PRINCIPALI MALATTIE
IN GRAVIDANZA
–Gravidanza ectopica
–Patologia del gestotrofoblasto
–Aborto
–Placenta previa
–Distacco di placenta
–Parto pretermine
–Gravidanza protratta
L. Savino
1
GRAVIDANZA ECTOPICA
Definizione
Gravidanza che si sviluppa fuori della cavità uterina
Incidenza
– ~2% di tutte le gravidanze spontanee
– 5% delle gravidanze indotte con metodi di
riproduzione assistita
– In aumento per aumento incidenza fattori di
rischio e miglioramento diagnosi
– Diminuzione mortalità (~9% delle morti
materne)
L. Savino
2
Sedi di impianto della gravidanza ectopica

Tube
–
–
–
–



%
98,3
Ampolla
Istmo
Fimbria
Interstizio
Addome
Ovaio
Cervice
79
12
6
1,3
1,4
0,15
0,15
L. Savino
3
Fattori di rischio
ALTO
–
–
–
–
Precedente gravidanza ectopica
Precedente chirurgia sulla tuba
Sterilizzazione tubarica
Dispositivo Intra Uterino (IUD)
MEDIO
– Infezioni genitali
– Infertilità
– Partners sessuali multipli
BASSO
–
–
–
–
Precedente chirurgia pelvica o addominale
Fumo
Uso di lavande vaginali
Inizio precoce dei rapporti
L. Savino
4
Sintomi e Segni
SINTOMATOLOGIA
–
–
–
–
Amenorrea
Perdite ematiche vaginali irregolari
Dolore pelvico
Lipotimia, shock
ESAME CLINICO
– Dolorabilità addominale
– Dolorabilità provocata con la
mobilizzazione dell’utero
– Massa annessiale
L. Savino
90-100%
20%
90%
66%
50%
5
Diagnosi di gravidanza ectopica

βHCG dosaggio plasmatico seriato
– di norma il livello raddoppia ogni 48 ore
– Se >2000 mU/ml la gravidanza deve essere ecovisualizzata in
utero

Progesterone sierico
– Livello costante nelle prime 8-10 sett.
– Se >25ng/ml è esclusa gravidanza ectopica
– Se <5 ng/ml: gravidanza non vitale

Ecografia transvaginale
– Rileva gravidanza intrauterina con livelli di 1000-2000 mU/ml
– Gravidanza ectopica: massa annessiale extraovarica non cistica in
assenza di gravidanza in utero

Raschiamento diagnostico
– Se gravidanza non vitale si ricerca la presenza di villi in cavità
– Di norma le βHCG devono diminuire del 15% 12 ore dopo il
raschiamento
L. Savino
6
Ecografia transvaginale di
gravidanza tubarica
Ect = gravidanza ectopica
B = vescica
Ut = utero
EC = cavità endometriale
L. Savino
7
Trattamento della
gravidanza ectopica
Rottura della tuba con emoperitoneo
– Laparotomia con salpingectomia
Gravidanza ectopica in evoluzione
– Chirurgia laparoscopica conservativa o
demolitiva
– Terapia medica con metatrexato
L. Savino
8
Immagine laparoscopica
di gravidanza ectopica
L. Savino
9
Rottura tubarica
Aborto tubarico
Litopedion
Rottura nel legamento largo
L. Savino
10
Raccomandazioni basate
sull’evidenza



La laparoscopia è preferibile rispetto alla
laparotomia per la minore morbilità e uguale
efficacia
La salpingectomia laparotomica è da
riservare a pazienti emodinamicamente
instabili (evidenza A)
In un bilancio costo/beneficio la terapia
medica con MTX è il trattamento di elezione
per la gravidanza ectopica in evoluzione
(evidenza B)
L. Savino
11
MALATTIA DEL
GESTOTROFOBLASTO




E’ una neoplasia del trofoblasto gestazionale
caratterizzata da uno spettro che va dal
tumore benigno a quello maligno
E’ rara ma può essere rapidamente mortale
(1/1500-2000 gravidanze)
L’HCG secreta dalla neoplasia è un marker
affidabile della malattia
La chemioterapia è un trattamento efficace
L. Savino
12
Aspetti clinico-patologici
Mola
idatiforme
Mola invasiva
Gestocoriocarcinoma
L. Savino
13
Malattia del gestotrofoblasto
L. Savino
14
Mola idatiforme

Parziale
Rara, corredo cromosomico triploide

Completa
46xx di origine paterna
ANATOMIA PATOLOGICA
– edema dei villi
– iperplasia del trofobalsto
– assenza dei vasi
L. Savino
15
MOLA IDATIFORME
DIAGNOSI
–
–
–
–
–
–
–
Si presenta come una gravidanza
Aumento di volume dell’utero > amenorrea
Assenza di embrione
Perdite ematiche vaginali
Iperemesi, ipertiroidismo, ipertensione
Cisti ovariche teca-luteiniche (20%)
Immagine ecografica e “tempesta di neve”
L. Savino
16
Cisti teca-luteiniche
L. Savino
17
Immagine ecografica di
mola vescicolare
L. Savino
18
Mola invasiva





Ha le stesse caratteristiche clinicopatologiche della mola vescicolare
Invade il miometrio
Viene diagnosticata dopo circa 6 mesi da un
raschiamento per mola vescicolare
Conduce a perforazione uterina con
emorragia
Può dar luogo a metastasi
L. Savino
19
Gestocoriocarcinoma

Malignità altamente anaplastica, che fa
seguito a:
– mola (50%)
– gravidanza a termine (25%)
– aborto o gravidanza extrauterina (25%)



Non sono visibili villi
Rapidamente invade il miometrio, i
vasi e dà luogo a metastasi
Sedi di mestastasi:
– Polmoni
– Vagina
– Sistema nervoso centrale
L. Savino
-Reni
-Fegato
-Apparato digerente
20
Tumore del sito
placentare






Rara neoplasia localmente invasiva
È composta da cellule del citotrofoblasto
Produce ormone lattogeno placentare (HPL)
e scarsa gonadotropina (HCG)
Dà invasione miometriale locale e rare
metastasi
È resistente alla chemioterapia
Il trattamento è l’isterectomia
L. Savino
21
Trattamento
Mola vescicolare
– Svuotamento della cavità con aspirazione
e curettage
– Controllo settimanale delle HCG sieriche
– Contraccezione per 6 mesi
– Trattare con metatrexate se HCG stabili o
in crescita
L. Savino
22
Andamento della HCG
sierica dopo evacuazione
della mola vescicolare
L. Savino
23
GESTOCORIOCARCINOMA
STADIAZIONE:
– HCG ed es.
ematochimici
– Rx torace
– TC encefalo, addome
– Eco pelvica

FATTORI PROGNOSTICI
–
–
–
–
–
–
Età
Prec. Gravidanza
Livelli HCG
Dimensioni tumore
Sede e n. metastasi
Prec. chemioterapia

MALATTIA NON
METASTATICA
MALATTIA
METASTATICA
– Basso rischio
– Alto rischio
L. Savino
24
Terapia
CHEMIOTERAPIA
 MONOCHEMIOTERAPIA con METATREXATE
 POLICHEMIOTERAPIA con EMA-CO:
–
–
–
–
–
Etoposide
MTX
Actinomicina-D
Ciclofosfamide
Vincristina (Oncovin)
L. Savino
25
Aborto
DEFINIZIONE
Interruzione della gravidanza prima della vitalità
del feto (~20 sett)
INCIDENZA 15%
% aborto ed età materna
% alterazioni cromosomiche e aborto
L. Savino
26
Eziologia

Cause embrionali
Uovo cieco

30%
Cause materne e paterne
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

50%
Altro
15%
Genetiche (traslocazioni)
Anatomiche uterine (malformazioni, miomi)
Infezioni (rosolia, toxoplasmosi, brucellosi, lue, ecc)
Videoterminali
Fumo
Caffè
Alcool
Agenti chimici
Farmaci
Incontinenza cervicale
Traumi
Psichiche
L. Savino
35%
27
Aspetti clinici







Minaccia d’aborto
Aborto inevitabile
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto interno
Aborto settico
Aborto ricorrente (3 +) 1%
L. Savino
28
L. Savino
29
Cause di Aborto
ricorrente






Anatomiche
10-15%
Endocrine (deficit luteinico)
Cromosomiche
5%
Autoimmuni
4%
Trombofilia
Idiopatiche
70%
L. Savino
30
Curettage per aborto
L. Savino
31
Cerchiaggio cervicale
L. Savino
32
Placenta previa
DEFINIZIONE
Inserzione della placenta nel segmento uterino
inferiore, al davanti della parte presentata del
feto
INCIDENZA
5%
FATTORI FAVORENTI
Pluriparità
Pregresso taglio cesareo
fibromiomi
L. Savino
33
Placenta previa marginale
Placenta previa
centrale parziale
Placenta previa centrale
L. Savino
34
Placenta previa
Patogenesi
– Annidamento nella regione istmica
– Annidamento in sede normale ma sviluppo
placentare abnorme
Patogenesi del sanguinamento
Espansione segmento uterino inferiore
Distacco parziale di placenta con emorragia
nello spazio intervilloso
L. Savino
35
Placenta previa
SINTOMATOLOGIA
– Metrorragia nella seconda metà della
gravidanza
– Sangue rosso vivo
– Assenza di dolore
– Episodi ripetuti
L. Savino
36
Placenta previa
COMPLICANZE MATERNE
– Anemizzazione, shock
– Patologia del secondamento
– Atonia post partum
COMPLICANZE FETALI
– Ridotta superficie di scambio placentare
– Rottura vasi fetali
– Presentazioni anomale
L. Savino
37
Distacco intempestivo di
placenta normalmente
inserita
INCIDENZA
1-5%
FATTORI PREDISPONENTI
– Ipertensione gestazionale
– Sovradistensione uterina
Polidramnios
 Gravidanza multipla

– Età > 35 anni
L. Savino
38
L. Savino
39
Distacco di placenta
FATTORI SCATENANTI IN GRAVIDANZA
–
–
–
–
Alterazioni emodinamiche improvvise
Aumento pressione venosa organi pelvici
Infarto placentare acuto
Traumi addominali
FATTORI SCATENANTI IN TRAVAGLIO
– Rapida riduzione volume uterino
– Brevità di funicolo
– Rivolgimento
L. Savino
40
Distacco di placenta
PATOGENESI
– Formazione di ematoma retroplacentare
– Contrattura tetanica riflessa dell’utero
– Il sangue può defluire all’esterno o
rimanere nell’area del distacco
– Coagulopatia da consumo, attivazione
coagulazione e fibrinolisi
– Infarcimento emorragico del miometrio
(apoplessia utero-placentare)
L. Savino
41
Iinfarcimento emorragico
dell’utero
L. Savino
42
Distacco di placenta
SINTOMATOLOGIA
– Metrorragia (80% esterna, 20% interna)
– Dolore
– Ipertono uterino
– Liquido amniotico ematico
– Shock materno
– Sofferenza fetale
– Coagulopatia da consumo
L. Savino
43
Parto pretermine
DEFINIZIONE
Parto che avviene prima della 37a settimana
INCIDENZA
8%
In aumento
L. Savino
44
Mortalità e morbilità nel
parto pretermine
Mortalità per epoca gestazionale
Mortalità e morbilità per peso neonatale
L. Savino
45
Parto pretermine
E’ responsabile del 70% delle morti neonatali
e della maggior parte delle complicanze:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Distress respiratorio (RDS) (membrane ialine)
Emorragia intraventricolare
Displasia broncopolmonare
Dotto arterioso di Botallo pervio
Retinopatia
Sepsi
Enterocolite necrotizzante
Iperbilirubinemia
Ipoglicemia
Deficit della vista e dell’udito
Paralisi cerebrale
Malattie polmonari croniche
Deficit intellettivi dell’età
L. Savino scolare
46
Parto pretermine
FATTORI DI RISCHIO
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
RR
Distensione dell’utero (gemellare) 6-7
Malformazioni uterine
2-10
Precedente parto pretermine
2
Infezioni (urinarie, genitali)
2
Età
Razza
Stato socio-economico basso
Rottura prematura delle membrane (PROM)
Incontinenza cervicale
Attività sessuale
stress
L. Savino
47
Parto pretermine
SINTOMATOLOGIA
– Contrazioni uterine
– Perdite vaginali di sangue
– Dolori lombo-sacrali
DIAGNOSI
– Contrazioni uterine
– Modificazioni del collo
L. Savino
48
Parto pretermine
TRATTAMENTO ATTIVO
(favorire il parto)
Morte fetale
 Preeclampsia
 Età gestazionale > 34 settimane
 Rottura prematura delle membrane (PROM)
 Amniotite

PARTO ATRAUMATICO
L. Savino
49
Parto pretermine
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
– Riposo a letto in decubito laterale
– Idratazione
– Tocolisi con farmaci che inibiscono le contrazioni
uterine
– Cortisonici per accelerare la maturazione fetale
– Antibiotici se documentata infezione
– Trasferimento in centro di III livello con terapia
intensiva neonatale
L. Savino
50
Gravidanza protratta
DEFINIZIONE
Gravidanza che giunge a 42 settimane o
oltre con aumentato richio per il feto e
per la madre
INCIDENZA
3-12%
L. Savino
51
Mortalità perinatale nella
gravidanza protratta
L. Savino
52
Gravidanza protratta
CONSEGUENZE FETALI
–
–
–
–
–
–
Mortalità perinatale aumentata
Macrosomia fetale > 4500 g
Distocia di spalla
18%
Aspirazione di meconio
Oligoidramnios
Sofferenza in travaglio
CONSEGUENZE MATERNE
Parto traumatico
L. Savino
53
Gravidanza protratta


Induzione del travaglio
Taglio cesareo
L. Savino
54