UNITA’ DA DIPORTO SCUOLA NAUTICA QUADRO A: DATI SCUOLA NAUTICA Scuola nautica con sede in ________________________(____) Via ____________________________________ n. _____ QUADRO B: UNITA’ DA DIPORTO PER LA NAVIGAZIONE ENTRO LE 12 MIGLIA Unità da diporto n. 1 <> natante <> imbarcazione Nome: ________________________________________________________________________________ Modello: ______________________________________________________________________________ Costruttore: ___________________________________________________________________________ Tipo: <> motore a bordo <> motore fuori bordo <> vela <> vela con motore ausiliario <> altro _____________________ Nome motore: _____________________________________________________________ Modello: __________________________________________________________________ Costruttore: _______________________________________________________________ Matricola: ________________________________________________________________ Disponibilità: <> proprietà <> locazione <> noleggio <> comodato <> altro ___________________________________________________________________ Nominativo noleggiatore / locatore / comodatario: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Agenzia assicurativa:____________________________________________________________________ Unità da diporto n. 2 <> natante <> imbarcazione Nome: ________________________________________________________________________________ Modello: ______________________________________________________________________________ Costruttore: ___________________________________________________________________________ Mod_nau_10_0/Dichiarazione unità da diporto Tipo: <> motore a bordo <> motore fuori bordo <> vela <> vela con motore ausiliario <> altro _____________________ Nome motore: _____________________________________________________________ Modello: __________________________________________________________________ Costruttore: _______________________________________________________________ Matricola: ________________________________________________________________ Disponibilità: <> proprietà <> locazione <> noleggio <> comodato <> altro ___________________________________________________________________ Nominativo noleggiatore / locatore / comodatario: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Agenzia assicurativa:____________________________________________________________________ Pagina 1 di 3 QUADRO C: UNITA’ DA DIPORTO PER LA NAVIGAZIONE OLTRE LE 12 MIGLIA Unità da diporto n. 3 <> natante <> imbarcazione Nome: ________________________________________________________________________________ Modello: ______________________________________________________________________________ Costruttore: ___________________________________________________________________________ Tipo: <> motore a bordo <> motore fuori bordo <> vela <> vela con motore ausiliario <> altro _____________________ Nome motore: _____________________________________________________________ Modello: __________________________________________________________________ Costruttore: _______________________________________________________________ Matricola: ________________________________________________________________ Disponibilità: <> proprietà <> locazione <> noleggio <> comodato <> altro ___________________________________________________________________ Nominativo noleggiatore / locatore / comodatario: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Agenzia assicurativa:____________________________________________________________________ Unità da diporto n. 4 <> natante <> imbarcazione Nome: ________________________________________________________________________________ Modello: ______________________________________________________________________________ Costruttore: ___________________________________________________________________________ Tipo: <> motore a bordo <> motore fuori bordo <> vela <> vela con motore ausiliario <> altro _____________________ Nome motore: _____________________________________________________________ Modello: __________________________________________________________________ Costruttore: _______________________________________________________________ Matricola: ________________________________________________________________ Mod_nau_10_0/Dichiarazione unità da diporto Disponibilità: <> proprietà <> locazione <> noleggio <> comodato <> altro ___________________________________________________________________ Nominativo noleggiatore / locatore / comodatario: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Agenzia assicurativa:____________________________________________________________________ Aggiornato al ____ /____/ ________ Data, _______________ (gg) (mm) (aa) Documentazione da allegare: Pagina 2 di 3 per i natanti 1. copia libretto di uso del motore oppure dichiarazione di potenza 2. copia polizza di assicurazione con clausola scuola nautica 3. copia dichiarazione di conformità del costruttore oppure 4. copia certificato di omologazione CE opp autocertificazione costruttore attestante rispondenza alle norme tecniche di prodotto per le imbarcazioni 1. copia licenza di navigazione 2. annotazione sulla licenza dell’uso commerciale ex art. 24 Decreto n. 146/2008: noleggio (se l’imbarcazione è stata concessa in disponibiltà) insegnamento professionale della navigazione da diporto (se l’imbarcazione è di proprietà dalla scuola nautica) N.B. l’annotazione dell’insegnamento professionale viene effettuata, su richiesta della Scuola nautica, dalla Capitaneria competente successivamente al rilascio della autorizzazione provinciale. 3. copia certificato di sicurezza (anche se annotato sulla licenza) 4. copia polizza di assicurazione con clausola scuola nautica DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ANNOTAZIONE USO INSEGNAMENTO PROFESSIONALE DELLA NAVIGAZIONE DA DIPORTO (SOLO PER LE IMBARCAZIONI DI PROPRIETA’ DELLA SCUOLA NAUTICA) Mod_nau_10_0/Dichiarazione unità da diporto Il sottoscritto _____________________________ _____________________________ (nome) (cognome) SI IMPEGNA a far annotare sulla licenza delle proprie imbarcazioni l’uso insegnamento professionale della navigazione da diporto ex art. 24 Decreto n. 146/2008 ed a presentare copia della licenza con l’avvenuta annotazione. Data _________________ Firma __________________________ Pagina 3 di 3