ANALISI DEI DATI
ATTIVITA 2008 - 2010
Ausl Ferrara
DIPARTIMENTO
CHIRURGICO
Direttore: Dott. Alberto Pulga
SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011
REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi
GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO
Incident Reporting
DATI Azienda USL di Ferrara
da giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009
schede generali di tutti i dipartimenti
( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia)
TOTALE SEGNALAZIONI 500:
- 2008 n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)
- 2009 n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011
TOTALE SEGNALAZIONI 189
1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno
2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio
3. UO Ortopedia Argenta
4. UO Ortopedia Cento/Bondeno
SEGNALANO TUTTE
LE UU.OO.
AFFERENTI
AL DIPARTIMENTO
6 U.UOO partecipano
alla rilevazione IR
5 strutturate in moduli
organizzativi:
5. UO Ortopedia Comacchio/Delta
6. UO Urologia Cento/Delta
2010
RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE
RETE REFERENTI INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA
NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI
01.06.2008 – 31.12.2010
MACROSTRUTTURA
2008
2009
2010
totale
14
6
16
36
7
5
5
17
4
14
24
42
4
5
16
25
7
/
9
16
5
9
2
7
UU.OO.
CHIRURGIA
ARGENTA
CHIRURGIA
CENTO - BONDENO
CHIRURGIA
DELTA - COMACCHIO
ORTOPEDIA
ARGENTA
ORTOPEDIA
CENTO - BONDENO
ORTOPEDIA
DELTA - COMACCHIO
UROLOGIA
CENTO - DELTA
8
22
…...........189 al 31.01.2011
16
25
CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO
Dipartimento
Non
segnalato
Medico
Medico in
formazione/
Infermiere/
caposala
Tecnico
sanitario
Altro
Totale
specializzando
Chirurgico
(ospedaliero)
Totale
12
31
0
146
0
0
189
12
31
0
146
0
0
189
TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE
CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010
Inesattezza/
Altri
Eventi
Ritardo
Inadeguatezza
Omissione
UU.OO. CHIRURGIA
ARGENTA
2
8
1
21
32
UU.OO. CHIRURGIA
CENTO-BONDENO
1
7
2
14
24
UU.OO.CHIRURGIA
DELTA-COMACCHIO
0
16
6
22
44
UU.OO. ORTOPEDIA
ARGENTA
12
7
2
4
25
UU.OO. ORTOPEDIA
DELTA-COMACCHIO
3
4
1
9
17
UU.OO. ORTOPEDIA
CENTO-BONDENO
2
3
5
12
22
STRUTTURA
COMPLESSA
Totale
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
altri fattori;
28; 55%
Ritardo; 8;
15%
Inesattezza/in
adeguatezza;
8; 15%
omissione; 8;
15%
Ritardo
Inesattezza/inadeguatezza
CATEGORIA
MACROEVENTI
2008 - 2009
IN DIMINUZIONE
OMISSIONE
RITARDO
omissione
altri fattori
CATEGORIA
MACROEVENTI
2008 - 2010
R
I
T
A
R
D
O
2008
- 2010
6%
(2008 2009
15%)
PROCEDURA
PREPARAZIONE/
PRESCRIZIONE/
RITARDO
PROCEDURA
PROCEDURA
DIAGNOSTICA
CHIRURGICA
PREPARAZIONE
PREPARAZIONE
ASSISTE4NZIALE
TERAPEUTICA
SOMMINISTRAZIONE
FARMACO
Totale
5
5
1
Totale
3
7
21
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
24%
13%
0%
0%
37%
13%
13%
di procedura diagnostica
di procedura chirurgica
di preparaz/prescriv/somminis famaci di prestaz assistenz
di procedura terapeutica
di paziente/lato/sede
postura/decubito
INESATTEZZA/
INADEGUATEZZA
2008 – 2009
15%
INESATTEZZA/
INADEGUATEZZA
2008 – 2010
25%
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
37%
13%
13%
37%
mancata procedura diagnostica
mancata procedura chirurgica
mancata preparaz/prescriv/somminis famaci
mancata prestaz assistenz
mancata procedura terapeutica
OMISSIONE
2008 – 2009
15%
0%
OMISSIONE
2008 – 2010
6%
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
ALTRI
EVENTI
2008 – 2010
63%
0%
0%
25%
7%
11%
57%
INFEZIONE
MALFUNZIONAMENTODISPOSITIVI/APPARECCHIATURE
CADUTA
REAZIONE DA FARMACI
EV. COLLEGATO A SOMM. SANGUE
ALTRO EVENTO
ALTRI
EVENTI
2008 – 2009
55%
EVENTI
SENTINELLA
2010
FATTORI CONTRIBUENTI
P
A
Z
I
E
N
T
E
P
E
R
S
O
N
A
L
E
F
A
T
T
O
R
I
S
I
S
T
E
M
A
MACROCAUSE 2009 - 2009
DATI DIPARTIMENTO CHIRURGICO
16; 15%
29; 27%
40; 36%
24; 22%
Ambiente e tecnologia
Errori umani
Struttura Complessa
CAUSE
EVENTO
TOTALE
SEGNALAZIONI
189
UO Chirurgia Generale Argenta
UO Chirurgia Generale
Cento/Bondeno
UO Chirurgia Generale
Delta/Comacchio
Am biente e
tecnologia
Errori
organizzativi
11
14
Errori um ani
(errori attivi)
Errori organizzativi
Altri fattori
Altri fattori
24
Totale
23
72
53
12
11
14
16
7
22
21
24
UO Ortopedia Argenta
5
28
7
12
52
UO Ortopedia Cento/Bondeno
4
20
20
10
54
UO Ortopedia Comacchio/Delta
3
16
3
12
34
UO Urologia Cento/Delta
1
10
16
7
34
43
121
105
104
373
Totale
74
AMBIENTE E
TECNOLOGIA
12%
ERRORI
ORGANIZZATIVI
32%
ALTRI
FATTORI
28%
ERRORI
UMANI
28%
LIVELLI ESITO EVENTI
1
2
3
4
5
6
7
8
Chirurgia Argenta
4
4
8
8
5
3
0
0
32
Chirurgia Cento/Bondeno
14
5
1
0
0
3
1
0
24
Chirurgia Delta/Comacchio
4
11
9
10
3
4
2
1
44
Ortopedia Argenta
20
4
0
1
0
0
0
0
25
Ortopedia Cento/Bondeno
7
4
3
0
1
2
0
0
17
Ortopedia Comacchio/Delta
11
6
2
2
0
1
0
0
22
Urologia Cento/Delta
5
8
8
1
1
1
1
0
25
65
42
31
22
10
14
4
1
189
Totale
tot
Distribuzione Livello Degli Eventi
2008 - 2010
DATI AUSL
18
20
13
3
2
3
2
Livello
7
Livello
8
10
Livello
6
10
Livello
5
15
Livello
4
Livello
3
Livello
2
0
Livello
1
5
2008 - 2009
1
PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO
2008 -2009
10
11
6
4
ORARIO
EVENTI
h 03 - h 07
h 23 - h 03
h 19 - h 23
h 15 - h 19
h 11 - h 15
2
h 7 - h 11
12
10
8
6
4
2
0
11
CRITITICITA' PIU' FREQUENTI
2008 -2009
ALTRE CAUSE – CADUTE 29
INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5
MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4
INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4
RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3
INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3
2010
ALTRE CAUSE – CADUTE 24
INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15
RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6
INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6
MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6
INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5
MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4
CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010
1)CADUTA
1) GESTIONE DEL FARMACO
1) PRESTAZIONE ASSISTENZIALE
1) PROCEDURA TERAPEUTICA
ERRORI
ORGANIZZATIVI
PROTOCOLLI
E
PROCEDURE
2008 -09 15/57
2010 20/64
PASSAGGIO
DELLE CONSEGNE
E DI INFORMAZIONI
E COMUNICAZIONE
2008- 09 27/57
2010 31/64
ERRORI Più
FREQUENTI
DAL 2010
PRIORITA
DELLA GESTIONE
7/64
ERRORI
UMANII
RULED- BASED VERIFICA,
AZIONE, VIGILANZA
2008 -2009 17- 8- 6 /47
2010 32 – 9- 7 / 54
ALTRI FATTORI
DAL 2010
RULED – BASE DI
COORDINAMENTO 4/47
LEGATI AL
PAZIENTE
2008 -2009 43/52
2010 38/49
CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE
Scarsa descrizione
dell’evento
Mancata chiusura
dell’evento
2
1
Mancato rinnovo
della password
3
GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO
NON SOLO INCIDENT
REPORTING
1) 10 RCA
2008 - 2010
- (errore farmaco, occlusione intestinale, colontac, dolori addominali, frattura omerale,
shock settico ustione
da elettrobisturi,
addome acuto)
2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA
- introduzione di una check -list
WORK IN PROGRESS 2011..............
1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI
REPARTO (IR)
2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA
CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA
CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO
ORTOPEDIA CENTO
ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE)
3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO
DIPARTIMENTALE
LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI
OCCASIONI.
Thomas Mann
SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ.
Demostene
grazie per l’ascolto