SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Verona
10 GIUGNO 2006
Diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari:
“stato dell’arte”
Colangiocarcinoma intraepatico
OSPEDALE REGIONALE “CA’ FONCELLO”-TREVISO
IV DIVISIONE DI CHIRURGIA
Centro Regionale Specializzato
di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica
II Dipartimento Chirurgico
Direttore: Prof. N. Bassi
Dimensioni del problema
• 2° per incidenza tra i tumori primitivi
• Incidenza aumenta 9% anno
4000 paz con lesioni epatiche
Colangiocarcinoma intraepatico 40 pz
Weber ’01
Colangiocarcinoma
Periferico
20%
spesso lesioni grandi
Distale
30%
10% periampullare
Ilare
50%
Confluente biliare
Istologia
Adenocarcinoma della via biliare
Periferico
Intraepatico
Mass forming
Periduttale
Sclerosante
Ilare
Distale
Mass forming e periduttale
Intraduttale
Papillare
IPMN del fegato
Intraduttale oncocitico
• Diagnosi solitamente tardiva
• Pazienti paucisintomatici (virus B, colangite sclerosante,
rischio professionale…)
• Alterazione γ GT e Fosfatasi Alc.
• Ittero in genere nelle forme ad interessamento
centrale o rami biliari maggiori
• Mortalità aumenta 10% anno dal 1973
Martin ‘05; Singh ‘06
Storia “naturale”
• Raramente associato a cirrosi
• La non resecabilità determinata da
estensione loco-regionale o a distanza
• Livello bilirubiuna > 1,2 mg/dl predittivo
non resecabilità, non altri sintomi.
Roayie ‘98
Valutazione retrospettiva
nostra esperienza
1235 lesioni epatiche
475 primitive / 760 sec
392 resezioni
Colangiocarcinomi intraepatici 19 paz
11 avviati ad intervento
7 resecati (1 associato a cirrosi)
1 RF
1 HIA
2 nessun trattamento
8 non resecabili
1 Radiofrequenza
7 nessun trattamento
Valutazione pre-operatoria
• Diagnosi
• Stadiazione
• Considerazioni anatomiche
• Aumentare tasso resecabilità
• Drenaggio ittero
Hcc fibrolamellare
Meta k colon
Colangio ipervascolarizzato
Mn-DPDP
La FNAB può pertanto avere un ruolo
anche se non sempre risulta possibile
stabilire la primitività: Adenocarcinoma
Prognosi in funzione
dell’istologia
• Forma mista mass-forming e periduttale
( prognosi peggiore)
• Forma IPMN epatico la migliore
• Dopo chirurgia R0 sopravvivenza a 3
anni 15 – 40%
Casavilla’ 97; Yamamoto ’99; Weber ’01;
VLS per completare stadiazione
55 pts
VLS 22
4 lesioni peritoneali
6 non resecabili
2 estensione epatica
5 sottostadiati, laparotomia non resecati
Sensibilità 55%
Weber ’01
Metastasi peritoneale da
colangiocarcinoma
Colangioperiferico
Tc e RMN “resecabile”
Quale trattamento ?
• Trattamenti adiuvanti / neoadiuvanti
scarsa efficacia
• Chirurgia unico trattamento con intento
curativo
Considerazioni anatomiche
Ipotrofia del
lobo sinistro
Considerazioni anatomiche
Aumentare la resecabilità
Trattamento resettivo
• Solo se R0
• Resezione con linfoadenectomia leg.
Epatoduodenale
• % paz resecati varia tra 32 e 90%, nella nostra
esperienza è del 63.6% per quelli giudicati
resecabili, mentre è del 36.8% sul totale degli
osservati
Weber ’01; Yamamoto’99;El Rassi’99;Belghiti ‘99
Fattori predittivi ripresa
• Infiltrazione vascolare/biliare
• Dimensioni del tumore
• Presenza di lesioni satellitari
Trombosi neoplastica
via biliare sinistra
Ripresa di malattia
• 12 – 20 mesi
• A 2 anni disease free 9 – 20%
• Sede ripresa:
– Fegato 38 – 70 %
– Linfonodi regionali
– Polmoni
– Ossa
4 –30%
Weber ’01; Yamamoto’99
Colangio lobo sin, epatectomia sin allargata
Ripresa di malattia
Ruolo della palliazione
nel ca non resecabile?
• CT sistemica e RT: non modificano la sopravvivenza
• RF: discreto controllo della progressione di malattia
• CT-HIA: promettenti risultati, scarsa casistica
Radiofrequenza
CT-HIA
Conclusioni
• Diagnosi spesso difficile
• Necessaria accurata stadiazione
• Chirurgia unico trattamento
• Multimodalità aumenta resecabilità