CITTÀ DI FIUMICINO
(PROVINCIA DI ROMA)
AREA AFFARI GENERALI
UFFICIO ELETTORALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’ DI CHI NON PUO’ FIRMARE
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI
FIUMICINO
OGGETTO: DIRITTO AL VOTO ASSISTITO AL SEGGIO ELETTORALE.
Il/la sottoscritto/a
_________________________________________
nato/a a ____________________________________________________il _________________
residente in questo Comune in via ___________________________________________________
Telefono_______________________
CHE NON PUO’ FIRMARE
Dichiara di voler
ottenere l’ annotazione prevista dalla legge n. 17 del 5 febbraio 2003 finalizzata al voto
assistito, da un’ altro elettore da me scelto, in occasione delle consultazioni elettorali.
A tale scopo, allega:
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certificazione medica specifica dell’ ASL – Roma D;
libretto nominativo di pensione Inps o Ministero Interno solamente per i cechi civili codice o
classe 6,7,10,11,15,18,19;
documento d’ identità in fotocopia
tessera personale.
Il sottoscritto è informato che i dati compresi nella presente dichiarazione saranno utilizzati per
le sole finalità previste dalla legge citata e secondo modalità a ciò strettamente collegate per l’
emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.lgs
196/2003 e successive modificazioni.
Ai sensi dell’ art.4 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
ATTESTO
Che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato e
identificato mediante:
il quale è inabilitato a sottoscrivere
Fiumicino ______________
IL PUBBLICO UFFICIALE
_______________________
Via Portuense, 2496 – 00054 Fiumicino (RM) – Tel. 0665210.211/212/213 – Fax 0665210.214 – www.fiumicino.net
e.mail: [email protected] Codice Fiscale 97086740582 – Partita I.V.A. 02305601003
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L. 5 FEBBRAIO 2003, N. 17
Nuove norme per l’esercizio del diritto di voto da parte degli elettori affetti da gravi
infermità
(Pubblicata nella Gazz. Uff. 10 febbraio 2003, n. 33)
Art. 1
1. All’articolo 55, secondo comma, del testo unico delle leggi recanti norme per la elezione della Camera dei deputati, di
cui al decreto del Presidente della Repubblica 30 marzo 1957, n. 361, e all’articolo 41, secondo comma, del testo unico
delle leggi per la composizione e la elezione degli organi delle Amministrazioni comunali, di cui al decreto del Presidente
della Repubblica 16 maggio 1960, n. 570, le parole: “nel Comune” sono sostituite dalle seguenti: “in un qualsiasi
Comune della Repubblica”.
2. All’articolo 55 del citato testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica n. 361 del 1957, e all’articolo 41
del citato testo unico di cui al de-creto del Presidente della Repubblica n. 570 del 1960, è aggiunto, in fine, il seguente
comma:
“L’annotazione del diritto di voto assistito, di cui al secondo comma, è inserita, su richiesta dell’interessato, corredata
della relativa documentazione, a cura del comune di iscrizione elettorale, mediante apposizione di un corrispondente
simbolo o codice, nella tessera elettorale personale, nel rispetto delle disposi-zioni vigenti in materia di riservatezza
personale ed in particolare della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni.
CITTÀ DI FIUMICINO – Area Affari Generali – Ufficio Elettorale
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