Protetta una volta
calcolato indicarlo in Diario Infermieristico;
Braden rivalutata settimanalmente senza date;
Scheda di terapia una volta indicata nel campo orario una crocetta, altre
volte la quantità di farmaco;
Fogli aggiunti di Diario aggiunti e volanti non numerati;
Foglio di Terapia da un setting all’altro non revisionato;
Raccolta dati completamente vuota;
Recapiti solo numero di telefono senza indicazioni altre;
4 tipologie diverse di evidenziatore nei fogli unici di terapia;
All’attenzione di un medico con Post IT con disegnato gli “OCCHI”
Processo di cura: (1)

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procedure diagnostiche;
procedure terapeutiche/assistenziali;
procedure riabilitative;
diario clinico (medico e infermieristico, atto a realizzare la
cartella clinica integrata che prevede un diario giornaliero unico,
cartella dell’operatore socio-sanitario
foglio unico di terapia farmacologica e prescrizioni nutrizionali
rilevazioni dei parametri vitali. I tracciati cardiotocografici devono
invece essere completi, ovvero corrispondenti all’intero periodo di
registrazione ed inseriti come tali in cartella clinica
referti di tutte le procedure eseguite e referti delle consulenze
effettuate
scheda chirurgica: check-list di identificazione del paziente-latosito chirurgico, referto operatorio con descrizione dell’intervento,
report conta garze e ferri chirurgici
valutazione rischio tromboembolico
Processo di cura: (2)

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
certificato di assistenza al parto (CeDAP)
documentazione/cartella anestesiologica
cartella trasfusionale
schede relative alla sorveglianza clinica del/la paziente contenuto/a
acquisizione del consenso/dissenso informato ai trattamenti
diagnostico-terapeutici e relativa modulistica informative e
dichiarazioni di volontà del/la paziente ricoverato/a (ad esempio:
autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, autorizzazione
all’informazione di terzi relativamente alle proprie condizioni cliniche,
ecc.)
copia denuncia malattia infettiva/ notifica infezioni ospedaliere
eventuali comunicazioni al Tribunale per i Minorenni/Giudice Tutelare
copia di eventuali denunce di reato inviate all’Autorità Giudiziaria
documentazione relativa a TSO
scheda di valutazione geriatrica, esplorazioni funzionali
diagnosi di dimissione
dimissione volontaria del/la paziente contro il parere dei sanitari
OSS e documentazione
Le attività possono essere da loro stessi
annotate, ma su questo il professionista
sanitario (es. infermiere) dovrà effettuare
azioni di vigilanza e controllo.
 Le attività annotate sono limitate a quelle
“indicate” dal professionista sanitario

Procedura: “Gestione Clinica
Farmaci”
Continuità assistenziale
In concomitanza di ogni nuova presa in carico è necessario effettuare un
bilancio comparativo dei farmaci assunti e di quelli di eventuale nuova
prescrizione attraverso le seguenti azioni:
 stilare, se possibile sulla base di elementi documentali aggiornati, una
lista completa e precisa dei farmaci fino a quel momento prescritti e
assunti, anche con la collaborazione del paziente e/o dei familiari;
 confrontare tale elenco con le prescrizioni ritenute appropriate al
momento della presa in carico ed identificarne le eventuali
discrepanze o incongruenze.

Nell’ambito del medesimo episodio di ricovero, in caso di
trasferimento da una U.O. ad un’altra, il foglio di terapia in uso presso
la U.O. di provenienza dovrà essere sostituito da un nuovo foglio di
terapia.
Procedura:
“Gestione Sangue …..”
L’ Infermiere addetto alla trasfusione provvede a rilevare e registrare i parametri
vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura corporea) e
comunicarli al medico prima dell’ avvio della trasfusione.
La somministrazione dell’emoderivato è governata dal medico e dall’Infermiere
che procedono come di seguito:
 l’Infermiere sorveglia il paziente al fine di cogliere prontamente l’insorgenza
di disturbi, regola il flusso in base alle necessità cliniche: è buona norma
iniziare con un’ infusione lenta per i primi 15 minuti durante i quali è
necessaria una sorveglianza (intesa come attenzione all’ evoluzione di una
condizione) del paziente.
 E’ raccomandato non prolungare la durata della trasfusione oltre le 2-3 ore
salvo diversa indicazione medica.
L’ infermiere, inoltre:
 registra l’ora di inizio della somministrazione, il tipo di emocomponente, il
suo numero identificativo ed il gruppo sanguigno nella cartella clinica ;
 controlla durante e al termine della trasfusione i parametri vitali dell’ Utente
e riporta in cartella clinica l’esito della trasfusione stessa, annotandone
l’orario di fine;
Protocollo Ospedali Senza
Dolore



Rilevare l’intensità del dolore più volte al
giorno, nelle prime 24 ore post operatorie;
Annotare la risposta nella scheda di
valutazione (Scala NRS);
Se il dolore riferito dal paziente è pari o
superiore ad un valore soglia prestabilito,
avvisare il medico per decisioni sul trattamento
o somministrare l’analgesico di salvataggio.
Scale di Assesment da
Procedure/Protocollo

Rischio di Lesione da Pressione;

Rischio di Caduta;

Rischio di Dimissione Difficile/Protetta;

Rischio di eventi auto/eteroaggressivi;
Obiettivo è la centralità dell’assistito in relazione ai
principi avvicendamento tra professioni sanitarie

L'apprezzamento del fenomeno della successione tra professionisti riposi
sul c.d. "principio dell'affidamento", secondo cui ciascun
sanitario succeduto è chiamato a rispondere, in caso di esito infausto, solo
della propria condotta, potendo riporre - in esito a doverosa rivalutazione ragionevole affidamento nella rispondenza a canoni di diligenza e perizia
dei colleghi che lo abbiano preceduto, e di cui abbia raccolto le consegne.

Il predetto affidamento sull'altrui osservanza incontra, tuttavia, il "limite
della reciproca vigilanza", nel senso che - ferma restando la
posizione di autonomia - incombe su ciascuno l'obbligo di controllo dell'altrui
precedente operato, e di conseguente attivazione in caso di registrazione di
situazioni sintomatiche di erronea prescrizione od esecuzione.

In buona sostanza, in caso di successione temporale di
interventi sanitari, può concludersi nel senso che ciascun operatore
risponde della propria condotta professionale, rimanendo obbligato ad un
canone di generica vigilanza dell'altrui precedente operato, con
conseguente obbligo di attivazione in presenza di elementi significativi
dell'errore imputabile ad altri.
La prospettiva operativa è
a questo punto fare
Revisione di Cartelle
Cliniche
Grazie