www.comune.fiumicino.rm.gov.it
Modulistica/Area Attività Produttive
Città di Fiumicino
Al COMUNE DI FIUMICINO
S.U.A.P.
Sportello Unico delle Attività Produttive
Prot. n. |__|__|__|__|__|
Via Portuense 2498
00054 – FIUMICINO – RM
Del |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Riservato all’ufficio
(*)
Diritti d’Istruttoria INIZIO ATTIVITÀ: € 50,00
Diritti d’Istruttoria VARIAZIONI: € 20,00
Ricevuta n.…………… del …………………..
Ricevuta n.…………… del …………………..
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA)
INIZIO ATTIVITÀ DI AGRITURISMO E VARIAZIONI(*)
di AGRITURISMO di cui al D.Lgs. 114/98, all’art. 18 L. R. 02/11/2006, n. 14 - Regolamento Regionale n. 9/2007 art. 19 Legge n. 241/90 e s.m.i., come sostituito dall’art. 49 c. 4 Legge n. 122 del 30/07/2010 e D.Lgs.59/2010.
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________ Prov._______ il__________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prov.__________
Via
residente a __________________________
______________________________________________
n.________
C.A.P.____________ Cittadinanza_________________________ Tel. ______________________.
In qualità di:
Imprenditore agricolo Singolo;
Familiare dell’imprenditore agricolo; (Coniuge e/o Parenti entro il 3°grado - Affini entro il 2°grado)
Imprenditore agricolo Associato; (indicare la forma associativa e la qualifica del Rappresentante Legale)
Legale rappresentante della società _________________________________________________
con sede legale a __________________________________________________ Prov. __________
Via __________________________________________________________________ n._________
P.
IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
dell’Azienda
Agricola
denominata
“______________________________________________________________” ubicata nel Comune
di Fiumicino in Via _______________________________________________________ n _____
C.A.P. _____________ località _____________________ Tel. _______________
munita di Autorizzazione Provinciale n. ________________ del ___________________________.
SEGNALA:
Inizio esercizio dell’attività agrituristica, ai sensi della L.R. 36/1997 (1)
Rinnovo dell’autorizzazione provinciale all’esercizio delle attività agrituristiche n. ___________
del __________________________;(*)
variazione dell’attività agrituristica e/o della situazione aziendale rispetto all’autorizzazione
provinciale in essere, n. ______________ del_________________________;(*)
ampliamento(*)
riattivazione
realizzazione
ristrutturazione(*)
riconversione
realizzazione opere interne
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it -
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.1 di 10
con la collaborazione dei seguenti familiari:
(cognome e nome)
1.
2.
3.
4.
5.
(luogo e data di nascita)
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
(rapporto di parentela)
…………………...….
…………………...….
…………………...….
…………………...….
…………………...….
e dei seguenti dipendenti dell’azienda agricola:
(cognome e nome)
1.
2.
3.
4.
5.
(luogo e data di nascita)
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
........................…………………….
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
(rapporto di parentela)
…………………...….
…………………...….
…………………...….
…………………...….
…………………...….
A tal fine, a norma del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite
dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non
veritiere, sotto la propria personale responsabilità
•
DICHIARA
Di essere in possesso del certificato d’iscrizione all’elenco provinciale dei soggetti abilitati
all’esercizio delle attività agrituristiche rilasciato in data ____________________________;
•
Di avere la disponibilità dei locali, con superficie di mq. ____________ a titolo di
_______________________________________________________________________;
•
Che l’unità immobiliare appartiene alla categoria catastale ___________ ed è in possesso del
certificato di abitabilità n° ____________________ del ______________ con la destinazione
d’uso a ____________________________________;
•
Di rispettare le vigenti norme urbanistico - edilizie, in quanto non sussistono abusi edilizi e,
relativamente all’immobile dove è ubicato il locale, di essere in possesso di:
 concessione edilizia n. _______________ prot. ____________ del ___________________;
 aut. edilizia per cambio destinazione d’uso n.___________ del ______________________;
 di essere in possesso di parere sanitario rilasciato dall’A.U.S.L. RM/D in data
_______________________________ prot. n. _______________;
•
Di possedere i libretti sanitari per le persone addette;
(in caso di struttura con oltre 25 posti letto)
•
Di essere in possesso:
 Certificato Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. in
data_____________________ n. ____________________;
 richiesta parere di conformità presentata in data _______________________ n. _________;
 dichiarazione inizio attività presentata in data _________________________ n. _________;
 piano programmato di adeguamento alla normativa antincendio presentato in
data __________________ n. ______________ ;
 parere favorevole all’adeguamento rilasciato in data ____________________ n._________;
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.2 di 10
(in caso di struttura fino a 25 posti)
•
Di garantire il rispetto di ogni norma in materia di prevenzione incendi.
• Di praticare le seguenti tariffe minime e massime comprensive di IVA:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Di voler intraprendere le seguenti attività agrituristiche:
(barrare con croce e compilare):
DARE ALLOGGIO AGRITURISTICO IN CAMERE:
nel periodo dal________________al_________________ (non più di 9 mesi all’anno) in camere n.____
suddivisione camere:
n._________ SINGOLE;
n._________ DOPPIE;
n._________ TRIPLE;
*(altro specificare) n. ________ _____________________________________________________;
corrispondenti a posti letto n._____ e servizi igienici n.______; capacità ricettiva persone n.______;
superficie complessiva mq _______.
•
DARE ALLOGGIO AGRITURISTICO IN APPARTAMENTI AUTONOMI:
nel periodo dal______________________ al_________________________(non più di 9 mesi all’anno);
Nr. appartamenti o Nr. monolocali autonomi esistenti sul fondo agricolo:
superficie complessiva mq. ________ n. _____; vani n._____; posti letto e servizi igienici n._____;
capacità ricettiva persone n.___________.
Nr. appartamenti o Nr. monolocali autonomi in propria abitazione posta in centro abitato
individuato nel programma regionale:
superficie complessiva mq. ________ n. _____; vani n._____; posti letto e servizi igienici n._____;
capacità ricettiva persone n.___________.
DARE OSPITALITA’ STAGIONALE AI CAMPEGGIATORI:
nel periodo dal______________________ al_________________________ (non più di 9 mesi all’anno)
anche in spazi aperti attrezzati, corrispondenti a n.__________ piazzole sosta.
SOMMINISTRARE:
per la consumazione sul posto di n.__________ pasti/anno e bevande, ivi comprese quelle a
contenuto alcolico e superalcolico, costituiti prevalentemente dai prodotti propri e/o tipici della
zona in cui l’azienda ricade giornate n._________ pasti giornalieri n._________; posti a tavola
n.________; superficie complessiva mq.___________.
VENDERE agli ospiti e al pubblico generi tipici alimentari ed artigianali prodotti dall’azienda, o
ricavati, anche attraverso lavorazioni esterne, da materie prime prodotte nell’azienda;
ALLEVARE CAVALLI, a scopi di agriturismo equestre, od allevare altre specie zootecniche ai
fini di richiamo turistico;
ORGANIZZARE ATTIVITA’ RICREATIVE, CULTURALI, MUSICALI E SPORTIVE
finalizzate al trattenimento degli ospiti che usufruiscono dei servizi di ricezione e/o ristorazione
dell’azienda:
Attività equestre
Pesca sportiva
Attività culturale
Attività didattica _____________________________________
Attività educativa_____________________________________
Piscina
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.3 di 10
ATTIVITÀ AMMINISTRATIVA: giornate di esercizio autorizzate n. ________________.
DICHIARA INOLTRE
•
•
Di non aver riportato condanne penali e di non trovarsi in qualsiasi situazione che impedisca ai
sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (art.11 e 92 T.U.L.P.S., R.D. 773/1931),
art. 5 legge 59/63;
(in caso di cittadini non appartenenti alla Comunità Europea)
di essere in possesso di permesso di soggiorno per n._______________ rilasciato
da __________________________________________ il _______________________ con
validità fino al _________________________;
ALLEGA
 copia del documento di identità
 copia del libretto sanitario
 parere favorevole della competente A.U.S.L. relativamente all’idoneità degli immobili e dei
locali da utilizzare per l’attività agrituristica;
 ove necessaria, copia della concessione edilizia e/o dell’autorizzazione comunale per i locali da
utilizzare per l’attività agrituristica;
 certificato d’iscrizione all’elenco provinciale dei soggetti abilitati all’esercizio delle attività
agrituristiche;
 atto di assenso del proprietario se la richiesta viene avanzata dall’affittuario del fondo e/o degli
edifici;
 atto di assenso dell’imprenditore agricolo se la richiesta è avanzata da un familiare dello stesso;
 certificato prevenzione incendi;
 relazione a firma autenticata del richiedente contenente la descrizione delle caratteristiche
specifiche dell’ordinamento colturale e produttivo e dell’organizzazione gestionale dell’azienda
nonchè degli edifici presenti delle aree da adibire ad uso agrituristico;
 documento attestante la disponibilità dei locali (copia contratto comodato, affitto, ecc.);
 nulla osta enti preposti alla tutela dei vincoli esistenti (eventuale).
*
Informativa ai sensi dell’art.10 della L.675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti
ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Fiumicino, lì ___________________
Firma
____________________
Documento di identità:
_________________________
_________________________
DI SEGUITO
PRENDERE VISIONE E FIRMARE LA DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’ATTIVITÀ SVOLTA
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.4 di 10
DICHIARAZIONE
DOTAZIONI E SERVIZI MINIMI PER LE ATTIVITÀ AGRITURISTICHE
Sezione A) DOTAZIONI E SERVIZI MINIMI PER LE CAMERE DA LETTO
(solo per le aziende che effettuano servizio di ospitalità in camera)
Dotazioni
1) Biancheria da letto:
Materassi, cuscini, federe, coppia di lenzuola, coprimaterasso, coperte pari al numero dei posti letto dichiarati, due
asciugamani da bagno per persona.
2) Arredo camera:
Letto, armadio con cassetti o armadio e cassettiera, appendiabiti, un comodino per posto letto, una sedia o poltrona,
almeno due punti luce.
3) Dotazione bagno:
Lavabo, wc, bidet, doccia o vasca, specchio, presa energia elettrica, mensola o armadietto, carta igienica, saponetta,
cestino.
4) Contenitore rifiuti:
Cestino
5) Tabella informazioni con i numeri di telefono per emergenze.
6) Tabella dei prezzi applicati.
7) Riscaldamento.
8) Camere con sufficiente areazione ed illuminazione e pareti tinteggiate periodicamente in modo adeguato.
Servizi garantiti
1) Fornitura di: energia elettrica, acqua, calda e fredda, riscaldamento.
2) Cambio o fornitura della biancheria almeno due volte la settimana e comunque all'arrivo di nuovi ospiti.
3) Pulizia delle camere almeno due volte la settimana, o, se lasciata alla cura del cliente, la messa a disposizione
dell'attrezzatura necessaria.
4) Presenza dell'attrezzatura per il pronto soccorso poste in cassetta o in armadietto con segno distintivo visibile e
facilmente accessibile anche dagli ospiti.
5) Una linea telefonica con apparecchio comune in locale accessibile agli ospiti.
FIRMA________________________________
Sezione B) DOTAZIONE E SERVIZI MINIMI PER APPARTAMENTO
(solo per le aziende che effettuano servizio di ospitalità in alloggi)
Dotazioni
1) Biancheria:
Materassi, cuscini, federe, coppia di lenzuola, coperte pari al numero dei posti letto dichiarati, due asciugamani da
bagno per persona, biancheria da cucina.
2) Attrezzature e dotazioni per cucina o angolo cottura:
Punto cottura con 2 fuochi, stoviglie, frigorifero, lavandino, scolapiatti, tavolo con sedie pari al numero di posti letto e
contenitore rifiuti. Per ciascun ospite: due piatti, posateria completa, una tazza prima colazione, una tazza caffè.
3) Arredo ingresso:
Appendiabiti e portaombrelli.
4) Dotazione bagno:
Lavabo, wc, bidet, doccia o vasca, specchio, presa energia elettrica, mensola o armadietto, carta igienica, saponetta e
cestino.
5) Tabella informazioni con i numeri di telefono per le emergenze.
6) Tabella dei prezzi applicati.
Servizi garantiti
1) Cambio o fornitura della biancheria almeno due volte la settimana e comunque all'arrivo di nuovi ospiti.
2) Pulizia degli ambienti almeno due volte la settimana, o se lasciata alla cura del cliente, la messa a disposizione
dell'attrezzatura necessaria.
3) Presenza dell'attrezzatura per il pronto soccorso poste in cassetta o in armadietto con segno distintivo visibile e
facilmente accessibile anche dagli ospiti.
4) Apparecchio telefonico comune.
FIRMA_______________________________
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.5 di 10
Sezione C) DOTAZIONE E SERVIZI MINIMI PER LA CUCINA E PER LA SALA RISTORO
(solo per le aziende che somministrano pasti)
Dotazioni
1) I locali cucina oltre ai requisiti previsti nell'articolo 9 del presente regolamento, posseggono inoltre i seguenti
requisiti:
- Se è consentito l'uso della cucina domestica, questa, oltre ad avere la pavimentazione e le pareti lavabili e
disinfettabili, è provvista almeno di: fornelli, lavabo, tavolo di lavorazione alimenti, stoviglie, biancheria e cestino di
rifiuti.
2) La sala di ristorazione, oltre a quanto previsto dagli articoli 7 e 10 del presente regolamento, possiede i seguenti i
requisiti:
- Nelle aziende che somministrano pasti ma non offrono il servizio di ospitalità, la sala di ristorazione dispone di
almeno un bagno a disposizione degli avventori.
Servizi garantiti
1) Pulizia dei locali e dei materiali utilizzati ad ogni somministrazione pasti.
2) Presenza dell'attrezzatura per il pronto soccorso agevolmente raggiungibile.
3) Trasporto e conservazione dei prodotti alimentari nel rispetto delle norme igienico-sanitarie.
FIRMA_________________________________
Sezione D) DOTAZIONE E SERVIZI MINIMI PER SPAZI DESTINATI ALLA SOSTA DEI CAMPEGGIATORI
(solo per le aziende che svolgono attività di ospitalità in spazi aperti)
Dotazioni
1) Dotazione di servizi igienici:
I servizi igienici comprendono almeno un bagno dotato di un lavabo, wc, doccia, specchio, presa energia elettrica,
mensola o armadietto e cestino.
2) Dotazione di servizi per il lavaggio di stoviglie e di biancheria:
I servizi per il lavaggio di stoviglie e di biancheria devono essere tra loro distinti e devono comprendere almeno un
lavatoio per biancheria, uno per le stoviglie ognuno con annessa mensola di appoggio.
Servizi garantiti
1) Gli spazi aperti, oltre a quanto previsto nell'articolo 13 del presente regolamento, devono possedere i seguenti
requisiti:
- Pulizia e rispetto dell'igiene in maniera costante nelle piazzole e nelle strutture a queste in dotazione;
- Presenza dell'attrezzatura per il pronto soccorso agevolmente raggiungibile;
- Presenza della tabella informazioni con i numeri di telefono per le emergenze.
FIRMA________________________________
Sezione E) DOTAZIONE E SERVIZI MINIMI PER L'ORGANIZZAZIONE DELLE DEGUSTAZIONI
(solo per le aziende che organizzano degustazioni)
Dotazioni
1) Le aziende agrituristiche che organizzano degustazioni nel corso di eventi con finalità promozionali, oltre a quanto
previsto nell'articolo 16 del presente regolamento, devono garantire:
- la presenza di un apposito spazio, nel caso di vendita dei prodotti;
- la dotazione di servizi igienici.
Servizi garantiti
1) Pulizia e rispetto dell'igiene in maniera costante degli spazi e delle strutture adibite all'attività di degustazione.
FIRMA________________________________
Sezione F) DOTAZIONE E SERVIZI MINIMI PER L'ORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ RICREATIVE,
CULTURALI, DIDATTICHE, DELLA PRATICA SPORTIVA, ESCURSIONISTICHE E DELL’IPPOTURISMO
(solo per le aziende che organizzano attività di cui alla lettera d, comma 3 dell'articolo 2 della legge)
Dotazioni
1) Dotazione di un locale di dimensioni commisurate all'entità delle attività svolte, da destinare, all'occorrenza, per il riparo e
l'accoglienza degli ospiti.
2) Dotazione servizi igienici.
3) Spogliatoi per le attività di pratica sportiva.
Servizi garantiti
1) Pulizia e rispetto dell'igiene in maniera costante degli spazi e delle strutture adibite all'attività esercitata.
FIRMA________________________________
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.6 di 10
ALLEGATO A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
REQUISITI PER LO SVOLGIMENTO DELL'ATTIVITA'
Cognome____________________________________ Nome______________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ______/______/__________
Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato __________________
(Prov.) _____ Comune ____________________ Residenza: Comune _________________ (Prov.) ____
Via __________________________________________________ n . ______ C.A.P. _______________
(Ditta individuale Socio Legale rappresentante)
Componente dell’organo di amministrazione della Società__________________________________________________
Presidente pro-tempore 
Delegato del circolo ricreativo 
Delegato alla somministrazione presso la Soc. _________________________________________________
richiedente l’autorizzazione di______________________________________________________________
nei locali posti in Via_____________________________________________________________________
Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci ai sensi del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
- che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi del
D.Lgs. n. 59/2010 e del D.Lgs. n. 147/2012 nonché dal D.L.vo 08.08.1994, n. 490;
- di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati:
1. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
2. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
3. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
4. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
5. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
6. _______________________________________ nat __ a __________________________il ___/___/____
- di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che
impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività.
Fiumicino, _____________________ IL DICHIARANTE (1)_______________________________________________
In caso di società il presente modulo dovrà essere compilato anche da ogni singolo socio
(1) ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.7 di 10
ALLEGATO
B1
DICHIARAZIONE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
_ di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di ____________________
con il n. _________________ del _______________________;
_ di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la
somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni, o dalle province Autonome di Trento
e di Bolzano, di seguito specificato:
nome dell’Istituto ________________________________________________ sede ____________________
oggetto del corso _______________________________________________ anno di conclusione ________;
_ aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente,
presso la/le seguenti imprese esercenti l’attività del Settore alimentare o nel Settore della somministrazione
di alimenti e bevande, in qualità di:
_ dipendente qualificato, addetto alla vendita o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti
_ socio lavoratore
_ coniuge, parente od affine entro il terzo grado, dell’imprenditore in qualità di coadiutore familiare,
presso le seguenti Imprese:________________________________________________________________
________________________________________________________________
comprovata dalla iscrizione INPS
dal ___________________ al ___________________dal ___________________ al ___________________
dal ___________________ al ___________________dal ___________________ al ___________________
di essere in possesso di:
_ diploma di scuola media superiore purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio,
alla preparazione o somministrazione degli alimenti (specificare)
_______________________________________________________________________________________
_ laurea anche triennale purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla
preparazione o somministrazione degli alimenti (specificare)
_______________________________________________________________________________________
_ scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale purché nel corso di studi siano previste materie attinenti
al commercio, alla preparazione o somministrazione degli alimenti (specificare)
_______________________________________________________________________________________
Data ....................................
_________________________________
FIRMA
(del Titolare o Legale Rappresentante)
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.8 di 10
ALLEGATO B2
DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO
Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal DPR 445/2000
DICHIARA
Cognome____________________________________ Nome______________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ______/______/__________
Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato __________________
(Prov.) _____ Comune ____________________ Residenza: Comune _________________ (Prov.) ____
Via __________________________________________________ n . ______ C.A.P. _______________
_ DESIGNATO PREPOSTO della società _____________________________________________________
di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti:
_ di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di ____________________
con il n. _________________ del ___________________;
_ di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la
somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni, o dalle province Autonome di Trento
e di Bolzano, di seguito specificato:
nome dell’Istituto ________________________________________________________________________
oggetto del corso ___________________________________________ anno di conclusione ____________
_ aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente,
presso la/le seguenti imprese esercenti l’attività del Settore alimentare o nel Settore della somministrazione
di alimenti e bevande, in qualità di:
_ dipendente qualificato, addetto alla vendita o alla amministrazione o alla preparazione degli alimenti;
_ socio lavoratore;
_ coniuge, parente od affine entro il terzo grado, dell’imprenditore in qualità di coadiutore familiare,
presso le seguenti Imprese: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________
comprovata dalla iscrizione INPS
dal ___________________ al ___________________dal ___________________ al ___________________;
dal ___________________ al ___________________dal ___________________ al ___________________;
di essere in possesso di:
_ diploma di scuola media superiore purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio,
alla preparazione o somministrazione degli alimenti:
(specificare)
_______________________________________________________________________________________
_ laurea anche triennale purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla
preparazione o somministrazione degli alimenti:
(specificare)
_______________________________________________________________________________________
_ scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale purché nel corso di studi siano previste materie attinenti
al commercio, alla preparazione o somministrazione degli alimenti:
(specificare)
_______________________________________________________________________________________
Data ............................................
FIRMA ________________________________
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.9 di 10
ALLEGATO B3
IL PRESENTE MODULO DOVRÀ ESSERE COMPILATO DAL TITOLARE, DAI SOCI CON POTERI DI RAPPRESENTANZA, E DALL’EVENTUALE PREPOSTO ALLA SOMMINISTRAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
REQUISITI PER LO SVOLGIMENTO DELL'ATTIVITA'
Cognome____________________________________ Nome______________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ______/______/__________
Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato __________________
(Prov.) _____ Comune ____________________ Residenza: Comune _________________ (Prov.) ____
Via __________________________________________________ n . ______ C.A.P. _______________
- Ditta individuale Socio Legale rappresentante
Componente dell’organo di amministrazione della società _________________________________________________
- Presidente pro-tempore
Delegato alla somministrazione presso la Soc. __________________________________________________________
richiedente l’autorizzazione di _______________________________________________________________________
nei locali posti in__________________________________________________________________________________
Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci ai sensi del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
- che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi del
D.Lgs. n. 159/2011 e del D.Lgs. n. 147/2012, nonché del D.Lgs. 08.08.1994, n. 490;
- di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati:
1. _______________________________________ nat __ a __________________________il ____/____/_________
2. _______________________________________ nat __ a __________________________il ____/____/_________
3. _______________________________________ nat __ a __________________________il ____/____/_________
4. _______________________________________ nat __ a __________________________il ____/____/_________
5. _______________________________________ nat __ a __________________________il ____/____/_________
- di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca
ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (artt. 11,12 e 92 TULPS R.D. 18/6/1931, n. 773 e art. 8 c. 7 e 8
della L.R. Lazio n. 21 del 29/11/2006 e art.71 D.Lgs. n. 59/2010 e del D.Lgs. n. 147/2012)(2)
Fiumicino, __________________
IL DICHIARANTE(2)
__________________________________
1. Non possono esercitare l’attività commerciale di vendita e somministrazione:
a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva
non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale;
c) coloro che hanno riportato con sentenza passata in giudicato una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII
capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina; delitti contro la
persona commessi con violenza, estorsione;
d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l’igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui
al libro II, titolo VI, capo II del codice penale;
e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all’inizio dell’esercizio
dell’attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27.12.1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una
delle misure previste dalla D.Lgs. n. 59/2010 e del D.Lgs. n. 147/2012, ovvero a misure di sicurezza non detentive;
2. Non possono esercitare l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, od hanno
riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di
ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti per reati concernenti la prevenzione dell’alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il
gioco d’azzardo, le scommesse clandestine, per infrazione alle norme sui giochi.
3. Il divieto di esercizio dell’attività, ai sensi del comma 1, lett. b) c) d) e) ed f) permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la
pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della
sentenza, salvo riabilitazione.
4. Il divieto di esercizio dell’attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena
sempre che non intervengano circostanze idonee ad incidere sulla revoca della sospensione.
5. In caso di società, associazioni, od organismi collettivi, i requisiti di cui al comma 1 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra
persona preposta all’attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall’art. 2, comma 3, del D.P.R. 3/6/1998 n. 252.
6. allegare copia documento d’identità in corso di validità di ogni dichiarante.
Via Portuense, 2498
00054 Fiumicino (Roma) –
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
-
Telefono 06 65210397
Fax 06 65210386
PEC [email protected]
pag.10 di 10