Comune di Sabaudia
N°__________
Provincia di Latina
Protocollo
generale
del _________
Sportello Unico Attività Produttive
________________________________________________________________________________
SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITÁ PRODUTTIVE
Comune di Sabaudia - Provincia di Latina
Marca da
bollo
€ 14,62
OGGETTO: Domanda per il rilascio della licenza di circo e di spettacolo viaggiante ex art. 69
del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18.06.1931 n-773 e ss.mm.ii.
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………......
 In qualità di impresa individuale
 In qualità di legale rappresentante della società ____________________________________
 Altro (specificare) ___________________________________________________________
□
□
CHIEDE
Licenza per l’esercizio su tutto il territorio nazionale di spettacolo viaggiante
Licenza temporanea all’esercizio di spettacolo viaggiante per il periodo cha va
dal________________al_______________per l’area
___________________________
in occasione di ____________________________________________________________
la richiesta riguarda le seguenti attrazioni denominate:
Denominazione attrazione
Misure
Mq.
con capienza complessiva della struttura ai sensi dell’art. n. 4 del DPR n. 311 del 28 maggio 2001
di mq. ____________, ed ampiezza dell’occupazione del suolo pubblico, compresi gli alloggi
mobili, di mq. _______________.
Solo per i circhi con la presenza dei seguenti animali:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A tal fine, a norma degli artt. 21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (TU) consapevole delle
responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n.
45/2000)
DICHIARA
1. di essere nat… a ……………………………………… (Prov. ………) il ………………………;
2. di essere residente in …………………………………………………… (Prov. ………) Via/P.za
……………………………………………. (CAP…………….) (tel. ……………………..);
3. di aver il Cod. Fisc.
4. di essere titolare dell’autorizzazione n. _________________ del ________________ n. di
registrazione e codice identificativo ___________________________________ rilasciata
dal Comune di ___________________ ( ovvero di aver presentato istanza di registrazione al
Comune di ___________________ prot. n. ________________ del ________________);
5. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 del T.U.L.P.S. n. 773/1931;
6. che non sussistono nei propri confronti: “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31.05.1965, n° 575 (legge antimafia);
7. che nell’attività di spettacolo non prendano parte i minori;
8. di essere legale rappresentate della ……………………………………………………………….
con sede legale in …………………………………………… (……………..) Via/P.zza
………………………………………………………… n° …………………… (CAP………….)
iscritta al Registro Imprese al n° ………………… del ……………… P.IVA
…………………...
9. di avere al seguito i seguenti cariaggi (auto, carovane, abitazioni e cariaggi)
Misure
Targhe
10. di avere una anzianità di presenza (specificare) _______________________________________
11. l’attività avverrà nel rispetto della normativa in vigore con particolare riguardo a quella
igienico-sanitaria, di prevenzione incidenti, urbanistica;
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.
Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del provvedimento per
il quale la presente dichiarazione viene resa.
Sabaudia, lì ________________
FIRMA _________________________
Allega alla presente:
 fotocopia polizza di assicurazione delle attrazioni e quietanza del versamento annuale del
premio valida per l’anno in corso (richiesta per ogni tipo di attrazione);
 certificato di collaudo annuale di tutte le attrazioni a firma di tecnico abilitato con annessa
fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità dello stesso;
 licenza comunale di spettacolo viaggiante valida per il periodo indicato nella domanda;
 libro tecnico descrittivo delle strutture e degli impianti;
 planimetria di localizzazione delle strutture e degli impianti;
 ricevuta del versamento del diritto di istruttoria di € 50,00 da effettuarsi sul c.c.p. n. 12626040
intestato a Comune di Sabaudia – Servizio Tesoreria;
 ricevuta del versamento del deposito cauzionale di €.150,00 da effettuarsi presso il Settore
Economato del Comune – Palazzo Comunale
 solo per i circhi: documentazione varia riguardante la descrizione della struttura, tipologia dei
materiali usati, certificazioni impianti di riscaldamento ed elettrico, tipologia dell’impianto di
scarico acque nere, attestazioni di idoneità per i componenti squadra antincendio, ecc.;
 nel caso si impieghino minori: certificato di nascita dei minori che prendono parte
nell’attività, con annessa autorizzazione dell’ Ispettorato Provinciale del Lavoro di Impiego di
Minori;
 n. 1 marca da bollo da € 14,62 per il rilascio della licenza;
 copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente.
 copia con permesso di soggiorno (ove occorre)
 Allegato A (barrare la casella solo se trattasi di Società obbligate alla compilazione dell’allegato)
Inoltre per la seguente casistica allegare:
Per attrazioni esistenti alla data dell’11/12/2007:
Fascicolo tecnico costituito da:
Disegni e/o schemi, corredati di foto, delle strutture principali e dei particolari costruttivi;
Verbali delle prove e dei controlli effettuati da tecnico abilitato non oltre i sei mesi prima della
presentazione del fascicolo afferenti almeno alla idoneità delle strutture portanti, degli apparati
meccanici, degli apparati idraulici e degli impianti elettrici/elettronici;
Verbali delle successive verifiche periodiche, di cui all’art. 7 DM 18/05/2007;
Istruzioni di uso e manutenzione dell’attività.
Per nuove attrazioni:
Documentazione tecnica illustrativa e certificativa atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici
di cui all’art. 3 del DM 18/05/07 sottoscritta da professionista abilitato, direttamente o tramite apposita
certificazione da parte di organismo di certificazione accreditato;
Copia del manuale di uso e manutenzione dell’attività, redatto in lingua italiana dal costruttore con le
istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla
manutenzione; qualora non risulti possibile disporre del manuale in lingua italiana occorre che lo
stesso manuale sia accompagnato da una traduzione ufficiale in lingua italiana;
Copia del libretto dell’attività redatto in lingua italiana o, qualora non risulti possibile, accompagnato da
una traduzione ufficiale in lingua italiana;
In caso di richiesta licenza art. 69 T.U.L.P.S.:
Fotocopia della polizza assicurativa relativa all'impianto;
Certificato di proprietà dell’attrazione.
Per il rilascio della licenza dovrà essere prodotta, a installazione effettuata:
-
idonea dichiarazione di corretta installazione e montaggio delle strutture (tutte le giostre
comprese le non-attrazioni) e degli impianti (anche elettrici) redatta di volta in volta ai sensi del
D.M. 16/08/1996 n. 149.
-
Ricevuta di pagamento COSAP in caso di occupazione di suolo pubblico
__________________ , lì ___________________
IL RICHIEDENTE
_________________________
ALLEGATO A
Nel caso di SOCIETA’, la dichiarazione per l’accertamento antimafia va fatta e sottoscritta,
allegando copia di un documento d’identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i
accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. L’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri
Dichiarare come da prospetto che si indica:
il sottoscritto in qualità di _________________________ della società _______________________
Cognome _____________________ Nome ______________________ C.F. __________________
Data di nascita _____ / _____ /_____ Cittadinanza _____________________ Sesso: M
F
Luogo di nascita: Stato __________________________ Prov. _________ Comune _____________
Residenza: Provincia ________________________________ Comune _______________________
Via, Piazza, etc. _______________________________________ n° __________ CAP __________
Valendosi delle disposizioni ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole
che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, nei casi privati, è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, cosi come previsto dall’art. 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa)
DICHIARA
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di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla Legge;
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di
cui all’art. 10 della legge 31 Maggio 1965, n. 575” (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazione false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n.
445.
Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge
196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del provvedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa.
Data _______________
Firma___________________________