Università degli Studi di Genova
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche
Rene e Ipertensione
Roberto Pontremoli
Rene e ipertensione
••
Il
Il rene
rene “colpevole”
“colpevole” di
di ipertensione
ipertensione (1827-2004)
(1827-2004)
---
secondaria
secondaria
essenziale
essenziale
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia
antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace
(1919-2004)
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Associazione tra malattie renali e ipertensione (1827-31)
R Bright
1789-1859
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Evidenza di sostanze pressorie nel tessuto e/o nella vena renale (1898-1940)
RENINA (1898)
R.A.A.Tigerstedt
1853-1923
IPERTENSINA (1939) / ANGIOTENSINA (1940)
E. Braun Menendez
1903-1959
I.H.Page
1901-1991
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Esperimenti sulla capacità renale di generare ipertensione
 STENOSI ARTERIA RENALE (1932-41)
PA
ARP
Vol. Plasmatico
normale
normale
normale
H.Goldblatt, 1891-1977
OSTRUZIONE URETERALE UNILATERALE (1936-37)
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton
G.Bianchi
J. Laragh
B. Brenner
The dominant role of the kidney in long term BP regulation
The Renal Function Curve:
BP is controlled so that Fluid Output equilibrates with Fluid Intake
Sodium intake or Output
(x normal)
10
8

6
(B)
4
2
elevated
pressure
normal
(A)

1
0
(C)
50
100

150
200
250
Arterial Pressure, mmHg
Modified from Guyton AC et al. Am J Med 1972
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
Clinical Science and
Molecular Medicine
(1974) 47, 435-448
A.Guyton
G.Bianchi
J. Laragh
B. Brenner
Long term blood pressure regulation is set by the kidney in rats
P <0.0001
180
P <0.0001
160
Data are mean  SE
MAP ,mmHg
140
120
100
80
60
40
20
n= 10
n= 8
n= 8
SHR
SHR + BB.1K
BB.1K
0
Sham operated
Sham operated
Hypertension may be transplanted with
the kidney in humans
2,5
D -
 Log AHT Units
D+
Milan Kidney Transplantation Program 1969-83, 67 D and 85 R,
mean Fo-up 8 yrs (1-20)
2
P = 0.003
1,5
P = 0.015
1
P= 0.71
0,5
0
R-
All R
Data are mean  SE
R+
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton
G.Bianchi
J. Laragh
Laragh JH et al. Am J Med 52: 633-652, 1972
B. Brenner
Atrial natriuretic hormone, the reninaldosterone axis, and blood pressure-electrolyte
homeostasis
The vasoconstriction-volume spectrum in
normotension and in the pathogenesis of
hypertension
Laragh JH. N Engl J Med 313: 1330-40, 1985
Laragh JH. Fed Proc 41; 2415-2423, 1982
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton
G.Bianchi
J. Laragh
B. Brenner
Intrauterine growth retardation
Impaired renal
development
Acquired
glomerular
sclerosis
Reduction
Reduction in
in
filtration
filtration surface
surface
area
area
Systemic/glomerular
hypertension
Brenner B, Am J Kidney Dis 1994
Nephron number in patients with primary hypertension
HT
Mean number of intact glomeruli
N° of glomeruli (* 104)
225
- 46.6 %
Controls
9
200
8
175
7
150
6
125
5
100
4
75
3
50
2
25
1
0
0
Mean glomerular volume
+ 133 %
Data are median (25th-75th percentile); Ht (n=10) and C (n=10) were matched for age, height and
body weight
Modified from Keller G. et al. N Eng J Med 2003
Rene e ipertensione
•
Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004)
- secondaria
- essenziale
•• Il
Il rene
rene “vittima”
“vittima” dell’ipertensione.
dell’ipertensione. La
La terapia
terapia
antipertensiva èè il
il mezzo
mezzo renoprotettivo
renoprotettivo più
più efficace
efficace
antipertensiva
(1919-2004)
(1919-2004)
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
Incidence of ESRD according to BP
End-stage renal disease
due to any cause (%)
4.0
Optimal (<120/80)
“normal”
high normal
stage 1 HT
stage 2 HT
stage 3 HT
stage 4 HT (> 210/120)
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0
2
4
6
8
10
12
years since screening
14
16
18
From Klag et al., 1996
Blood Pressure reduction conveys renal protection
Start of antihypertensive
treatment

115
 





750







55
1250

 GFR: -3.5
65
45




 GFR: -1.2
   




-1

 GFR: -1.3
  










250
-2




75

85
 GFR: -11.3





95



105

95


105

MABP (mmHg)
125
0
1
2
3
4
5


6


7
years
From Parving H-H, Am J Kidney Dis 1993
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
x2 S creat/ 100 pts/ year
Non diabetic renal disease patients: meta-analysis
7
6
5
4
3
2
6.7 %
4.3 % NON
RRR 36 %, NNT 42
N= 1850 patients, 11 studies
mean follow-up 2. 2 yrs
MAP 103 vs 106
ACE-I
ACE-I
ACE-I
NON ACE-I
1
0
Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis
8
7
RRR 28%, NNT 40
N= 3228 patients, 2 studies
mean follow-up 2.9 yrs
MAP 97 vs 99
6
7.9%
5
4
3
2
6.5 %
ARB
NON
ARB
ARB
NON ARB
1
0
Based on Renaal and IDNT database
Rene e ipertensione
•
Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004)
- secondaria
- essenziale
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia
antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace
(1919-2004)
•• IlIlrene
reneèèun
unsensore
sensoredi
dirischio
rischioCV
CVnell’IE
nell’IE(1976-2004)
(1976-2004)
The kidney as a sensor of CV risk
Phases of
progressive renal
disease
Cardiovascular risk
CRF
3-5 x
RRT
20 -200 x
Tx
5x
graft failure
Mild renal dysfunction
• serum creatinine >1.4 mg/dl (women) or > 1.5
mg/dl (men)
• creatinine clearance  60-70 ml/min
and/or
• microalbuminuria (30-300 mg/die)
• proteinuria
Formula di Cockroft-Gault
per il calcolo della clearance
della creatinina
(140-età) x peso corporeo
(creatininemia x 72) *
* x 0.85 se donna
Microalbuminuria: tecniche di raccolta
20-200 ug/min
AER (Albumin excretion rate)
overnight o 24 ore
30-300 mg/24 ore
ACR
2.5-25 mg/mmol
cioè
(Albumin/creatinine ratio)
Albuminuria spot
20-150 mg/L
Prevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive Patients
N
Serum Creatinine
(> 1.5, m; > 1.4 f)
%
Creat. Clear.
(< 60-70 ml/min)
%
HOT
18 790
2.5
12.3
INSIGHT
6 321
3.1
29.1
HOPE
9 173
10.5
36.4
High-normal serum creatinine is a predictor of CV risk in
EH: the PIUMA study
Q1 Screat ( 0.94 m;  0.79 f)
Q2 Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f)
Q3 Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f)
Q4 Screat ( 1.18 m;  0.96 f)
RR 1.30 (C.I. 1.07-1.59), p 0.01 for each 0.23 mg/dL  S creat.
Adjusted for age, sex, smoking, cholesterol, LVH, protU, BP, Tx
1
4
0.9
3
Q1
p < 0.05 Q1vs Q4
0.8
Q
2
0.7
2
Q
3
0.6
1
Q4
0.5
1
2
3
4
N= 1829, p < 0.003 by log-rank test
0
0
0
2
4
6
Follow-up, yrs
8
10
Quartiles of Serum creatinine
Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001
Microalbuminuria: an independent predictor of ischemic
heart disease in hypertensive patients
Population without IHD, %
100
Normoalbuminuria, n= 184
P < 0.003
85
Microalbuminuria, n= 20
70
0
2
4
6
8
From Jensen et al., Hypertension, 2000
10
yrs
Mild renal dysfunction and hypertensive TOD
60
0,8
0,75
55
P<0.0001
P<0.0001
0,7
50
LVH
57%
LVH
76%
0,65
Carotid
Plaque
20%
Carotid
Carotid
Plaque
Plaque
27%
27%
0,6
45
Normal
renal
function
n= 358, HT duration 36 mos (median), BP 158/101 mmHg
Mild renal
dysfunction
G. Leoncini et al., JASN 2004