Risultati della ricostruzione di LCA per instabilità cronica del
ginocchio, usando un terzo del tendine rotuleo + plastica
extra -articolare
" Mac InJones"
" Mac Intosh+Kenneth-Jones "
100 casi - follow-up > 10 anni
JL. LERAT, F. CHOTEL, F. CLADIÈRE
Lyon - France
ISAKOS
JUIN 2001
MONTREUX
Materiali e metodi
Studio prospettico
1OO ginocchia per 134 operazioni
(1 chirurgo, 1 tecnica)
•
•
•
•
•
•
Casi cronici
Incidenti nell’intervallo chirurgico : 4 ± 4.8 aa
Età media : 27.8 ± 9 aa
Maschi : 58 %
Trauma sportivo : 83 %
Precedentei atti chirurgici in 32 casi :
15 ricostruzioni di LCA ,
Regolarizzazione meniscale : 18 med., 5 lat.
• Follow-up : 11.7 ± 2 aa (10 a 16)
"Mac InJones » Tecnica
(dalla tecnica di MacIntosh e Jones )
Trapianto libero
•
•
•
Tendine rotuleo (10 mm)
Tendine quadricipitale : 12 cm
Trapezoide osseo della rotula
•
•
•
Speciale centratore
femorale
Diametro : 9 mm
Osso carotato recuperato
"Mac InJones » Tecnica
1°passaggio : LCA per la ricostruzione
 Introduzione dall’esterno
all’interno attraverso il condilo
femorale esterno
 Stabilità del blocco osseo
rotuleo trapezoidale nel tunnel,
spinto a pressione con martello
 Fissazione nella tibia con filo
metallico e vite
 Progressiva tensione fino alla
scomparsa del cassetto
 Frammenti ossei recuperati nel
tunnel tibiale
 A volte utile vite ad interferenza
addizionale
"Mac InJones » Tecnica
2° passaggio : Plastica laterale extra-articolare
Tendine quadricipitale tirato dal condilo esterno al
tubercolo di Gerdy e fissato con una solida
sutura
"Mac InJones » Tecnica
1° caso 1979
Con questa tecnica la tensione
é raggiunta con la torsione del
filo metallico su una vite
JL Lerat (1979)
Era chiaro quindi che il
trapianto era solidamente
fissato alle sue estremità per
autorizzare una immediata
mobilizzazione in flesso
estensione completa ed un
aggressivo programma
riabilitativo
JL Lerat (1979)
Tendine quadricipitale tirato dal condilo esterno al
tubercolo di Gerdy e fissato con una solida
sutura
"Mac InJones » Tecnica
Incisione cutanea media : 13 cm ± 3
Frammenti di osso
riempiono la trincea
rotulea
Materiali
100 ginocchia valutate
•88 esaminati e radiografati
•+ 12 questionari
17 pazienti persi per il follow-up
+ 3 pazienti deceduti
Metodi
Funzione
- IKDC
(International Knee
Documentation Commitee)
- A.R.P.E.GE score
Valutazione anatomica
- KT-1000 arthrometer
- Cassetto Anteriore
radiologico
Metodi
KT-1000 Arthrometer
(preop - post-op)
• KT 1 : 69 n
• KT 2 : 89 n
• KT 3 : maxi-manual
Stress radiografico
(preop - post-op)
• 20° di flessione
• Carico : 9 kg
• Traslazione del
compartmento mediale e
laterale
Riscontri per-op.
• Lesione menisco mediale : 30 %
+ 25 precedenti meniscectomie = 55 %
• Lesione menisco laterale : 19 %
• Lesione della cartilagine : 19 %
– Mediale : 12
– Laterale : 4
– entrambi : 3
Complicazioni
•
•
•
•
•
•
7
2
1
2
3
1
ematomi
DVT
stupore temporaneo dello S.P.E
SND
Infezioni
Infezione articolare
Risultati
• Flessione : 143° ± 11
• Flessione contrattura : 4.5° ± 7
• Amiotrofia : 1 cm ± 0.8 (28 normali)
• Ricorrenza della lassità: 9 casi
• Pivot-shift test
++ : 3 %
+ : 22 %
Sintomi in accordo con il livello di attività
60
50
40
Activity +++
activity ++
activity +
sedentary
30
20
10
0
Pain
effusion
apprehension
Risultati funzionali
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ARPEGE score
IKDC
Excellent Good - B Poor - C
-A
Bad - D
IKDC score : 61 % excellent + good
A.R.P.E.GE : 60 % excellent + good
Sport dopo trauma
No sport
other
Volley
Tennis
Ski
rugby
fight
Mountain
Basket
Football
Running
Basket
sports
0
10
20
30
40
Competizione : 58
Normalità :
35
50
Attività sportiva
•
•
•
•
Soddisfazione espressa dai pazienti : 88 %
78 % dei pazienti ritornati alle attività sportive
Sport con pivot : 30 % (competizioni : 17 %)
14 pazienti stop sport per altri motivi
60
50
40
Before trauma
30
20
preop
10
follow-up
0
pivotcontact
pivot
Without
pivot
No
sport
Valutazione del livello di attività
sportiva
70
60
50
before trauma
preop
follow-up
40
30
20
10
0
competition recreative
active
sedentary
Valutazione artrometrica
16
14
12
10
KT 1
KT 2
KT3
8
6
4
2
0
preop
G.A preop G.A postop
KT-1000 Arthrometer
6m
10 years
KT 1 : 69 n
KT 2 : 89 n
KT 3 : maxi-manual
Cassetto anteriore radiologico
« Instabilità ginocchio dopo trauma del L.C.A.
Quantificazione del Lachman test »
JL Lerat, B Moyen, F Cladière, JL Besse, H Abidi
J. Bone Joint Surgery VOL. 82-B, N°1, January 2000, 42-47.
Cassetto anteriore radiologico
•
•
•
•
•
Flessione : 20°
Carico : 9 kg
Rotazione libera
Nessuna scomodità
per il paziente
Apparato tecnico
semplice
ATMC:
ATLC :
Anterior Translation of Medial Compartment
Anterior Translation of Lateral Compartment
Cassetto anteriore radiologico
ATMC e ATLC Patologico
Differenziale di lassità
ATMC e ATLC Patologico
Ginocchio controlaterale normale
Precisa ed obiettiva misurazione della
lassità pre op. e post-op
ATMC and ATLC Patologico
Post op 10 anni
LCA ,lassità delle ginocchia: differenziale di
traslazione anteriore
80
70
ATMC
7.8 ± 4.2 mm
60
50
40
30
20
10
0
-5
0
5
10
15
20
Differential ATMC
80
70
ATLC
7.3 ± 4 mm
60
50
40
30
20
10
0
-5
0
5
10
15
20
Differential ATLC
25
Valutazione della lassità
radiologica
Differenziale lato per lato della lassità
9
8
7
6
5
4
ATMC
ATLC
3
2
1
0
preop
6m
1 year > 10 y
Miglioramneto per ATMC : 62 %
Miglioramento per ATLC : 77 %
AB/AC x 100
68.6 % ± 9.7
AT/AC x 100
IT/IE x 100
32.7 % ± 8
44 % ± 5.2
position du tunnel tibial face
30
35
25
30
45
40
35
25
20
30
25
20
20
15
15
15
10
10
10
5
5
0
5
0
28-40
0
<50%
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
>80
2125
2630
3135
3640
4145
4648
41-45
46-50
51-57
Tunnel femorale : Indice di
Aglietti
cases
30
25
20
15
10
5
0
<50%
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
>80
index in %
AB / AC x 100
68.6 %± 9.7
Tunnel tibiale
Profilo
A-P
cases
position du tunnel tibial face
35
45
40
30
35
25
30
20
25
20
15
15
10
10
5
5
0
28-40
41-45
46-50
0
21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-48
indici in %
32 % ± 8
44 % ± 5.2
51-57
Correlazione tra posizione dei tunnels/buoni risultati
Tunnel femoral
Anteriore (< 52%) : IKDC : 0 A , 4 B, 9 C
Posteriore (> 80%) : IKDC : 0 A, 6 B, 2 D
Tunnel tibiale A-P
Non buoni risultati se < 30 ou > 50 %
Tunnel tibiale (profilo)
Anteriore (< 25 %) : IKDC : 4 A, 8 B, 2 C
Posteriore (> 40 %) : IKDC : 8 C ou D
Difficoltà a visionare la posizione dei
legamenti nei tunnel sulle rx grafie
Interventi secondari
•
•
•
•
•
•
Flessione sotto A.G.(6 %)
16 artroscopie (8 meniscectomie : 5 med, 3 lat)
3 artrotomie (osteofiti)
Rimozione di 4 viti
1 osteotomia tibiale
2 iterative ricostruzioni di LCA
Lesioni degenerative
• 8 meniscectomie secondarie in 10 aa
(10 volte inferiori ai 4 anni pre op. )
• Correlazionme : Artrosi / lesioni meniscali
• Correlazione : Artrosi / Lassità
(Lassità differenziale : 5.7 vs 8.3 mm)
« Le sequele conseguenti a livello del sistema estensore,dopo
il prelievo di un trapianto per intervento del tipo
"Mac InJones "»
JL. Lerat, JL Besse, B. Moyen, E. Brunet-Guedj
Revue de Chirurgie Orthopédique,
1995, 81, 404-410
Modificazioni Altezza Rotulea
Comparazione di 3 differenti indici
Pre-op
• Blackburne
• Caton
• Insall
O.72 ± 0.17
0.87 ± 0.16
1.11 ± 0.19
Post-op
0.69 ± 0.16
0.86 ± 0.15
1.07 ± 0.20
Differenze
- O.028
- 0.01
- O.037
Non significative modificazioni dell’altezza
rotulea
•
•
•
•
•
Tendine rotuleo
Dolore anteriore ginocchio
Flessione
Contrattura in flessione
Calcificazioni (29 %)
–
–
–
–
Polo sup. della rotula : 12
Tendine rotuleo : 4
Polo inf. della rotula : 6
Nessuna di queste calcificazioni ha richiesto gesti
chirurgici accessori
• Valutazione Quadricipitale
ARTROSI
INFLUENZATA da
•
•
•
•
Varo
Lassità residua
Pivot shift
Lesioni meniscali mediali
(57 %)
• Tempi di attesa lunghi
prima operazione
(>4 aa )
Valutazione dell’ artrosi
pre-op
post-op
JOINT
SPACE
F-T
medial
F-T
lateral
Normal
76
15.5
7
1.5
97 93.5 30.5 78 66.3
0.7 6.5 44.5 13.5 20.5
1.5 0 11.5 5.3 9.6
0.7 0 13.5 3.1 3.6
Remodeled
Stage I
Stage II
F-P
F-T
medial
F-T
lateral
F-P
%
Studio dei casi di fallimento :
Rottura o elongazione di LCA (7 %)
5 rotture durante attività sportiva
2 per cattivo posiz. del tunnel femorale
Nello stesso tempo:
8 rotture a LCA del ginocchio opposto
(4 anni dopo intervento all’altro ginocchio)
Letteratura nei lunghi follow-up
(comparazioni non troppo facili : criteria #, follow-up #)
Ci sono poche buone dicumentazioni delle serie dopo 10 anni
•
•
•
•
Johnson & Eriksson (1984) 8 anni
Aglietti (1992)
Demsey & Tregonning (1993) 9 anni
Dejour & Ait si selmi (1995)
Rulo della ricostruzione extra-articolare
Non facile da analizzare indipendentemente dal LCA
ricostruito
• Nessun miglioramento con la plastica extra-articolare
laterale
– Roth (1987)
– Strum (1989)
– O Brien (1991)
• Riduzione del pivot-shift
– Jensen Slocum Larson (1983)
– Noyes Barber-Westin (1991)
– Lerat (1997)
« Influenza della plastica laterale extra-articolare sul risultato della ricostruzione del
LCA con il tendine rotuleo. Follow-up 4 anni »
JL. Lerat, A. Mandrino, JL. Besse, B. Moyen, E. Brunet-Guedj.
Revue de Chirurgie Orthopédique, 1997, 83, 591-601
Conclusioni
• Buoni risultati se comparati alla letteratura
• Conferma della buona qualità del tendine rotuleo come
sostituto del LCA
Conclusioni
Quadruplo interesse di questo studio prospettivo :
• Ricostruzione originale del LCA + ricostruzioe extraarticolare laterale con un singolo trapianto usando il
tendine quadricipitale e preservando la bandelletta iliotibiale ed il controllo della stabilità in varo
• Conferma dell’efficenza ricostruzione laterale nei casi di
lassità cronica
• Interesse delle misurazioni radiologihe del cassetto (1979)
• Interesse per un precoce ed aggressivo programma di
riabilitazione (1979)
Grazie
pre-op laxity
Pre-op
varus
LAXITY extension
none
129
slight
6
++
2
severe
0
varus
flexion
116
16
2
1
valgus
extension
121
14
2
0
valgus
flexion
95
28
11
1