CASI CLINICI DEL MERCOLEDI 15 Dicembre 2010
GESTIONE DEL BAMBINO
CON TOSSE CRONICA
TUTOR
Prof.ssa F. Santamaria
AIF
Dott. M. Maglione
“Cough is the most common presenting symptom
for medical office visits in USA”
10% of pre-school children have cough 25 days
after respiratory tract infection
…Letture consigliate….
Recommendations for the assessment
and management of cough in children
Thorax, 2008
Cough in the Pediatric Population
J Pediatr, 2010
Bambino con tosse:
Starting point:
Anamnesi ed esame obiettivo
TOSSE SPECIFICA
Associata ad una malattia respiratoria/sistemica sottostante
TOSSE ASPECIFICA (isolata)
-Assenza di altri segni/sintomi
Rx torace/spirometria nella norma
-Risoluzione spontanea nella gran parte dei casi
Successiva ad infezioni virali/↑ sensibilità recettori
Domande utili
Tosse acuta: < di 3 settimane
1. Quando è cominciata?
Tosse subacuta: 3-8 settimane
Tosse cronica: > di 8 settimane
2. Come è cominciata?
3. Caratteristiche ed andamento
4. Sintomi associati?
5. Fattori scatenanti?
6. Quando ha la tosse?
Diurna
Notturna
Stagionalità
Produttiva
Secca
Emoftoe
Accessuale
Ingravescente
In miglioramento
Esame clinico
Peso, Altezza, Stato nutrizionale
• Dita a bacchetta di tamburo
• Auscultazione del torace (asimmetrie)
• Valutazione ORL
• “Ascoltare” (o imitare) la tosse
Sintomi/segni di allarme
•
•
•
•
•
•
•
Tosse produttiva cronica
Insorgenza neonatale
Insorgenza improvvisa
Associata all’alimentazione
Associata a sudorazione notturna e calo ponderale
Tosse continua, costante o ingravescente
Segni/sintomi di malattia polmonare cronica
Ippocratismo, cianosi, deformità toracica, segni/sintomi extra-polmonari
TOSSE SUBACUTA
(ACUTA PROLUNGATA)
Periodo di osservazione (3-8 sett)
La tosse si riduce
progressivamente
fino a risolversi
La tosse non migliora o
peggiora progressivamente
Non approfondimenti
diagnostici
Iter diagnostico
adeguato
 Infezioni (post-virali; M. and C. pneumoniae; Pertosse; TBC)
 Corpo estraneo / Massa intratoracica
 Tosse equivalente di asma
 Rinosinusite allergica/Upper Airway Cough Syndrome (post-nasal drip)
 Segni/sintomi di malattia polmonare cronica
Segni/sintomi di malattia respiratoria?
NO
Anomalie all’Rx torace o alla spirometria?
NO
Tosse caratteristica?
NO
TOSSE ASPECIFICA
Watch, wait, review
Tosse post virale / Bronchite virale ricorrente
Valutare
Fumo passivo/attivo, preoccupazioni ed aspettative dei genitori
- Regredisce progressivamente
- Nessuna terapia sembra efficace
- Ragionevole rimuovere aeroirritanti
Osservazione (1-2 sett)
non ulteriori indagini
NESSUNA TERAPIA
TOSSE ASPECIFICA
Osservazione (1-2 sett)
Risoluzione
Tosse persistente
Discutere opzioni con i genitori
Trial terapeutico Watch, wait, review
TOSSE SECCA
TOSSE PRODUTTIVA
TOSSE SECCA
 Tosse secondaria a MRGE
DIAGNOSI
TERAPIA
EMPIRICA
-Adulti: evidenza insufficiente sull’utilità degli inibitori di pompa
“The ability of pH studies to determine a causal relation
between
cough and reflux remain controversial.”
-Bambini:
Inibitori
di pompa/ispessimento
dei pasti
“It maydati
be assenti/insufficienti:
useful to select those
children
with respiratory
symptoms in which acid reflux may be an aggravating factor.”
escludere altre cause prima di terapia empirica
della2009
MRGE
JPGN
 -Metilxantine
-Antagonisti dei recettori dei leucotrieni:
NON RACCOMANDATI
 Difficile stabilire se la tosse è equivalente di
asma o se risponde a terapia antiasma
Spesso consigliato “trial con steroidi per via
inalatoria” come test per asma
Non ideale!
(la diagnosi di asma è di per sé imprecisa).
Per la diagnosi di tosse equivalente d’asma mediante
trial antiasma (steroidi inalatori), importante:
-Dose adeguata
-Via di somministrazione idonea
-Tempi definiti (2-4 sett, con rivalutazione a 2-3 sett)
-Outcomes (utilizzo di beta2agonisti)
Risposta a terapia anti-asma
SI
NO
INTERROMPERE
TRATTAMENTO
RICADUTA
DELLA TOSSE
DIAGNOSI DI TOSSE
EQUIVALENTE D’ASMA
(Valutare nuovo ciclo di steroidi inalatori)
IMPROBABILE
DIAGNOSI DI TOSSE
EQUIVALENTE D’ASMA
TOSSE ASPECIFICA
Osservazione (1-2 sett)
Risoluzione
Tosse persistente
Discutere opzioni con i genitori
Trial terapeutico Watch, wait, review
TOSSE SECCA
TOSSE PRODUTTIVA
TOSSE PRODUTTIVA
DCP Fistola tracheo-esofagea
Escludere possibili Fibrosi Cistica
condizioni sottostanti
Immunodeficit
Aspirazioni ricorrenti
Considerare Bronchite Batterica Protratta (PBB)
Trial di FKT respiratoria
Ciclo prolungato di antibioticoterapia (4-6 sett)
Thorax 2008
1.
2.
3.
4.
5.
What is PBB?
Tosse produttiva cronica isolata
Assenza di elementi suggestivi di una causa specifica
4 CFU/mL: Haemophilus; Moraxella;
Positività“Diagnosis
BAL /espettorato
(>10be
can only
definitive when patients
Pneumococcus)
become asymptomatic
with treatment”
Risposta ad Antibiotici
in 2 sett. (es. amoxi-clav)
Dopo aver escluso altre condizioni sottostanti (FC, DCP, deficit
immunitari…)
Chang, Pediatr Pulmonol ‘08
Segni/sintomi di malattia respiratoria?
NO
Anomalie Rx torace o spirometria?
NO
Tosse caratteristica?
NO
TOSSE ASPECIFICA
•
•
•
•
SI Rx torace, spirometria normali
E.O.,
VALUTAZIONE
↓
SI
TOSSE
Diagnosi più comuni:
SPECIFICA
SI
Asma
e bronchite
protratta
Cough in Children & Adults: Diagnosis & Assessment. MJA ’10
Trial farmacologici spesso usati come
strumenti diagnostici
Raggiungere una diagnosi
precisa prima di
Goldsobel, J Pediatr ‘10
iniziare eventuali terapie
Asma
FC; DCP; Deficit immunitari
TBC
Aspirazione polmonare ricorrente
(Anomalie anatomiche/ MRGE/ Malattie neuromuscolari)
TOSSE SPECIFICA
SI
Ostruzione reversibile delle
vie aeree o eNO elevato?
Asma
Trial con steroidi inalatori
per 4 sett
Trattare la
patologia
sottostante
NO
Stabilire i fattori di rischio per:
Bronchiettasie/polmoniti ricorrenti
Infezioni croniche/meno comuni
Interstiziopatie
Patologie cardiache
Anomalie delle vie aeree
Concludendo…
Gli algoritmi sulla tosse derivati dall’adulto non sono
utilizzabili nel bambino
‘‘Big three’’ causes of adult CHRONIC cough
 Tosse equivalente di asma
 Upper Airway Cough Syndrome (UACS)
 MRGE
Cause di tosse
cronica in <10%
dei bambini
Marchant, Chest 2006
UACS (post nasal drip)
• Dovuto a rinite e sinusite allergica/nonallergica
• Migliora con antistaminici e steroidi nasali + eliminazione degli
allergeni (= rinite allergica)
• Risoluzione in 2- 4 sett di terapia
Goldsobel, J Pediatr 2010
TOSSE PSICOGENA (o abituale)
Tosse cronica secca senza evidenza di malattia sottostante
Valutare accuratamente elementi suggestivi di tosse organica
DIAGNOSI DI ESCLUSIONE!!!
Indifferenza alla tosse, ma genitori
estremamente preoccupati
>5anni
Studenti brillanti
Ansiosi di compiacere
La tosse scompare la
notte o durante il sonno
Spesso altri sintomi per cui
passano di specialista in specialista
-Giusto atteggiamento
-Terapia psicologica familiare
-Ipnosi