Mod. asl 1
REGIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERBO
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Servizio Igiene Pubblica
Via I. Garbini 29/G
(Tel. 0761/339700-701 - fax 0761/339709-732)
Partita IVA e Cod. Fisc. 01455570562
Al Sig. Sindaco
Autorità Sanitaria Locale
di Viterbo
OGGETTO: Domanda di autorizzazione sanitaria ai sensi dell’art.2 Legge 283/62
Il sottoscritto
____________________________________________________________________________
nato a: ______________________________ prov. ( ______ ) il (gg/mm/aa):
_________________________
residente in: _________________________ prov. ( ______ ) via/p.za ______________________ n°
______
C.F.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nella qualità di
(1):_____________________________
della Ditta/Ente (2):
_______________________________________________________________________
con sede legale in: ____________________________ prov. ( ___ ) via /p.za ________________
n°_______
Partita IVA num.:
_______________________________________________Tel:______________________
A norma di quanto disposto dall’art.2 Legge 30m aprile 1962, n°283, dagli artt.25 e ss, del relativo regolamento di esecuzione – D.P.R. 26 marzo
1980, n° 327, dal vigente Regolamento Locale di Igiene, D.Lgs. n. 155/97
CHIEDE
IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE SANITARIA per l’attività di (3):
produzione
preparazione
ampliamento riduzione voci autorizzate
confezionamento
deposito
somministrazione
delle seguenti sostanze/prodotti alimentari (4):___________________________________________nell’esercizio di:
stabilimento industriale
laboratorio artigianale
laboratorio annesso ad esercizio di vendita
centro cottura
agriturismo
esercizio pubblico di tipo:
A
B
C
mensa tipo:
aziendale
scolastica
altro_____________________________
circolo privato
D
deposito
altro (specificare): _____________________________________________________________________
nei locali ubicati nel Comune di: _________________________________________________ prov. ( ____ )
via/piazza: ___________________________________ n° ________ Tel: ____________________________
ALLO SCOPO DICHIARA CHE:
Le lavorazioni avranno carattere:
L’esercizio è già predisposto:
________________________
PERMANENTE
SI
STAGIONALE
NO, lo sarà presumibilmente il (5)
Chiede che ogni comunicazione sia trasmessa al seguente indirizzo:
________________________________
________________________________________________________ Tel:
___________________________
DATA (gg/mm/aa): ______________
IN FEDE
(firma per esteso leggibile)
_______________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge n.675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA
RICHIESTA
DI
AUTORIZZAZIONE SANITARIA (ai sensi dell’art.2 L. n.283/1962 - art. 25 D.P.R. n. 327/1980)
---------(contrassegnare con una x i documenti allegati alla domanda di autorizzazione sanitaria)
1) due piante planimetriche dei locali in scala 1:100 a firma di un professionista abilitato indicanti:
a) tipologia dell’attività;
b) piano interrato e/o seminterrato piano terra ecc.;
c) superficie totale;
d) destinazione d’uso di ogni singolo ambiente (wc, cucina, laboratorio, dispensa, ecc. con
l’indicazione delle apparecchiature e attrezzature fisse);
e) altezza di ogni singolo ambiente;
f) superficie di ogni singolo ambiente e rapporto fra superficie pavimentate e finestrata apribile (≥
ad 1/8);
g) in presenza di locali interrati e seminterrati adibiti ad attività lavorativa, dovranno essere
prodotte piante planimetriche con le sezioni longitudinali e trasversali, al fine della valutazione
del livello di interramento in riferimento al piano stradale;
2) dichiarazione di ottemperanza in merito all’abbattimento delle barriere architettoniche (L. n.13/89)
redatta da tecnico abilitato;
3) in presenza di locali ove sia prevista l’installazione di impianti di areazione e di captazione ed
allontanamento delle esalazioni e dei fumi derivanti dai processi di cottura, nonché impianti di
condizionamento, è necessario che nelle piante planimetriche sia evidenziato il percorso completo
delle canalizzazioni. Al riguardo deve essere allegata relazione tecnica, a firma di tecnico abilitato,
illustrante, tra l’altro, i ricambi d’aria (mc/h) previsti negli ambienti;
4) dichiarazione di conformità degli impianti ai sensi della L. n° 46/1990 nonché denuncia degli
impianti di messa a terra ove prevista;
5) in caso di approvvigionamento idrico non da acquedotto pubblico, produrre certificato di
potabilità redatto da Servizio Igiene Pubblica a spese dell’utente (tale certificazione dovrà essere
richiesta a parte con apposita domanda);
6) qualora l’insediamento non sia allacciato alla fognatura comunale, esibire copia della richiesta di
autorizzazione allo scarico presentata all’ente competente corredata del timbro di ricevuta dell’ente.
(Enti competenti: L.R. n.47/96 e L. n.172/95 – Fossa a tenuta: Amm.ne Prov.le; sub-irrigazione di
piccoli insediamenti: comune; scarichi in corsi d’acqua e/o canali: Amm.ne Prov.le);
7) in caso di attività situate in località non servite dal servizio comunale di raccolta RSU, deve essere
prodotto contratto con raccoglitore autorizzato (art.10 D.Leg.vo n. 22/97);
8) nei casi in cui l’attività di somministrazione avviene in locali ove si svolgono in contemporanea
esecuzioni musicali o vi siano installati macchinari e/o impianti rumorosi (impianti di
condizionamento, ventole per raffreddamento ecc.) deve essere prodotta documentazione di
previsione di impatto acustico (art.8 DPR n.447/95);
9) elenco delle attrezzature e macchinari e loro precisa collocazione (Layout);
10) individuazione dei prodotti e dei percorsi produttivi;
11) Immissioni in atmosfera:
a) per le attività soggette all’autorizzazione ai sensi del DPR n. 203/88 deve essere presentato
l’atto autorizzativo dell’impianto;
b) per le attività ad inquinamento atmosferico poco significativo (All. 1 del DPR 25.07.1991)
dovrà presentarsi copia della dichiarazione inoltrata all’Amm.ne Prov.le corredata del timbro di
ricevuta;
c) per le attività a ridotto inquinamento atmosferico (All.1 DPR 25.7.1991), dovrà essere
presentata l’autorizzazione rilasciata dall’Amministrazione Provinciale;
12) idonea documentazione in ordine a quanto previsto ed in ottemperanza al D.Lg.vo n.155/1997
(autocontrollo - HACCP vedi scheda fac simile allegata); atto dal quale si evinca che gli oli esausti
vegetali e animali siano consegnati al Consorzio Naz.le di raccolta e trattamento specifico (art. 47
D.Lg.vo n. 22/97);
13) descrizione e caratteristiche dell’apposito contenitore, conforme alle disposizioni vigenti, per il
deposito degli olii esausti con indicazione del luogo ove verrà installato (p. 12 art.47 D.Lg.vo
n.22/97);
14) • attestazione del versamento effettuato a favore della Unità Sanitaria Locale VT/3 – Servizio
Igiene e Ambiente – Serv.Tesoreria 01100 Viterbo sul c/c postale n° 11439015 di lire
………………………………(compr. IVA 20%) come da tariffario regionale (DGRL n° 10740/95):
Tariffa fino a 50 mq.
£. 120.000 - € 61,97 Cod. IP0079 (da riportare nella causale)
da 50 a 100 mq.
£. 180.000 -€ 92,96 Cod. IP0080
“
“
oltre 100 mq x ogni 50 mq
in più o frazioni ………… £. 60.000 - € 30,98 Cod. IP0081
“
“
• attestazione del versamento effettuato a favore della ASL Viterbo - Servizio Veterinario
Servizio di
Tesoreria 01100 Viterbo sul c/c postale n° 11438017 di lire ……………………….. (compr. IVA
20%)
come da tariffario regionale (DGRL n° 10740/95):
Tariffa fino a 50 mq.
£. 102.000 - € 52,67 Cod. 014
(da riportare nella causale)
da 50 a 100 mq.
£. 153.000 - € 79,01 Cod. 015
“
“
oltre 100 mq x ogni 50 mq
in più o frazioni ………
£. 51.000 - € 26,33 Cod. 016
“
“

- indicare Partita IVA nella causale per emissione fattura;
5.
6.
n. 1 marca da bollo da £. 20.000 per l’originale dell’autorizzazione;
nel caso di strutture con presenza di coperture tipo eternit, camini, canne fumarie ed altro
materiale che potrebbe contenere amianto (MCA), deve essere presentata relazione tecnica redatta
da un tecnico responsabile con compiti di custodia e controllo ai sensi del D.M. 06/09/1994;
n° di lavoratori presunti e descrizione sintetica mansione;
conformità all’art.8 del DPR n. 547/1955 e succ. modifiche D. Lg.vo 626/94 dei
pavimenti/percorsi/passaggi/spazi a disposizione dei dipendenti, tale da rendere sicuro il movimento e
il transito dei dipendenti (es. pavimento sconnesso, scivoloso ecc. …);
in presenza di locali interrati e/o seminterrati, obbligo di presentazione di richiesta di deroga, ai
sensi dell’art. 8 DPR n. 303/56, allo SPISLL; se presente o necessario, relazione tecnica
sull’impianto di condizionamento, con indicazione del n° dei ricambi aria e grado di umidità;
ubicazione, numero e dimensioni delle uscite di sicurezza (D.M. 13.10.1998);
denuncia apparecchi a pressione (se rientranti in quelli con obbligo di denuncia) ed esistenza del
libretto di macchina;
elenco e ubicazione dei depositi di materiali infiammabili (gas, bombole, serbatoi ecc. …).
7.
8.
9.
10.
11.
12.
In Fede.
-----------------------------------------------(firma)
ISTRUZIONI E NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI
AUTORIZZAZIONE SANITARIA (ai sensi dell’ art.2 L. n.283/62)
La richiesta deve essere inoltrata da parte di chi è legittimato dalla legge alla rappresentanza della società
(titolare, rappresentante legale e/o pro-tempore, amministratore unico)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Titolare, legale rappresentante, presidente pro-tempore
2.
Ditta ai sensi dell’art. 2563 c.c..
- Devono essere indicati i termini di cui all’art.2563 ed eventuali denominazioni (es. “Bar
Okay di Rossi & C. s.as.);
- La sede legale della società deve essere indicata correttamente (può non coincidere con
quella
dell’attività sotto riportata);
3.
L’autorizzazione sanitaria avendo per oggetto una struttura (locali e attrezzature) per lo
svolgimento delle attività di cui all’art.2 L. 283/62 e art.25 1° c. D.P.R. 327/80, devono essere
preliminarmente
ben identificate le voci sotto indicate.
“Produzione” e “preparazione” sono spesso utilizzati come sinonimi.
Con il termine produzione si dovrebbe intendere la produzione primaria ossia la prima
trasformazione (es. produzione, vino, pasta, formaggio, ecc…).
Mentre la “preparazione” riguarda alimenti elaborati con l’impiego di prodotti di prima
trasformazione ed altri preparati (es. preparazione pasti, panini, sandwiches ecc…).
E’, comunque, importante che a questa prima specifica sia fatta una precisa identificazione degli
elementi di cui ai punti successivi.
4.
Si tratta di un punto fondamentale al fine di chiarire l’esatta tipologia degli alimenti che si
intende
produrre, preparare, confezionare o tenere in deposito. La definizione deve essere il più
possibile
precisa, soprattutto in relazione ai requisiti delle diverse lavorazioni.
Mentre non sussistono problemi per i laboratori industriali e/o artigianali, di norma specializzati
su
prodotti ben definiti (es. gelato, vino, olio, pasta fresca e ripiena ecc.) altre attività (ad es.
gastronomia) possono risultare di difficile determinazione: dovranno essere utilizzate, il più
possibile, espressioni che raccolgono le principali tipologie degli alimenti, prodotti e preparati.
Pertanto:
a) Indicare per generi merceologici le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare,
confezionare e tenere in deposito;
b) Per i prodotti di gastronomia/rosticceria indicare le principali tipologie;
c) Per i pubblici esercizi e le mense indicare il /i codice/i di seguito riportati, corrispondenti alle
produzioni/preparazioni che si intendono effettuare:
Cod 1 Preparazione di generi di caffetteria (caffè, thè, ecc.)
Cod 2 - Preparazione di succhi di frutta (spremute), frullati, ecc.
Cod 3 - Preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi
Cod 4 Semplice doratura di brioches e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati
a basse
temperature
Cod 5 - Preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette,
tartine, ecc.)
Cod 6- Preparazione di ingredienti per la farcitura di panini (es. cottura di alimenti al vapore, alla
griglia o
alla piastra) e/o patatine fritte
Cod 7 Preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori
autorizzati
Cod 8 - Produzione specializzata di determinati generi gastronomici (spaghetti, risotti, pizze, focacce,
crepes, ecc.)
Cod 9 Produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di
pasta fresca
(con o senza ripieno) e pasticceria fresca
Cod 10- Produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), compresa la produzione di pasta
fresca
(con o senza ripieno) e pasticceria fresca
Cod 11- Congelamento di materie prime e semilavorati destinati alla produzione di piatti astronomici
(complementare ad una delle voci sopra indicate)
5.
Comunicare per iscritto (ai sensi art.27,1°c. DPR 327/80) l’avvenuto approntamento dei
locali e degli impianti: il procedimento amministrativo di cui alla legge 241/90 avrà inizio
dalla data di ricevimento della comunicazione di cui sopra.
MODALITA’ DI AUTOCONTROLLO
SCHEDA DI SINTESI
(fac simile)
DITTA ……………………………………………………………………………………………………….
Indirizzo del locale ove viene svolta l’attività
…………………………………………………………………………………………………………………..
Responsabile del Piano (se diverso dal titolare)
…………………………………………………………………………………………………………………..
ATTIVITA’ SVOLTA:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Addetti per mansione (escluso personale amministrativo)
addetti n.
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
AUTORIZZAZIONE SANITARIA N. __________
……….
……….
……….
……….
DEL ……………………………
NOTIZIE SUI LOCALI
Superficie stimata
1 – Destinata all’attività di produzione/trasformazione
(cucine – laboratori)
mq. ……..
2 – Destinata a magazzinaggio/dispensa mq. ……..
3 – Destinata a confezionamento mq. ……..
4 – Destinata a somministrazione mq. ……..
MODALITA’ APPROVVIGIONAMENTO ACQUA POTABILE
∆ ACQUEDOTTO COMUNALE
∆ ACQUEDOTTO PRIVATO
∆ POZZO PRIVATO
∆ ALTRO
(specificare) ……………………………
NOTIZIE SUL PIANO DI AUTOCONTROLLO
PARTE GENERALE
E’ stato utilizzato un manuale di corretta prassi igienica si
no
PARTE DESCRITTIVA DEL PIANO
(Indicare le parti di cui si compone)
- Descrizione dettagliata dei prodotti
si
no
- Diagramma di flusso
si
no
- Identificazione dei rischi
si
no
- Individuazione delle misure di controllo
si
- Individuazione dei punti critici di controllo
si
no
no
Indicare, inoltre, quanto segue:
- E’ stata effettuata o prevista la formazione agli addetti
- E’ stata definita una procedura per la pulizia e la
si
no
sanificazione degli ambienti, delle attrezzature e impianti
- E’ stato predisposto un piano di controllo delle infestazioni
- E’ stata prevista una procedura per l’omologazione dei fornitori
si
si
si
no
no
no
IL TITOLARE o suo DELEGATO
IL RESPONSABILE DEL PIANO
__________________________________
___________________________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE:
1 – La scheda deve essere compilata dalle imprese soggette al D.Lgs.vo n. 155/97.
2 – Inviata al Servizio Igiene Pubblica della Azienda USL presso la Sezione ove è ubicato lo
stabilimento dell’impresa alimentare.
3 – Per ogni sede dell’impresa alimentare deve essere compilata una scheda.