Storia della Sanità Pubblica in Italia
Bologna, Cappella Farnese, 31 Ottobre 2014
Cesare Maltoni, la
prevenzione e l’ambiente
Dott.ssa Fiorella Belpoggi
Direttore
Area Ricerca
Centro di Ricerca sul Cancro
“Cesare Maltoni” (CRCCM)
Bologna, 31 Ottobre 2014
Cesare Maltoni:
una vita per la salute pubblica
2
Cesare Maltoni: una vita per la sanità pubblica
Cesare Maltoni nasce a Faenza (Ravenna) il
17 novembre 1930.
Completato il liceo classico, si iscrive alla
facoltà di Medicina e Chirurgia di Bologna e
diventa allievo del professor Favilli, nella
Patologia Generale del policlinico
Sant'Orsola.
Laurea in Medicina e Chirurgia nell’anno
accademico 1954-55 all’Università di Bologna
Professore di Patologia Generale dal 1962
Professore di Oncologia Sperimentale dal
1966
Direttore del Centro Bolognese per la
Prevenzione, la Diagnosi dei Tumori e la
Ricerca in Oncologia dal1966 al 1989
Cesare Maltoni: una vita per la sanità pubblica
Dal 1964 al 1997 Direttore dell'Istituto di Oncologia «Felice
Addarii» di Bologna
Nel 1970 inizia l’attività di Ricerca presso la Sezione distaccata
dell’Istituto di Oncologia, situata nel Castello di Bentivoglio
nel 1982 il Prof. Maltoni assieme al Prof. Irving J. Selikoff del
Mount Sinai School of Medicine fonda il “Collegium Ramazzini”:
Direttore Scientifico dell’Istituto Ramazzini (fondato nel 1987) e
della Fondazione Europea di Oncologia e Scienze Ambientali
“B. Ramazzini”, dal 1992 fino alla sua scomparsa, il 22 gennaio
2001
Il suo pensiero originale sui
rapporti tra sviluppo
ambiente e salute
5
Il pianeta terra è un sistema chiuso e limitato
In meno di 30 ore un aereo
può circumnavigare il pianeta
La biosfera, lo strato che
avvolge la terra e rende
possibile la vita, ha un’altezza
che non supera i 10-12 Km
Limitatezza delle risorse di
materie prime non rigenerabili
Tempi lunghi della
ricostituzione di molte materie
rigenerabili
Finitezza e precarietà delle
risorse ambientali
6
Il pianeta terra è un sistema chiuso e limitato
Nel secolo scorso, e soprattutto negli anni del dopo guerra, i
modelli di sviluppo industriale, esasperati dal consumismo
dilagante, hanno saccheggiato in maniera inconsulta e
irresponsabile le risorse di materie prime ed ambientali
RICORDIAMOCI CHE LA TERRA E’ UNA SFERA…..
QUELLO CHE CI LASCIAMO ALLE SPALLE
LO RITROVEREMO DAVANTI
7
Il pianeta terra: un sistema chiuso e limitato
Il problema demografico
La popolazione umana è
in crescita
Siamo a quota 7 miliardi,
ed è prevedibile che nel
2050 saremo almeno 12
miliardi
8
I fattori che condizionano il cancro e altre patologie
ambientali
Età
Esposizione
(Età all’inizio /
intensità / durata)
Cancro
Fattori genetici
«Ai fini della prevenzione, l'insorgenza del cancro può essere evitata
solo riducendo il fattore esposizione, poiché la predisposizione
genetica e l'età sono fattori che esulano dalle nostre possibilità di
controllo», Cesare Maltoni, 1995
9
Cesare Maltoni: i rapporti internazionali
10
Il Collegium Ramazzini
Carpi, 1633 – Padua, 1714
De morbis artificum diatriba, (1700)
Il Collegium Ramazzini riunisce scienziati di tutto il mondo (attualmente circa
180) e si ispira a Bernardino Ramazzini nato a Carpi (1633-1714), che nel 1700
pubblica “De morbis artificum diatriba” e contribuisce a creare la moderna
medicina del lavoro delineando i rischi per la salute dei lavoratori in oltre 50
professioni. E’ considerato il fondatore della Medicina ambientale e del Lavoro11
7
Nel 1982 il Prof. Maltoni assieme al Prof. Irving J. Selikoff e ad altri
eminenti scienziati fonda il “Collegium Ramazzini”
11
Statement of Mission
Statement
La missione del
Collegium
Ramazzini è
quella di costituire
un ponte fra il
mondo delle
conoscenze
scientifiche e quei
centri sociali e
politici che devono
utilizzare queste
conoscenze per
conservare la vita
e prevenire le
malattie
7
Professor Irving J. Selikoff
12
The President
•The President is the chief executive officer and spokesman for the
Collegium. It is his duty to preside at the annual and special meetings
of the Collegium and at the meetings of all bodies. He signs all
certificates of election to all classes of membership as certified by the
Secretary General.
•The President serves for a term of five years and upon completion of
his term in office is a voting member of the Executive Council as a Past
President for a period of four consecutive years.
•The Presidency of Prof. Selikoff has been followed by those of Prof.
Eula Bingham and Prof. Philip J. Landrigan.
13
Prof. Eula Bingham, Ph. D.
U.S.A.
14
Prof. Philip Landrigan, M.D.
U.S.A.
15
The Secretary General
•The Secretary General shares the rôle of spokesman for the Collegium
with the President. He keeps the minutes of the meetings of the
Collegium and Council, and keeps and has access to all records of the
Collegium .
•He notifies members of the dates of all meetings, and lays before the
Collegium and its bodies all matters that have come to his attention and
that require consideration by the Council. He makes arrangements for
the annual meeting. He appoints and supervises the Administrative
Secretary and Archivist.
•The Secretary General serves for seven years.
•Actually the Secretary General is Dr. Morando Soffritti.
16
Dr. Morando Soffritti, M.D.
Italy
8
Professor Cesare Maltoni
8
Professor Cesare Maltoni
Cesare Maltoni: i rapporti internazionali
Il Resto del Carlino – 3 aprile 1973
Cesare Maltoni: i rapporti internazionali
Maltoni e l’On. Luigi Orlandi
1973
Cesare Maltoni: l’ambiente
Living in a chemical world , 1985
Cesare Maltoni: la sorveglianza oncologica
Cesare Maltoni: la sorveglianza oncologica
La costruzione dell'attuale Istituto F. Addarii iniziò nel 1956 e
fu inaugurato nel 1958 con il nome di Consultorio di
Previdenza Oncologica dove ogni anno venivano eseguite
circa 200 visite da parte di consulenti presenti saltuariamente,
poche ore alla settimana
Dal giugno 1962 il Consultorio passò sotto la gestione
dell'Amministrazione degli Ospedali di Bologna e con il
Professor Maltoni, diventato primario nel 1964, ebbe un
graduale e costante potenziamento sia come struttura e sia
come pianta organica.
Il 27 aprile del 1964 una circolare del Ministero della Sanità
dava disposizioni ai Medici Provinciali di organizzare una
campagna contro i tumori del collo dell'utero attraverso
l'impiego della citologia esfoliativa (Pap-Test), tecnica
diagnostica dimostratasi sensibile e precisa.
Cesare Maltoni: una vita per la sanità pubblica
L’ Amministrazione degli Ospedali di Bologna, il Comune di Bologna, i
Comuni della Provincia, la Provincia di Bologna, la Clinica OstetricoGinecologica dell'Università vennero coinvolti dal Medico Provinciale;
la collaborazione di questi Enti doveva consistere nel mettere a
disposizione le loro strutture specifiche e fondi per il loro
potenziamento
L'Istituto "Felice Addarii", diretto dal Professor Maltoni, rappresentava
il più importante presidio operativo attraverso cui il Centro svolgeva la
sua attività antitumorale a Bologna e Provincia
La rete oncologica organizzata da Maltoni: a partire dal 1972, furono
istituite le Sezioni Oncologiche Circoscrizionali con sede negli
Ospedali della Provincia, in cui operava un medico oncologo
dell'Istituto comandato a tempo pieno in queste sedi periferiche per
svolgere un’attività oncologica di II° livello e le consulenze
terapeutiche ai pazienti oncologici ricoverati
Cesare Maltoni: la sorveglianza oncologica
Con questo modello organizzativo dal 1966 venne promossa e
condotta a livello provinciale la più vasta iniziativa europea di
prevenzione e diagnosi precoce del carcinoma della cervice
uterina:
circa 260.000 donne controllate
riscontro di 2.500 tumori maligni
l'80% in fase iniziale
di circa 2.000 lesioni precancerose istologicamente accertate
e la selezione di alcune migliaia di donne a rischio sulle quali
vennero effettuati controlli più ravvicinati
Fonte: G. Paladini, 2009
Cesare Maltoni: una vita per la sanità pubblica
Nel 1969, in parallelo con lo screening per la prevenzione dei
tumori del collo dell'utero, partì un'altra mega-iniziativa per la
diagnosi precoce dei tumori della mammella:
circa 130.000 donne controllate
Riscontro di circa 7.000 tumori maligni
alta percentuale di stadi iniziali
Fonte: G.Paladini, 2009
Cesare Maltoni: una vita per la salute pubblica
Queste due iniziative sono state per Bologna e Provincia due
interventi permanenti di Sanità Pubblica, hanno costituito un
punto di riferimento per la cittadinanza ed hanno
rappresentato il fiore all'occhiello dell'attività clinicoassistenziale dell'Istituto F. Addarii
Un altro punto qualificante e, sotto certi aspetti storico,
dell'attività clinica del Professor Maltoni, è quello di aver
messo a punto una metodologia diagnostica come la
citopatologia oncologica, definendone il significato e il ruolo
applicativo nel percorso della malattia neoplastica
Cesare Maltoni: il Registro di mortalità nominativa
per Bologna e Provincia
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna anni
1959-2011 mortalità per tumore (x 100.000)
400
300
+ 68%
- 33%
250
200
150
100
50
0
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
Tasso stand. x 100.000
350
anno
maschi
femmine
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna
anni 1959-2011 Tumori vs cardiocircolatorio (x 100.000)
800
700
500
400
300
200
100
0
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
tasso stand. x 100.000
600
anno
tumori
cardio
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna
anni 1959-2011 mortalità per tumore al polmone (x 100.000)
100
- 45%
90
70
più 4 volte
60
50
40
30
più 6 volte
20
10
0
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
tasso stand. x 100.000
80
anno
maschi
femmine
Rapporto M/F: 4:1 (1959), 2:1 (2011)
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna
anni 1959-2011: mortalità per tumore alla mammella (x
100.000)
inizio screening
50
40
35
30
25
20
15
10
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
tasso stand. x 100.000
45
anno
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna anni
1959-2011:mortalità per tumore collo e corpo dell’utero (x 100.000)
30
Tassi std per 100000ab
25
20
inizio screening
15
10
5
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
0
Anno
Effetto pap-test Maltoni (Circ. Min. n.77 aprile 1964)
Effetto consultori familiari (Legge n.405 del 1975)
Tassi standardizzati di mortalità Provincia di Bologna anni
1959-2011 mortalità per tumore Colon Retto (x 100.000)
50
inizio screening
30
20
10
0
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
20
11
Tasso std per 100000 ab
40
Anno
maschi
femm ine
Cesare Maltoni: La ricerca sperimentale nel Castello di Bentivoglio
Cesare Maltoni: La ricerca sperimentale nel Castello di Bentivoglio
Cesare Maltoni: La ricerca sperimentale nel Castello di Bentivoglio
La ricerca ha rappresentato e rappresenterà l'elemento di
spicco dell'opera del Professor Maltoni
I progetti sperimentali iniziati nel 1970 hanno avuto tutti caratteristiche
distintive:
si è trattato di una progettualità pianificata e sistematica;
ha messo a punto procedure continuative ed omogenee;
ha privilegiato tematiche originali e innovative
Il modello uomouomo-equivalente
41
Distribuzione dell’incidenza dei tumori maligni per età
equivalenti alla morte nei due sessi
Distribuzione per età equivalenti (età alla morte) dell'incidenza di tumori
maligni nei due sessi, istopatologicamente osservati, in 1.212 ratti del
CRCCM su un totale di 3051 e in 1.114 persone su 2.650 autopsiate nel
1984 nell'ospedale di Trieste
42
Distribuzione dell’incidenza di neoplasie mammarie maligne
per età equivalenti alla diagnosi
Distribuzione per età equivalenti dell'incidenza di tumori mammari maligni
osservati al primo controllo clinico in 226 ratti femmine del CRCCM su un totale di
2.274, e alla prima diagnosi in 1.264 donne su 115.000 (Maltoni, 1982)
43
Cesare Maltoni: Ricerca sperimentale per la prevenzione primaria
Cesare Maltoni: la Ricerca
Il Centro di Ricerca sul Cancro di Bentivoglio
intitolato al Prof. Cesare Maltoni, 20 settembre 2005
46
L’attuale staff di Bentivoglio
Ricerche condotte presso il CRCCM
Al CRCCM sono stati studiati oltre 200 agenti presenti
nell’ambiente di lavoro o della vita quotidiana
In particolare, è stata dimostrata la cancerogenicità di
composti quali: il cloruro di vinile, il benzene, varie tipologie di
carburanti, loro costituenti e additivi, pesticidi, aspartame, e
sucralosio, fra i dolcificanti artificiali più diffusi al mondo
I risultati di numerosi studi condotti nel corso degli anni
hanno costituito la base scientifica per l’abbassamento dei
livelli espositivi a vari agenti presenti negli ambienti di vita
lavorativa e/o quotidiana
48
Il progetto sperimentale dell’Istituto Ramazzini
Composti/agenti studiati:
Composti/agenti elaborati
Cancerogenicità:
• Chiara evidenza
• Evidenza borderline
• Non evidenza di cancro
210
120
(44%)
(16%)
(40%)
49
Il progetto sperimentale dell’Istituto Ramazzini
Predittività dei risultati di studi storici del CRCCM/IR
Cloruro di vinile: anni ’70→ 6 anni
Amianto: anni ’80→ 12 anni(controverso il crisotilo)
Tricloroetilene: anni ‘80→ 15 anni
Benzene: anni ’80→ 30 anni
Formaldeide: anni ’80→ 23 anni
Combustibili, loro costituenti ed additivi: anni ’90→in prog.
Aspartame e altri dolcificanti artificiali: anni 2000→ in prog.
Campi elettromagnetici BF e RF: anni 2000→ in prog.
50
I tumori di origine professionale
51
Epidemiologia dei tumori in Italia
In Italia ogni anno abbiamo circa 270.000 nuovi casi e attorno a
160.000 morti per cancro (100.000 uomini e 60.000 donne)
(ISPESL, dicembre 2008)
In Italia, lo studio europeo CAREX (CARcinogen EXposure) ha
valutato che per 21,8 milioni di occupati circa 4,2 milioni siano
esposti a cancerogeni (pari a circa il 22%)
52
Le morti per tumori professionali
Dal 4 al 17% (secondo diverse casistiche) della mortalità per
cancro in Italia è correlabile ad esposizioni lavorative
Considerando una media del 10%, sono attesi circa 15.000 casi
all’anno di morti per cancro a causa di esposizione professionale
53
Casi di riconoscimento per malattia professionale
INAIL (www.inail.it)
Circa 30.000 domande di riconoscimento di malattia
professionale generica nell’anno 2008
circa 2.000 domande per tumore
circa 700 riconosciute
circa 400 hanno ricevuto un indennizzo
54
Casi di riconoscimento per malattia professionale
Il divario tra i casi di tumori professionali attesi
e i casi effettivamente emersi è enorme:
15.000 attesi / 2.000 emersi
= ~ 87 % di casi sommersi
55
Il metodo per valutare l’esposizione
56
Banca dati: le segnalazioni
Una rondine non fa primavera, ma due si!
L’importanza della creazione di una banca dati
57
La serie di casi e casistiche di patologie in esposti all’amianto raccolti dall’IR
(Parte II)
Patologie
Categoria
Mesotelioma
Carcinoma
polmonare
Altri
tumori
Lavoratori di cantieri navali e portuali
- Lavoratori
- Familiari di lavoratori
17
17
0
14
13
1
15
15
0
2
2
0
Lavoratori di industrie di cemento amianto
- Lavoratori
- Familiari di lavoratori
18
17
1
7
7
0
3
3
0
2
2
0
Lavoratori di zuccherifici
- Lavoratori
- Familiari di lavoratori
19
18
1
2
0
2
1
0
1
1
1
0
Marinai e marittimi
- Lavoratori
- Familiari di lavoratori
18
17
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
Altre categorieb
238
45
28
114
TOTALE
517
215
204
293
Asbestosia
a
Sono incluse placche pleuriche, ispessimenti pleurici, asbestosi pleuriche, asbestosi pleuro-polmonare
ed asbestosi polmonari
b Sono incluse oltre 60 categorie lavorative
58
Anamnesi lavorativa accurata
Libretto di lavoro
Interviste all’interessato
Interviste ai familiari
Interviste ai colleghi
Carpi 1633 - Padova 1714
59
Cesare Maltoni: l’Hospice
60
L’assistenza ai pazienti con tumore in fase avanzata e
progressiva
L’HOSPICE MARIA TERESA CHIANTORE SERAGNOLI
La costruzione dell’Hospice è stata decisa nel 1995 ed è stata
realizzata grazie soprattutto al contributo della Famiglia
Seragnoli e della GD
Importante è stato il contributo della Fondazione della Cassa di
Risparmio di Bologna, della Fondazione del Monte di Bologna e
Ravenna, di altri enti ed istituzioni e di privati cittadini
L’opera è stata programmata, progettata e diretta con il
fondamentale contributo scientifico ed umano del Professor
Cesare Maltoni
L’Hospice Maria Teresa Chiantore Seragnoli è attualmente gestito
dall’omonima Fondazione, creata dalla Fondazione Ramazzini e dalla
Fondazione Isabella Seragnoli, ed è operativo dal gennaio 2002
61
L’HOSPICE MARIA TERESA CHIANTORE SERAGNOLI
62
Conclusioni
“La differenza essenziale tra le azioni e le
opere sta nel fatto che le azioni hanno vita
effimera mentre le opere restano.
Le opere infatti sono di qualità ben
superiore in quanto frutti dell’intelligenza
pura e innocente che esala come profumo
dal mondo della volontà”.
Arthur Schophenhauer
63
Cesare Maltoni: il ricordo dell’Istituto Addarii
L’Istituto Ramazzini
65
L’Istituto Nazionale “B. Ramazzini”
Scopi dell’Istituto Ramazzini:
l’attuazione di iniziative per la prevenzione di tumori
attraverso una strategia basata sulla promozione della ricerca
scientifica
la formazione di personale specializzato
la diffusione dell’informazione sui rischi cancerogeni
ambientali e professionali
la messa in atto di programmi clinici di diagnosi precoce dei
tumori
66
L’Istituto Nazionale “B. Ramazzini”
L'Istituto Nazionale per lo studio e il controllo dei tumori e
delle malattie ambientali "B. Ramazzini" è una cooperativa
sociale ONLUS costituita nel 1987 che conta ad oggi più di
25.000 soci
67
l’attivita’ dell’Istituto Ramazzini
Approccio Integrato e Collaborativo
Le tematiche
Meccanismi genetici ed epigenetici
Comunicazione del rischio e
Impegno sociale con le istituzioni
Ricerca sulle esposizioni
Formazione ed Educazione
Scienza Traslazionale:
Ricerca sperim.
applicazione clinica
Sicurezza sociale
Diseguaglianze e Salute
Gestione delle Conoscenze
CMCRC
68
Conclusioni
“La ricompensa per i grandi uomini è che, anche molto tempo dopo
che sono mancati, non si è sicuri che non siano più con noi”
Jules Renard , 1864 -1910
69