ANALISI DEI DATI
ATTIVITA 2008-09
Ausl Ferrara
DIPARTIMENTO
CHIRURGICO
Direttore: Dott. GianRosario Russo
SEMINARI DI AGGIRNAMENTO 30.09.09 – 12.10.0.9
RELATORI: Dott. A. Pulga, CPSE M. Colombi
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Incident Reporting - Azienda USL di Ferrara
dati di un anno (da giugno 2008 al 31 maggio 2009)
schede generali di tutti i dipartimenti (escluso sperimentazione Ostetricia e Anestesia)
TOTALE SEGNALAZIONI 294
SEGNALANO TUTTE LE UU.OO. AFFERENTI AL DIPARTIMENTO
1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno
2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio
3. UO Ortopedia Argenta
4. UO Ortopedia Cento/Bondeno
5. UO Ortopedia Comacchio/Delta
6. UO Urologia Cento/Delta
6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR
5 strutturate in moduli organizzativi:
RUOLO DEL DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
NELL’AMBITO DEL RISCHIO :
 facilita la partecipazione del personale alle
attività formative sul Rischio (fase formativa
2008)
NORC
(NUCLEO OPERATIVO
RISCHIO CLINICO)
 Partecipa alle segnalazioni di eventi avversi
Incident Reporting-Schede Generali
 effettua
costante
monitoraggio
delle
segnalazioni IR e delle criticità che emergono
 è informato delle Azioni Preventive delle
singole
UUOO
(comunicazione
alla
Resp.Dipartim Rischio, in Staff al Comitato di
Dipartimento)
 adotta Azioni Preventive Dipartimentali
 collabora con il Risk Manager Aziendale,sia
nella segnalazione diretta di Eventi Clinici
Maggiori sia alla effettuazione delle RCA
REFERENTI UU.OO
RISCHIO CLINICO
INIZIO RACCOLTA DATI DAL 1 GIUGNO 08 A TUTT’OGGI (REPORT AL 31MAGGIO 09)
Numero complessivo segnalazioni AUSL FE
SM
territoriale
8%
materno
infantile
7%
chirurgia
17%
emergenza
10%
medicina
45%
diagnostica
immagini
12%
chirurgia
emergenza
Sanità territoriale
Sanità
territoriale
1%
medicina
materno infantile
diagnostica immagini
SM territoriale
ORTOPEDIA
CENTO/
BONDENO
8%
UROLOGIA
CENTO/
DELTA
7%
Numero complessivo di segnalazioni
UU.OO DIPARTIMENTO CHIRURGICO
CHIRURGIA
CENTO/
BONDENO
18%
ORTOPEDIA
COMACCHIO/
DELTA
10%
CHIRURGIA
ORTOPEDIA
ARGENTA
12%
DELTA/
COMACCHIO
45%
CHIRURGIA CENTO/BONDENO
CHIRURGIA DELTA/COMACCHIO
ORTOPEDIA ARGENTA
ORTOPEDIA COMACCHIO/DELTA
UROLOGIA CENTO/DELTA
Struttura
Complessa
Non
segnalato
Medico
Medico in
formazione/
specializzando
Infermiere/caposala
Tecnico sanitario
Altro
Totale
UO
Chirurgia
Generale
Cento/Bond
eno
1
10
0
0
0
0
UO
Chirurgia
Generale
Delta/Coma
cchio
0
1
0
10
0
0
UO
Ortopedia
Argenta
2
0
0
4
0
0
UO
Ortopedia
Cento/Bond
eno
11
11
6
7
3
0
0
4
0
0
UO
Ortopedia
Comacchio/
Delta
0
0
0
10
0
0
UO Urologia
Cento/Delta
0
2
0
5
0
0
7
Totale
6
13
0
33
0
0
52
10
DATI REGIONALI
SCHEDA GENERALE
MACROEVENTI
Totale segnalazioni del Dipartimento di Chirurgia = 52 (17,7% del totale segnalazioni)
MACROEVENTO
TOTALE
AUSL
Medicina
Chirurgia
Diagnostica
Immagini
Emergenza
Ritardo
44
17
8
0
8
4
1
0
Inesattezza/
Inadeguatezza
107
44
8
27
15
10
3
0
Omissione
30
12
8
6
2
4
0
0
113
(*68)
55
(*40)
28
(*16)
3
(*2)
6
3
21
(*15)
4
294
128
52
(30,8)
36
31
21
25
4
Altri Eventi *
Materno
Infantile
SM
Territoriale
Sanità
Territoriale
* CADUTE,indicate fra parentesi
DATI REGIONALI
17%
39%
10%
Ritardi
Omissione
34%
Inesattezza / Inadeguatezza
Altre cause
DATI AUSL FE
MACROEVENTI
TOTALE SEGNALAZIONI 52
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
altri fattori;
28; 55%
Ritardo; 8;
15%
Inesattezza/in
adeguatezza;
8; 15%
omissione; 8;
15%
Ritardo
Inesattezza/inadeguatezza
omissione
altri fattori
RITARDO (8 EVENTI)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
22%
11%
23%
22%
22%
di procedura diagnostica
di procedura chirurgica
di preparaz/prescriv/somminis famaci
di prestaz assistenz
di procedura terapeutica
INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
(8 EVENTI)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
24%
EVENTO
SENTINELLA
Procedura in parte
del corpo sbagliata
(lato, organo o parte)
13%
0%
0%
37%
13%
13%
di procedura diagnostica
di preparaz/prescriv/somminis famaci
di procedura terapeutica
postura/decubito
di procedura chirurgica
di prestaz assistenz
di paziente/lato/sede
OMISSIONE (8 EVENTI)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
37%
13%
13%
37%
mancata procedura diagnostica
mancata procedura chirurgica
mancata preparaz/prescriv/somminis famaci
mancata prestaz assistenz
mancata procedura terapeutica
0%
ALTRI EVENTI (28 EVENTI)
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
0%
0%
25%
7%
11%
57%
INFEZIONE
MALFUNZIONAMENTODISPOSITIVI/APPARECCHIATURE
CADUTA
REAZIONE DA FARMACI
EV. COLLEGATO A SOMM. SANGUE
ALTRO EVENTO
CAUSE DELL’ EVENTO
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
TOTALE SEGNALAZIONI 109
Ambiente
Errori
e
organizzativi
tecnologia
Struttura
Complessa
UO Chirurgia Generale
Cento/Bondeno
UO Chirurgia Generale
Delta/Comacchio
Errori umani
(errori attivi)
Altri fattori
Totale
24
7
4
4
9
22
4
4
4
10
UO Ortopedia Argenta
UO Ortopedia
Cento/Bondeno
UO Ortopedia
Comacchio/Delta
0
10
0
1
3
9
3
6
UO Urologia Cento/Delta
1
4
3
1
9
16
40
24
29
109
Totale
11
22
1
9
10
2
21
CAUSE DELL’ EVENTO
DATI DIPARTIMENTO CHIRURGICO
16; 15%
29; 27%
24; 22%
Ambiente e tecnologia
Errori umani
40; 36%
Errori organizzativi
Altri fattori
DATI REGIONALI
17%
7%
28%
48%
DATI AUSL FE
Ambiente e tecnologia
Errori umani
Errori organizzativi
Altri fattori
Livello
2
Livello
3
Livello
4
Livello
5
Livello
6
Livello
7
Livello
8
Totale
2
1
0
0
1
0
0
11
1
4
1
0
2
2
1
11
2
0
1
0
0
0
0
6
3
2
0
1
0
0
0
7
3
2
0
0
0
0
0
10
2
1
1
1
0
0
0
7
13
10
3
2
3
2
1
52
Esito minore: livello da 1-3 n 41 di cui 13
sono “altro evento- cadute”
Esito medio: livello da 4 a 6 n 8 di cui la
prevalenza cadute
Esito maggiore: livelli 7-8 n 3
Distribuzione Livello Degli Eventi
DATI AUSL
242
190
250
173
200
102
150
100
35
37
16
8
Livello 8
Livello 7
Livello 6
Livello 5
Livello 4
Livello 3
Livello 2
0
Livello 1
50
18
20
13
3
2
3
2
Livello
7
Livello
8
10
Livello
6
10
Livello
5
15
Livello
4
Livello
3
Livello
2
0
Livello
1
5
DATI DIPARTIMENTO CHIRURGICO
1
DATI REGIONE
12
10
8
6
4
2
0
h 03 - h 07
h 23 - h 03
h 19 - h 23
10
h 15 - h 19
h 11 - h 15
h 7 - h 11
ORARIO EVENTI
PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO
11 11
6
4
2
DIPARTIMENTO CHIRURGICO: EVENTI PIU FREQUENTI
1) CADUTE (16 eventi)
2) ALTRO EVENTO (12 eventi)
3)
INADEGUATA PREPARAZ/PRESCRIZ/SOMMINISTRAZ FARMACO (3 eventi)
MANCATA PREPARAZ/PRESCRIZ/SOMMINISTRAZ FARMACO (3 eventi)
MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA (3eventi)
4)
INESATTEZZA PAZ LATO/SEDE (2 eventi)
RITARDO PROCEDURA DIAGNOSTICA (2 eventi)
RITARDO PROCEDURA CHIRURGICA (2 eventi)
RITARDO PRESTAZIONI ASSISTENZIALI (2 eventi)
………………..
Prevalenza errori
DIPARTIMENTO CHIRURGICO
ERRORI
ORGANIZZATIVI
ERRORI
UMANII
PASSAGGIO
DELLE CONSEGNE
E DI INFORMAZIONI
E
COMUNICAZIONE,
PROTOCOLLI
E
PROCEDURE
SKILL-BASED
ALTRI FATTORI
LEGATI AL
PAZIENTE
SORVEGLIANZA
PAZIENTE
RULED- BASED
VERIFICA,
AZIONE,
VIGILANZA
………………………………
…………………………
………………..
DIPARTIMENTO CHIRURGICO:
CRITICITA’
Mancata
chiusura
dell’evento
Scarsa
descrizione
dell’evento
1
2
Mancato
rinnovo della
password
3
INCIDENT REPORTING
NEL 2008-09 SONO STATE
EFFETTUATE 3 RCA :
• 1) schock settico ustione da elettrobisturi
• 2) inadeguato trattamento terapeutico in un
caso di occlusione intestinale
• 3) perforazione intestinale da preparazione
fisica preoperatoria con clistere evacuante
ESITO/CAUSE RADICE DELLE RCA:
non è definito lo standard di posizione e isolamento
elettrico del paziente
inadeguato esame diagnostico previsto / mancata
definizione e descrizione priorità urgenza-emergenza
chirurgica / mancata continuità nella valutazione del
codice rosso di invio da PS
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
INTRAPRESE
verifica esistenza in commercio tecnologie innovative
per un corretto isolamento del paziente
protocollo posizionamento e isolamento paziente
linee guida su indagini radiologiche per addome acuto
applicazione e revisione delle procedure di ricovero
dipartimentali esistenti
Revisione protocolli preparazione fisica operandi
LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI
OCCASIONI.
Thomas Mann
SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ.
Demostene
grazie per l’ascolto