Giovanni Puglisi Direttore della 3^ U.O.C. di Pneumologia e Infettivologia Respiratoria Osp. “C.Forlanini” - Roma Riacutizzazioni e criteri di ospedalizzazione IV Giornata mondiale BPCO Roma, 16 Novembre 2005 Definizione di riacutizzazione “persistente peggioramento delle condizioni cliniche di un paziente affetto da BPCO, rispetto ad una situazione di precedente stabilità e comunque oltre le normali variazioni quotidiane, che comporti la necessità di cambiare la terapia abituale” Rodriguez Roisin R, Chest 2000 RIACUTIZZAZIONI BPCO Declino respiratorio Qualità della vita Visite e Ospedalizz. Costi elevati Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613 Donaldson GC et al:Thorax 2002; 55: 847-852 Sullivan SD et al: Chest 2000; 117 (S): 5-9 Casaburi R et al: Eur Respir J: 2002; 19:205-206 Frequenza delle riacutizzazioni di BPCO n 2,5 2 1,5 1 0,5 FEV1 0 >60% 40-60% <40% Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179 Fattori di rischio per riacutizzazione Patogenesi delle riacutizzazioni Ipotesi del “ circolo vizioso” di Murphy (1992) per spiegare il ruolo dei batteri Frequente colonizzazione batterica delle vie aeree; batteri patogeni possono essere isolati nelle vie aeree di pazienti con BPCO anche fino all’ 82 % dei casi, in particolare nelle forme severe I batteri presenti sull’ epitelio bronchiale determinano un’alterazione delle difese dell’ ospite nell’ apparato respiratorio, predisponendo ad ulteriori infezioni Amplificazione dei meccanismi della flogosi che portano ad un’accentuazione del danno delle vie aeree Deficit funzionali dei meccanismi di difesa delle vie aeree, immuni e non immuni. FLOGOSI COLONIZZAZIONE BPCO INFEZIONI Riacutizzazioni di BPCO: effetti della colonizzazione (stabilità clinica) Fattori rischio Colonizzazione prodotti batterici LPS: Gram neg. LOS: secretagogo mediatori: IL6,IL8, TNFa flogosi vie aeree danno tissutale fumo di sigaretta Inquinanti fattori occupazionali infezioni virali Danno difese locali • perdita cilia • lesione epiteliale • ipersecrezione • decremento IgAs Cole P, Wilson R.: Chest 1989; 95: 217-221S Ipotesi del circolo vizioso Danno della clearance mucociliare Liberazione di tossine microbiche Ulteriore colonizzazione Colonizzazione microbica del tratto respiratorio microbica Lesione infiammatoria della mucosa respiratoria Risposta infiammatoria (enzimi, citochine) (Modified from Cole & Wilson) Markers dell’ infiammazione IL 8 IL 6 N- elastasi LT B4 MPO Proteina cationica eosinofila Sethi S,2000;Stokley R,2001;Gompertz S,2001 Evidenze cliniche sull’importanza della colonizzazione batterica nei periodi di quiescenza della malattia Studi recenti hanno dimostrato una correlazione tra colonizzazione e BPCO stabile: aumento dei mediatori flogogeni: LTB4, IL8, TNFa, MPO* maggior rischio di ripetute riacutizzazioni** rapido declino della funzione respiratoria*** *Hill 2000, Patel 2002, Soler 2000 **Patel 2003 ***Wilkinson, 2003 INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE DURANTE LE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO Sia il numero assoluto sia la proporzione dei neutrofili nei lavaggi bronco-alveolari (BAL) aumentano durante le riacutizzazioni. (Balbi B et Al. 1997 ) Sono stati riscontrati incrementi dei livelli di Eosinofili nell’espettorato indotto e nei BAL; le biopsie bronchiali hanno mostrato marcati incrementi delle concentrazioni di Eosinofili nella mucosa e sottomucosa. (Saetta M. et Al. 1996) I pazienti che hanno frequenti riacutizzazioni hanno livelli più alti di IL6 e IL8 nell’espettorato anche in condizioni di base.(Crooks SW.etAll.2000) Durante le riacutizzazioni è stato osservato un aumento dei “Markers” dello stress ossidativo e dell’ossido nitrico esalato. (Rahman I et AL.1996; Praticò 1997) Studi sulle riacutizzazioni infettive di BPCO confermano un incremento dei mediatori flogogeni IL8 pg/ml TNFa pg/ml N-Elastasi mU/ml 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 H.influenzae H.parainfluenzae M.catarrhalis Sethi, Chest 2000;118:1557-1565 GNEB MPO 10 1 0,1 Flora normale 105 106 107 >108 Batteriologia quantitativa UFC /mL) LT B4 Flora normale 105 106 107 >108 Batteriologia quantitativa (UFC/mL) Interleuchina-8 (nM) 100 Attività elastasi(mM) Leucotriene B4 (nM) mieloperossidasi (units/mL) La presenza di batteri è correlata con i livelli di citochine infiammatorie 100 IL-8 10 1 Flora normale 105 106 107 >108 Batteriologia quantitativa UFC/mL) 100 Elastasi 10 1 0.1 0.01 0.001 Flora normale 105 106 107 >108 Batteriologia quantitativa(UFC/mL) Hill et al. Am J Med. 2000;109:288-295. Interleukin-8 and TNFa nella AECB: livelli e batteri IL-8 p=0.004 (pg/mL) 30000 10000 TNFa (pg/mL) p=0.036 25000 1000 20000 15000 100 10000 10 5000 0 Patogeni + Patogeni – 1 Patogeni + Patogeni – Sethi et al. Chest 2000;118:1557-65 Elastasi Neutrofila nella AECB: livelli e batteri 100000 NE (mU/mL) p=0.004 10000 1000 100 10 1 Patogeni + Patogeni – Sethi et al. Chest 2000;118:1557-65 Persistenza Batterica e infiammazione delle vie aeree successiva a AECOPD Batteri eradicati da 10 giorni Batteri persistenti da 10 giorni Batteri eradicati da 10 giorni 100 MPO (units/ml) 10 10 LTB4 (nM) Batteri persistenti da 10 giorni 1 0.1 p<0.001 1 0.1 p<0.001 p<0.001 p<0.05 0.01 0.01 1 10 1 Giorni 10 1 10 1 10 Giorni White et al. Thorax 2003;58:680-685 Cambiamenti cellulari nelle AECB: Fujimoto K et al. 2005 BPCO stabile: correlazione tra colonizzazione da microrganismi potenzialmente patogeni e gravità dell’ostruzione bronchiale 90 80 Coltura positiva per PPM 70 60 50 40 30 20 10 0 lieve moderata grave Wilkinson et al.: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095 Frequenza di esacerbazione e colonizzazione batterica delle vie aeree % of patients . . < 2.58 per year Colonizing bacteria in 51.7% H influenzae 53.3% S. Pneumoniae 33.3% H. Parainfluenzae 20% M. Catarrhalis 20% P. Aeruginosa 20% > 2.58 per year Exacerbation frequency Patel et al. Thorax 2002 ; 57:759-64 H. Influenzae:Penetration in lung epithelial cell layers Control Infected 6h * Infected 24h Infected 2h H. influenzae bacteria * degraded bacteria 1mm van Schilfgaarde et al., Microb Pathogen, 1999 Definizione di riacutizzazione di BPCO Peggioramento improvviso da un giorno all’altro dei sintomi sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico (tosse, maggiore espettorazione, più o meno purulenta, dispnea) …per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che possa assumere il carattere di “gold standard” Celli B.R.,MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946 Riacutizzazione e reperti L’elevata temperatura corporea non è un parametro predittivo di riacutizzazione grave : pazienti ospedalizzati per grave AECB : Temperatura Corporea all’ammissione: 36.4° C. Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB Esame batteriologico e colturale ruolo limitato : frequenti riacutizzazioni escreato purulento ( ceppi resistenti ) La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECB Gold standard predittivo di gravità in fase stabile Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B Una BPCO si riacutizza quando… La dispnea si aggrava L’espettorato aumenta in quantità L’espettorato vira verso (o accentua) la purulenza Anthonisen NR et alia – Ann Inter Med 1987; 106: 196-204 Caratteristiche cliniche della riacutizzazione della BPCO (da: Anthonisen) Tipo 1: Incremento della dispnea, aumento di volume dell’escreato, purulenza dell’escreato Tipo 2 : Due dei tre sintomi sopra citati Tipo 3 : Uno dei sintomi precedenti + uno dei seguenti: • incremento della tosse • infezione vie aeree sup. nei 5 giorni precedenti • incremento del wheezing (respiro sibilante) • frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del 20% rispetto alle condizioni di base BPCO Diagnosi clinica di riacutizzazione Per almeno 2 gg. consecutivi Presenza di 2 dei 3 sintomi maggiori peggioramento dispnea purulenza escreato aumento quantità escreato Presenza di 1 sintomo maggiore + 1 sintomo minore wheeze tosse faringodinia congestione nasale Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613 WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095 Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: 932-936 Quali i parametri clinici che possono consentire di risalire alla causa della riacutizzazione? * Stokley R et al: Thorax 2001 ** Miravitlles M et al: Chest 1999 *** Seemungal T et al: AJRCCM 2001 Riacutizzazione BPCO: fattori di rischio Processi infettivi: virali (Rhinovirus spp., influenza; batteri: (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.); Condizioni ambientali Inquinamento atmosferico Mancanza di compliance con l’Ossigenoterapia a lungo termine Fallimento nel programma di riabilitazione respiratoria (ATS 2004) Cause di riacutizzazione di BPCO severa in uno studio osservazionale di 1016 pazienti adulti Connors Jr. et al AJRCCM 1996; 154:959-67 Frequenza (%) 60 40 20 0 Infezione Insufficienza Altri disordini cardiaca Causa sconosciuta Cause di riacutizzazione della BPCO Primitive: Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche) Secondarie: Polmonite Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie Embolia polmonare Pneumotorace spontaneo Somministrazione di O2 inappropriata Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.) Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche) Condizioni di scarsa nutrizione Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.) Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.) Malattia in fase terminale (Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995) Riacutizzazione BPCO: ricadute Incidenza: 21-24% Fattori di rischio di ricadute includono: trattamento disostruttivo non adeguato; necessità di incrementare l’uso di broncodilatatori e cortisonici; precedenti riacutizzazioni (più di tre negli ultimi due anni) precedente trattamento antibiotico (principalmente ampicillina); presenza di condizioni di comorbidità (insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica, insufficienza renale o epatica) (ATS 2004) Eziologia delle riacutizzazioni di BPCO Riacutizzazione Infettiva – 70% Batterica Virale Non Infettiva – 30% Irritanti Inquinan Altre cause NF Volkel et al.: Chest 2000; 117: 376S-379S CORTISONICI riducono lo stato infiammatorio e determinano un miglioramento protratto della funzione respiratoria il trattamento cronico per via sistemica deve essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto costo/beneficio l’uso inalatorio è indicato negli stadi III e IV o in pazienti che non rispondono ai broncodilatatori nei primi giorni di riacutizzazione, per via generale, sono in grado di favorire un più rapido miglioramento della insuffic. respirat. ed un conseguente accorciamento dei tempi di degenza. Dose: fino a 1mg/kg/die di metilprednisolone la loro associazione con i broncodilatatori a lunga durata d’azione mostra maggiore efficacia del trattamento rispetto all’uso dei singoli componenti Riacutizzazioni di BPCO: il ruolo dei virus • I virus possono scatenare una “primitiva infezione” a carico delle vie aeree superiori: rinorrea, faringodinia, tosse che peggiorando la flogosi facilitano la sovrainfezione • I Rhinovirus sono i maggiori responsabili e utilizzano ICAM1 come recettore per penetrare nella cellula ospite. Altri: RSV, Coronavirus, V. influenza B e V. parainfluenza • Gli Adenovirus sono meno coinvolti Le riacutizzazioni indotte da agenti virali hanno un tempo di guarigione più lungo Greenberg SB et al: AJRCCM 2000;162: 167-173 Seemungal TA et al: AJRCCM 2000 ;161: 1608-1613 Riacutizzazione della BPCO LE INFEZIONI VIRALI Ruolo non completamente conosciuto E’ ipotizzabile un’incidenza intorno al 20–30 % (Seemungal et al, Eur Respir J, 2000) Più frequentemente in causa: VRS, Influenza A2 e B, Adenovirus, Parainfluenza 1,2 e 3, Rhinovirus Riacutizzazione della BPCO LE INFEZIONI BATTERICHE Effetto di uno squilibrio fra i batteri colonizzanti e le difese immunitarie dell’ospite legato a: Modificazioni antigeniche dei ceppi esistenti (elevata virulenza) Diminuzione delle difese immunitarie locali o generali Acquisizione di nuovi batteri Riacutizzazioni di BPCO: ruolo dei batteri Le evidenze sull’importanza dei batteri come causa delle riacutizzazioni A. Studi fibrobroncoscopici con prelievi protetti B. Studi che evidenziano un maggiore rilascio di mediatori durante la riacutizzazione C. Studi immunologici che riguardano la risposta anticorpale vs i batteri in corso di riacutizzazione D. Studi sull’efficacia della terapia antibiotica Sethi et al. NEJM 2002; 347: 465-471 Importanza dei batteri come causa delle riacutizzazioni Studi broncoscopici con catetere protetto confermano la crescita batterica durante una riacutizzazione 10 Colture con PSB: >1000 CFU/ml 10 n. pazienti BPCO stabile (n = 40) 6 5 BPCO riacutizzata (n = 29) 3 3 1 2 1 2 2 0 0 H. influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Gram - altri Monso et al: AJRCCM 1995; 152: 1316-20 Pela R. et al: Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53: 262-267 Importanza dei batteri come causa delle riacutizzazioni Studi sulle riacutizzazioni infettive di BPCO confermano un incremento dei mediatori flogogeni 16000 IL8 pg/ml 14000 TNFa pg/ml 12000 N-Elastasi mU/ml 10000 8000 6000 4000 2000 0 H.influenzae H.parainfluenzae M.catarrhalis GNEB Sethi, Chest 2000; 118: 1557-1565 Riacutizzazione BPCO: risposta anticorpale verso ceppi di H. influenzae Comparsa di anticorpi specifici battericidi 61% dei soggetti riacutizzati 21% dei soggetti riacutizzati con nuovi ceppi con vecchi ceppi H.Influenzae: nuovi ceppi H. Influenzae: ceppi preesistenti 120 % batteri uccisi % batteri uccisi 120 100 80 60 40 20 0 -20 100 80 60 40 20 0 Pre riacutizzazione Post riacutizzazion Sierologia Pre riacutizzazione Post riacutizzazione -20 Sethi et al. NEJM 2002; 347: 465 - 471 Sierologia Importanza dei batteri come causa delle riacutizzazioni Efficacia degli antibiotici in corso di riacutizzazione di BPCO placebo antibiotici Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 totale -1.0 - 0.5 0 0.5 1.0 1.5 Saint et al. JAMA 1995; 273: 957-60 Eziologia della riacutizzazione della BPCO BATTERI Haemophilus influenzae Responsabili di più del Streptococcus Pneumoniae 70% delle esacerbazioni Moraxella catarrhalis batteriche nella BPCO Staphylococcus aureus Pseudomonas aerug. Gram - opportunisti Mycoplasma pneum. VIRUS Virus influenzale/parainfl. Responsabili di circa il 30% Virus respiratorio sinciziale delle esacerbazioni infettive Rhinovirus nelle BPCO Coronavirus Riacutizzazione della BPCO E’ stata dimostrata l’esistenza di una correlazione tra il deterioramento della funzione respiratoria (valutato attraverso il FEV1) ed i batteri isolati in corso di riacutizzazione. Riacutizzazione della BPCO Prassi ordinaria è prescrivere una terapia antibiotica e Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utilizzata su base empirica in quanto: L’urgenza del quadro clinico impone una terapia antibatterica prima dell’esame dell’espettorato Il paziente non riesce ad espettorare Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasive Effetti dell’antibioticoterapia nel trattamento della BPCO riacutizzata Riduzione nella durata dei sintomi Prevenzione di polmonite secondaria Prolungamento dell’intervallo di tempo tra gli episodi di riacutizzazione Riacutizzazione della BPCO Differente distribuzione in % dei batteri patogeni in rapporto allo stadio di gravità del paziente 70 Streptococco p. e Gram+ 60 Haemophilus i./Moraxella c. 50 Enterobatteriacee,Pseudomonas 40 Stadio I FEV1>50% 30 Stadio II FEV1<50%>35% 20 Stadio III FEV1<35% 10 0 Gruppo I Gruppo II Gruppo III Eller J et al. Chest 1998; 113: 1542-48 Antibioticoterapia nella riacutizzazione della BPCO (Grossman, Chest 1997) Stato clinico di base Fattori di rischio Patogeni Trattamento 1 – Tracheobronchite acuta se sintomi persistenti Assenti Virus Nessuno o macrolide o tetraciclina 2 – Bronchite cronica semplice FEV1>50% Aumento di volume dell’espett. + espett. purul. Haemophilus infl. Moraxella catarrh. Aminopenicilline Tipo 2 + FEV1<50% - con età avanz. - o con comorb. oppure Tipo 2 + 4 esacerbaz. Haemophilus infl. Moraxella catarrh. (frequente resist. alle betalattamine) Chinolone o aminopenicil.+ inibitori delle betalattamasi o cefalosporine di 2^ o 3^ gener. o macrolide di 2^ generazione Tipo 3+cron. broncorrea Idem tipo 3+enter. Ciprofloxacina 3 – Bronchite cronica complicata 4 – Infezione bronchiale cronica Mycoplasma p. Chlamydia p. Streptococcus pn. Streptococcus pn. +Pseudomonas ae. Antibioticoterapia nella riacutizzazione della BPCO (Canadian Thoracic Society recommendations for COPD management, 2003) Deficit Stato clinico di base Sintomi e fattori di rischio Patogeni probabili Prima scelta Trattamento alternativo I Gruppo Semplice BPCO senza fattori di rischio Incremento di tosse ed espettorato, espettorato purulento, e incremento della dispnea Haemophilus influen. Moraxella catarrhalis Streptococcus pneum. Amoxicillina, Doxyciclina, trimethoprim/sulfamet ossazolo, II o III generazione di cefalosporine, macrolidi a spettro esteso, ketolidi Betalattamici betalattamasi inibitori, fluorchinolonici II Gruppo Complicato BPCO con fattori di rischio Stessa situazione del gruppo precedente + almeno 1 dei seguenti: FEV1 < 50% >4 riacutizzazioni /anno Cardiopatia ischemica Ossigenoterapia domiciliare Uso cronico di steroidi orali Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti Patogeni precedenti + Betalattamici betalattamasi inibitori, fluorchinolonici (Gli antibiotici del primo gruppo possono essere sufficienti se combinati con terapia cortisonica orale) Può essere richiesta terapia parenterale. Considerare il ricorso allo specialista o all’ospedale Klebsiella species E altri Gram neg Probabile incremento di beta lattamasi resistenza Antibioticoterapia nella riacutizzazione della BPCO (altre indicazioni) Macrolidi (Azitromicina) Riacutizzazione semplice < 4 episodi/anno Non fattori di comorbidità FEV1>50% Cefalosporine (Cefuroxime, Cefpodoxime) Tetracicline (Doxiciclina) ketolidi Riacutizzazione complicata Riacutizzazione complicata a rischio di Pseudomonas aeruginosa >65 anni di età o > 4 episodi/anno o fattori di comorbodità o FEV1 <50% >35% Infezione bronchiale cronica necessità di cronica terapia cortisonica frequente ricorso ad antibiotici ( >4/anno) o FEV1 <35% Amoxicillina/clavunalato Fluorchinolonici con azione sullo Pneumococco Ciprofloxacina Prevenzione delle riacutizzazioni Prescrivere annualmente la vaccinazione antinfluenzale Cessazione del fumo (riduce le riacutizzazioni, riduce il grado di declino della funzione respiratoria) Prescrivere la vaccinazione antipneumococcica Dare consigli al paz. sull’autogestione Ottimizzare la terapia broncodilatatrice con uno o più broncodilatatori (beta2-agonisti e/o anticolinergici) Aggiungere ICS se il FEV1<50% e 2 o più esacerbazioni nell’arco di 12 mesi (modificato) Valutazione di gravità delle riacutizzazioni di BPCO E’ essenzialmente basata sull’anamnesi, sui sintomi, sul livello di compromissione della funzionalità respiratoria, sull’emogasanalisi. I principali marcatori di gravità in un episodio di esacerbazione sono: il peggioramento della sintomatologia di base e la comparsa di nuovi sintomi, in particolare confusione mentale, letargia e coma; la presenza di importanti comorbidità; l’età avanzata del paziente; la gravità del quadro ostruttivo di base; la comparsa di ipossiemia, ipercapnia e/o acidosi respiratoria. OBIETTIVI NELLA RIACUTIZZAZIONE INFETTIVA DELLA B.P.C.O. ERADICAZIONE BATTERICA RAPIDITA’ EVITARE LA CRONICIZZAZIONE CONTROLLO DELLE RECIDIVE Riacutizzazioni di BPCO L’outcome primario di un trattamento è eradicare perchè l’eradicazione si associa: • a maggiore riduzione della flogosi e minore infiammazione in fase stabile* • aumenta l’intervallo di tempo fra le riacutizzazioni • minore tendenza a sviluppare resistenza (batteri morti, no mutati) White et al. AJRCCM 2002;165:A268 *White AJ, Gompertz S et al. Thorax 2003; 58: 680-685 Eradicazione: calo dei mediatori flogogeni nelle vie aeree e minore infiammazione in fase stabile dopo terapia antibiotica eradicazione eradicazione persistenza 15,00 MPO (U/ml) antibiotico LTB4 (nM) 2,00 persistenza antibiotico 10,00 1,00 X 5,00 X 0,00 0,00 1° 10° giorno fase stabile 1° 10° giorno fase stabile X : carica batterica White AJ ,Gompertz S et al. : Thorax 2003 ; 58: 680-685 Riacutizzazione di BPCO: l’importanza di una terapia precoce E’ stato validato che i pazienti che ricevono “ un trattamento adeguato e tempestivo“ guariscono più rapidamente di altri che ricevono una terapia inadeguata e tardiva L’intervento terapeutico precoce: limita la gravità dell’episodio acuto riduce il rischio di ospedalizzazione migliora la qualità di vita rallenta la progressione della malattia Wilkinson TMA et al:Eur Respir J 2003;;45 (S):237-238 Wilkinson TMA et al:Thorax 2003:58 (SIII):74 La scelta corretta di un antibiotico non può non tener conto della caratteristica della sua attività FARMACOCINETICA • biodisponibilità dopo la somministrazione • legame proteico • metabolismo • clearance FARMACODINAMICA cioè la correlazione tra batterio – antibiotico – paziente della sua capacità a dar luogo ad un maggior o minor numero di ceppi batterici resistenti P A R A M E T R I C L A S S I C I NUOVE EVIDENZE Carica batterica (CFU/ml) Eradicazione e intervallo libero da sintomi: fall & rise Fattori di rischio Soglia clinica AB1 AB2 AB3 Tempo(giorni) AE AB Cure Cure Cure Stop AB Tempo alla ricaduta Miravitlles. Eur Respir J 2002: 20 (Suppl 36): 9s-19s Fallimento del trattamento: fattori di rischio Frequenza di riacutizzazioni Ball et al. QJM 1995 Seemungal et al AJRCCM 1998 Dewan et al. Chest 2000 Miravitlles et al Eur Respir J 2001 Dewan et al. Chest 2000 Gravità del danno respiratorio (FEV1) Miravitlles et al Respiration 2000 Cardiopatia ischemica/ Insufficienza cardiaca congestizia Età avanzata Frequenza di visite Trattamento stabile con steroidi Uso di ossigeno domiciliare Storia di precedenti polmoniti Ipersecrezione cronica mucosa Ball et al. QJM 1995 Adams et al Chest 2000 Miravitlless et al. Eur. Respir J 2001 Antonelli et al. Eur Respir J 1997 Miravitlless et al. Eur Rspir J 2001 Dewan et al Chest 2000 Dewan et al Chest 2000 Dewan et al Chest 2000 Miravitlles et al Respiration 2000 Conclusioni • I batteri colonizzano il tratto respiratorio inferiore e causano riacutizzazioni • I batteri stimolano la risposta infiammatoria dell’ospite mediante rilascio di citochine con danneggiamento delle vie aeree • Gli antibiotici migliorano il quadro clinico; il loro impiego deve ispirarsi all’eradicazione batterica e al controllo delle recidive