PROGRAMMA MASTER AND BACK
ALLEGATI
ALLEGATI ALLA GUIDA PER LA PARTECIPAZIONE
Anno 2007 – 2008
UNIONE EUROPEA
REPUBBLICA ITALIANA
DOTTORATI DI RICERCA
Domanda di Partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Dottorati di Ricerca
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a _____________________________________ Prov. ________ il _____/_____/_______
residente a ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Cell.______________________________ Tel ______________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale _____________________________
CHIEDE
nell’ambito del Programma Master and Back, l’assegnazione di una borsa di studio per la
partecipazione al programma di Alta Formazione ed in particolare al Dottorato di ricerca
Titolo del dottorato _____________________________________________________________
presso l’Università di ___________________________________________________________
Dipartimento _________________________________________________________________
Sede della segreteria amministrativa_______________________________________________
Durata del percorso formativo (in mesi) ______
Data inizio ____/____/______ Data conclusione ____/____/______
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
Ambito disciplinare del Dottorato (barrare la casella che interessa)1:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata
(barrare la voce che ricorre)
In automatico (in quanto Università ricompresa nella tabella allegata alla “Guida per la
partecipazione Anno 2007-2008”)
Previa valutazione dell’Agenzia regionale per il lavoro (in quanto Università non
compresa nella tabella allegata alla “Guida per la partecipazione”)
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
Codice BIC (o SWIFT) per i pagamenti internazionali __________________________________
oppure
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
1
È indispensabile ricondurre il percorso esclusivamente ad uno solo degli ambiti elencati
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in ______________________________________________________________________
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.20022
di essere fruitore di altra borsa di studio per la partecipazione al percorso formativo per
cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back, erogata da
_________________________________________________ per un importo di
________________________ e per la durata di ________ (anni/mesi)
ovvero
di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso formativo
per cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato3 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
2
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità. Fanno eccezione, limitatamente all’estero, le
borse erogate dall’Università o Organismo ospitante ad integrazione dei quella Master and Back qualora venga certificata (dallo
stesso organismo ospitante) l’insufficienza del contributo per la partecipazione al percorso prescelto.
3
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________4
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
4
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (di almeno tre mesi)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazione)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla data di ricevimento della comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i
documenti integrativi e che laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la
domanda verrà archiviata definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento5 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’Organismo ospitante sede del Dottorato
(redatta secondo il modello pubblicato sul sito Master and Back)
Certificato di iscrizione e ricevuta di pagamento delle tasse di iscrizione/frequenza (ricevute
dei bonifici bancari, ricevute di pagamenti eseguiti on-line, bollettini postali, altro - riservato
esclusivamente ai candidati che siano stati accettati dall’organismo ospitante e abbiano
0
iniziato il percorso formativo in data successiva al 1 ottobre 2007)
Piano didattico dell’attività formativa
Brochure ufficiale del Dottorato o documento equivalente rilasciato dall’Organismo ospitante
Certificazione dell’Organismo ospitante attestante l’insufficienza del contributo per la
partecipazione al percorso prescelto (valida esclusivamente per i beneficiari di borse
erogate da Università od Organismi esteri) (cfr. la voce “Chi può partecipare” della “Guida per la
partecipazione – Anno 2007-2008”)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal
momento della data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
5
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
9
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Stato ____________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
10
MASTER UNIVERSITARI DI II LIVELLO IN ITALIA E MASTER UNIVERSITARI ALL’ESTERO
Domanda di Partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Master Universitari di II livello in Italia e
Master Universitari all’estero
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a _____________________________________ Prov. ________ il _____/_____/_______
residente a ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Cell.______________________________ Tel ______________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale _____________________________
CHIEDE
nell’ambito del Programma Master and Back, l’assegnazione di una borsa di studio per la
partecipazione al programma di Alta Formazione ed in particolare al Master universitario in
Titolo del Master ______________________________________________________________
presso l’Università di ___________________________________________________________
Dipartimento _________________________________________________________________
Sede della segreteria amministrativa_______________________________________________
Durata del percorso formativo (in mesi) ______
Data inizio ____/____/______ Data conclusione ____/____/______
Attività didattica dal _________________ al _________________ (indicare i gg della settimana)
Dalle ore ______________ alle ore ______________
Indicare eventuale diversa articolazione dell’attività del Master __________________________
____________________________________________________________________________
Durata dello Stage (laddove previsto) _______________
N. di CFU riconosciuti al Master ___________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
Ambito disciplinare del Master (barrare la casella che interessa)6:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata
(barrare la voce che ricorre)
In automatico (in quanto Università ricompresa nella tabella allegata alla “Guida per la
partecipazione Anno 2007-2008”)
Previa valutazione dell’Agenzia regionale per il lavoro (in quanto Università non
compresa nella tabella allegata alla “Guida per la partecipazione”)
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
Codice BIC (o SWIFT) per i pagamenti internazionali __________________________________
oppure
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
6
È indispensabile ricondurre il percorso esclusivamente ad uno solo degli ambiti elencati
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in ______________________________________________________________________
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.20027
di essere fruitore di altra borsa di studio per la partecipazione al percorso formativo per
cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back, erogata da
_________________________________________________ per un importo di
________________________ e per la durata di ________ (anni/mesi)
ovvero
di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso formativo
per cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato8 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
7
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità. Fanno eccezione, limitatamente all’estero, le
borse erogate dall’Università o Organismo ospitante ad integrazione di quella Master and Back qualora venga certificata (dallo
stesso organismo ospitante) l’insufficienza del contributo per la partecipazione al percorso prescelto.
8
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________9
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
9
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (DI ALMENO 3 MESI)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazione)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento10 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’Organismo ospitante sede del Master (redatta
secondo il modello pubblicato sul sito Master and Back)
Certificato di iscrizione e ricevuta di pagamento delle tasse di iscrizione/frequenza (ricevute
dei bonifici bancari, ricevute di pagamenti eseguiti on-line, bollettini postali, altro) (riservato
esclusivamente ai candidati che siano stati accettati dall’organismo ospitante e abbiano
0
iniziato il percorso formativo in data successiva al 1 ottobre 2007)
Brochure ufficiale del Master o documento equivalente rilasciato dall’Organismo ospitante
Piano didattico dell’attività formativa
Certificazione dell’Organismo ospitante attestante l’insufficienza del contributo per la
partecipazione al percorso prescelto (valida esclusivamente per i beneficiari di borse
erogate da Università od Organismi esteri) (cfr. la voce “Chi può partecipare” della “Guida per la
partecipazione – Anno 2007-2008”)
Altro _______________________________________ (cfr. “Parte III - Alta Formazione” –
come partecipare della “Guida per la partecipazione” 2007/2008)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, In caso di documentazione incompleta, la valutazione della
domanda di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
10
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Stato ____________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
9
MASTER DI ALTA PROFESSIONALIZZAZIONE
Domanda di Partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Master di Alta Professionalizzazione
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a _____________________________________ Prov. ________ il _____/_____/_______
residente a ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Cell.______________________________ Tel ______________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale _____________________________
CHIEDE
nell’ambito del Programma Master and Back, l’assegnazione di una borsa di studio per la
partecipazione al programma di Alta Formazione ed in particolare al Master di Alta
Professionalizzazione
Titolo del Master ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
presso l’Organismo ____________________________________________________________
Sede legale in ________________________ Prov. ______ Via _________________________
n. ____, C.A.P. _____________ tel. ______________________
Sede della segreteria amministrativa ______________________________________________
Durata del percorso formativo (in mesi) ______
Data inizio ____/____/______ Data conclusione ____/____/______
Attività didattica dal _________________ al ________________ (indicare i gg della settimana).
Dalle ore ______________ alle ore ______________
Indicare eventuale diversa articolazione dell’attività del master _______________________
_________________________________________________________________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
Durata dello Stage (in mesi) _______________
Ambito disciplinare del Master (barrare la casella che interessa)11:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata
(barrare la voce che ricorre)
In automatico (in quanto Master con punteggio maggiore o uguale alla soglia minima di
ammissibilità prevista dalla “Guida per la partecipazione Anno 2007-2008”)
Previa valutazione dell’Agenzia regionale per il lavoro (in quanto il Master non
raggiunge la soglia minima di ammissibilità prevista dalla “Guida per la partecipazione”)
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
Codice BIC (o SWIFT) per i pagamenti internazionali __________________________________
oppure
11
È indispensabile ricondurre il percorso esclusivamente ad uno solo degli ambiti elencati
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in ______________________________________________________________________
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.200212
di essere fruitore di altra borsa di studio per la partecipazione al percorso formativo per
cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back, erogata da
_________________________________________________ per un importo di
________________________ e per la durata di ________ (anni/mesi)
ovvero
di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso formativo
per cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato13 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
12
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità. Fanno eccezione, limitatamente all’estero, le
borse erogate dall’Università o Organismo ospitante ad integrazione di quella Master and Back qualora venga certificata (dallo
stesso organismo ospitante) l’insufficienza del contributo per la partecipazione al percorso prescelto.
13
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________14
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
14
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (DI ALMENO TRE MESI)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazione)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento15 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’Organismo ospitante sede del Master (redatta
secondo il modello pubblicato sul sito Master and Back)
Certificato di iscrizione e ricevuta di pagamento delle tasse di iscrizione/frequenza (ricevute
dei bonifici bancari, ricevute di pagamenti eseguiti on-line, bollettini postali, altro) (riservato
esclusivamente ai candidati che siano stati accettati dall’organismo ospitante e abbiano
0
iniziato il percorso formativo in data successiva al 1 ottobre 2007)
Piano didattico dell’attività formativa
Brochure ufficiale del Master o documento equivalente rilasciato dall’Organismo ospitante
Copia dello statuto dell’Organismo ospitante riportante la finalità di formazione post-lauream
Certificazione dell’Organismo ospitante attestante l’insufficienza del contributo per la
partecipazione al percorso prescelto (valida esclusivamente per i beneficiari di borse
erogate da Organismi esteri) (cfr. la voce “Chi può partecipare” della “Guida per la partecipazione
– Anno 2007-2008”)
Altro _______________________________________ (cfr. “Parte III - Alta Formazione” –
come partecipare della “Guida per la partecipazione” 2007/2008)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal
momento della data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
15
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Stato ____________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
9
CORSI DI SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARI ITALIANI
Domanda di Partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Corsi di Specializzazione Universitari Italiani
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a _____________________________________ Prov. ________ il _____/_____/_______
residente a ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Cell.______________________________ Tel ______________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale _____________________________
CHIEDE
nell’ambito del Programma Master and Back, l’assegnazione di una borsa di studio per la
partecipazione al programma di Alta Formazione ed in particolare al Corso di Specializzazione
Titolo del corso di specializzazione _______________________________________________
presso l’Università di ___________________________________________________________
Dipartimento _________________________________________________________________
Sede della segreteria amministrativa_______________________________________________
Durata del percorso formativo (in mesi) ______
Data inizio ____/____/______ Data conclusione ____/____/______
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
Ambito disciplinare del Corso di Specializzazione (barrare la casella che interessa)16:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata
(barrare la voce che ricorre)
In automatico (in quanto Università ricompresa nella tabella allegata alla “Guida per la
partecipazione Anno 2007-2008”)
Previa valutazione dell’Agenzia regionale per il lavoro (in quanto Università non
compresa nella tabella allegata alla “Guida per la partecipazione”)
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
oppure
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
16
È indispensabile ricondurre il percorso esclusivamente ad uno solo degli ambiti elencati
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di essere in possesso di una laurea specialistica o a ciclo unico
in ______________________________________________________________________
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.2002 e di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso
formativo per cui si richiede la concessione della borsa di studio17
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato18 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
17
18
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità.
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________19
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
19
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (di almeno tre mesi)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazione)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza che sono finanziabili esclusivamente borse di studio per la frequenza fulltime di corsi di specializzazione la cui attività è continuativa nel tempo, che garantisce al
candidato una presenza costante fuori dalla Sardegna;
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento20 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’Organismo ospitante sede del Corso di
Specializzazione (redatta secondo il modello pubblicato sul sito Master and Back)
Certificato di iscrizione e ricevuta di pagamento delle tasse di iscrizione/frequenza (ricevute
dei bonifici bancari, ricevute di pagamenti eseguiti on-line, bollettini postali, altro) (riservato
esclusivamente ai candidati che siano stati accettati dall’organismo ospitante e abbiano
0
iniziato il percorso formativo in data successiva al 1 ottobre 2007)
Piano didattico dell’attività formativa
Brochure ufficiale del Corso di Specializzazione o documento equivalente rilasciato
dall’Organismo ospitante
Altro _______________________________________ (cfr. “Parte III - Alta Formazione” –
come partecipare della “Guida per la partecipazione” 2007/2008)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal
momento della data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
20
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
9
ESPERIENZE FORMATIVE DI ECCELLENZA IN CAMPO ARTISTICO E MUSICALE
Domanda di partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Esperienze Formative di eccellenza in
campo artistico e musicale
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nat_ a _________________ Prov. _________________ il ___________________________
residente a ____________________________________________ Prov. _______________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP ________________
Cell.______________________________ Tel ____________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale ___________________________
CHIEDE
nell’ambito del Programma Master and Back, l’assegnazione di una borsa di studio per la
partecipazione al programma di Alta Formazione ed in particolare al Corso:
Titolo del percorso formativo _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
presso l’Organismo ____________________________________________________________
Sede legale in ________________________ Prov. ______ Via _________________________
n. ____, C.A.P. _____________ tel. ______________________
Sede della segreteria amministrativa______________________________________________
Durata del percorso formativo (in mesi) ______
Data inizio ____/____/______ Data conclusione ____/____/______
Eventuali periodi presso altra sede ________________________________________________
Dal ____/____/______ al ____/____/______
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata previa valutazione
dell’Agenzia regionale per il lavoro
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
Codice BIC (o SWIFT) per i pagamenti internazionali __________________________________
oppure
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in ______________________________________________________________________
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.200221
21
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità. Fanno eccezione, limitatamente all’estero, le
borse erogate dall’Università o Organismo ospitante ad integrazione di quella Master and Back qualora venga certificata (dallo
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
di essere fruitore di altra borsa di studio per la partecipazione al percorso formativo per
cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back, erogata da
_________________________________________________ per un importo di
________________________ e per la durata di ________ (anni/mesi)
ovvero
di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso formativo
per cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato22 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
stesso organismo ospitante) l’insufficienza del contributo per la partecipazione al percorso prescelto.
22
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Diploma di Belle Arti/ Maestro di Belle Arti in ___________________________________
conseguito presso ________________________________________________________
con il punteggio di ______________
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Diploma ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso ____
Diploma Accademico di ___ livello in _________________________________________
conseguito presso _______________________________________________________
con il punteggio di ______________
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Diploma ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso ____
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di____________________________________
Facoltà ________________________________________________ con il voto di _______
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Diploma ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso ____
B)
CORSI POST DIPLOMA/LAUREAM (DI ALMENO 3 MESI)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
C)
ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo ____________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
D)
RICONOSCIMENTI DI PRESTIGIO REGIONALE, NAZIONALE E INTERNAZIONALE
Riconoscimento N° _____
Descrizione __________________________________________________________________
Organismo ___________________________ Data di Assegnazione ____/____/_____
(aggiungere un riquadro per ogni riconoscimento)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, di domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento23 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’Organismo ospitante sede del percorso
formativo (redatta secondo il modello pubblicato sul sito Master and Back)
Certificato di iscrizione e ricevuta di pagamento delle tasse di iscrizione/frequenza (ricevute
dei bonifici bancari, ricevute di pagamenti eseguiti on-line, bollettini postali, altro) (riservato
esclusivamente ai candidati che siano stati accettati dall’organismo ospitante e abbiano
0
iniziato il percorso formativo in data successiva al 1 ottobre 2007)
Piano didattico del percorso formativo (laddove previsto)
Brochure ufficiale del percorso formativo o documento equivalente rilasciato dall’Organismo
ospitante
Certificazione dell’Organismo ospitante attestante l’insufficienza del contributo per la
partecipazione al percorso prescelto (valida esclusivamente per i beneficiari di borse
erogate da Organismi esteri) (cfr. la voce “Chi può partecipare” della “Guida per la partecipazione
– Anno 2007-2008”)
Altro _______________________________________ (cfr. “Parte III - Alta Formazione” –
come partecipare della “Guida per la partecipazione” 2007/2008)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal momento della
data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
23
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Stato ____________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
TIROCINIO24
Domanda di attivazione di un Programma di Tirocinio
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Tirocini
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
1. Soggetto Ospitante
Ragione Sociale ______________________________________________________________
Indirizzo _____________________________________________________________________
Telefono__________________ Fax __________ E-mail _____________________________
Rappresentante Legale ________________________________________________________
Referente del Programma _______________________________________________________
Contatti del Referente__________________________________________________________
Telefono_____________Fax___________________Email_____________________________
Tipologia
Università
Centro di Ricerca Pubblico o Privato
Impresa
Associazione Imprenditoriale o di Categoria
Istituzione Pubblica
Agenzia di Sviluppo Economico e/o Territoriale
24
Da compilare a cura del Soggetto ospitante su carta intestata. La scheda deve essere inviata all’Agenzia regionale
per il lavoro anche su supporto informatico che sarà pubblicato sul sito internet del programma.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2. Progetto di Tirocinio
Ambito disciplinare (barrare la casella di interesse):
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
Presentazione delle attività del Soggetto ospitante;
Lingua di lavoro;
Obiettivi formativi e professionali
Conoscenze informatiche richieste;
Calendario di massima delle attività
Risultati attesi
Numero di tirocinanti richiesti
Requisiti professionali dei candidati
Data presunta di inizio
Data presunta di conclusione
Durata (in mesi)
Contatti esistenti con il contesto economico e istituzionale della Sardegna
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si autorizza la Regione Autonoma della Sardegna, anche
attraverso il Soggetto Attuatore del Programma Master and Back a:
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back e su altra documentazione
specifica la presente scheda relativa al Programma di Tirocinio per il quale si richiede
l’erogazione della borsa di studio
fornire i propri riferimenti di posta elettronica ai Soggetti interessati a partecipare al
Programma di tirocinio presentato nella presente scheda.
Data, ______________
___________________________________________
(Firma Legale Rappresentante del Soggetto Ospitante)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
TIROCINIO
Domanda di Partecipazione
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Tirocini
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
Nat_a _________________ Prov. _________________ il
_______________________
residente a ____________________________________________ Prov. _______________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP ________________
Cell.______________________________ Tel ____________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale ___________________________
CHIEDE
l’assegnazione di una borsa di studio per la partecipazione al programma Tirocini
per la realizzazione di un Programma di tirocinio pubblicato nella sezione Percorsi
disponibili del sito: www.regione.sardegna.it/masterandback/
Codice del Tirocinio: ________________________________________________________
Organismo Ospitante: ______________________________________________________
per la realizzazione di un Programma di tirocinio presso un organismo individuato dal
candidato
Organismo Ospitante:_______________________________________________________
Lettera di accettazione rilasciata in data: ____/_____/________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
Ambito disciplinare del Tirocinio (barrare la casella che interessa)25:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
DICHIARA
Di essere a conoscenza che la domanda sarà istruita ed approvata previa valutazione
dell’Agenzia regionale per il lavoro come previsto dalla “Guida per la partecipazione – Anno
2007-2008”)
CHIEDE
(barrare la voce che ricorre)
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul c/c n. ________________________
ABI ___________ CAB ___________, in essere presso la Banca ________________________
Agenzia (filiale) _______________ Intestato a _______________________________________
Codice IBAN (obbligatorio) ______________________________________________________
Codice BIC (o SWIFT) per i pagamenti internazionali __________________________________
oppure
Che la borsa di studio, se assegnata, venga accreditata sul conto corrente dedicato che il
richiedente intende aprire con il Banco di Sardegna alle condizioni previste dalla convenzione
stipulata con L’Agenzia Regionale per il Lavoro.
25
È indispensabile ricondurre il percorso esclusivamente ad uno solo degli ambiti elencati
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in _____________________________________________________________________
_
di non aver beneficiato di Borse di studio Master and Back o borse di studio regionali dal
01.01.200226
di essere fruitore di altra borsa di studio per la partecipazione al percorso formativo per
cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back, erogata da
_________________________________________________ per un importo di
________________________ e per la durata di ________ (anni/mesi)
ovvero
di non essere fruitore di altre borse di studio per la partecipazione al percorso formativo
per cui si richiede la concessione dei benefici previsti da Master and Back
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
di essere occupato27 con la seguente
Tipologia Contrattuale
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Contratto a Progetto
CO.CO.CO.
Altro ___________________________
(se occupato) di essere in aspettativa dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
26
La borsa non è cumulabile con altre borse di studio concesse per la stessa finalità. Fanno eccezione, limitatamente all’estero, le
borse erogate dall’Università o Organismo ospitante ad integrazione di quella Master and Back qualora venga certificata (dallo
stesso organismo ospitante) l’insufficienza del contributo per la partecipazione al percorso prescelto.
27
La fruizione dei benefici di cui al presente bando è incompatibile con attività lavorative svolte durante il periodo di formazione
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________28
Data immatricolazione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____
N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
28
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
6
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (DI ALMENO TRE MESI)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazioni)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, di domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione
della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione,
dovrà restituire l’importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione e
con le modalità che saranno comunicate dall’Agenzia regionale per il lavoro.
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
9
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento29 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
Lettera di accettazione su carta intestata dell’organismo ospitante, qualora sia il candidato a
presentare una proposta di tirocinio (redatta secondo il modello pubblicato sul sito Master
and Back)
Programma di Tirocinio redatto secondo l’Allegato “Domanda di attivazione di un
Programma di tirocinio” (qualora sia il candidato a presentare un Tirocinio)
Certificazione dell’Organismo ospitante attestante l’insufficienza del contributo per la
partecipazione al percorso prescelto (valida esclusivamente per i beneficiari di borse
erogate da Organismi esteri) (cfr. la voce “Chi può partecipare” della “Guida per la partecipazione
– Anno 2007-2008”)
Lettera di referenza di un’azienda sarda (facoltativa)
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal momento della
data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
29
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
10
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back la scheda relativa al
Programma di Alta Formazione per il quale si richiede l’erogazione della borsa di studio.
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP __________________
Stato _______________________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
11
PERCORSI DI RIENTRO30
Domanda di attivazione di un Percorso di rientro
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Percorsi di Rientro
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
1. Soggetto Proponente (operante in Sardegna)
Ragione Sociale __________________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________
Telefono__________________ Fax __________ E-mail _________________________
Rappresentante Legale _____________________________________________________
Referente per il Programma __________________________________________________
Contatti del Referente__________________________________________________________
Telefono_____________Fax___________________Email_____________________________
Tipologia
Università
Centro di Ricerca Pubblico o Privato
Impresa
Associazione Imprenditoriale o di Categoria
Istituzione Pubblica
Agenzia di Sviluppo Economico e/o Territoriale
30
Da compilare a cura del Soggetto Proponente il Percorso di Rientro su carta intestata ed inviare anche su supporto
informatico secondo il modello pubblicato sul sito internet del programma.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
Breve Presentazione del Soggetto Proponente Operante in Sardegna
2. Programma di Rientro
Ambito disciplinare (barrare la casella di interesse):
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
Obiettivi formativi e professionali
Calendario di massima delle attività
Nome e codice di identificazione del/i candidato/i selezionato/i dalla banca dati
Data presunta di inizio
Data presunta di conclusione
Durata (in mesi)
Luogo e data, ____________________
_____________________________________________
(Firma Legale Rappresentante del Soggetto Proponente)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
Pubblicizzare sul sito internet del Programma Master and Back e su altra documentazione
la presente scheda relativa al Percorso di Rientro per il quale si richiede l’erogazione della
borsa di rientro
Fornire i propri riferimenti di posta elettronica ai Soggetti interessati a partecipare al
Programma di rientro presentato nella scheda
Luogo e data, ____________________
_____________________________________________
(Firma Legale Rappresentante del Soggetto Proponente)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
PERCORSI DI RIENTRO
Domanda di partecipazione
(Richiesta di inserimento nella banca dati del Programma Master and Back)
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Percorsi di Rientro
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nat_ a _________________ Prov. _________________ il
_______________________
residente a ____________________________________________ Prov. _______________
Via/Piazza _____________________________________ n. ____ CAP ________________
Cell.______________________________ Tel ____________________________________
E-mail____________________________ Codice Fiscale ___________________________
CHIEDE
Di essere inserito nella banca dati dei Percorsi di rientro del programma Master and Back
DICHIARA
di essere a conoscenza
-
che l’eventuale affidamento della Borsa di studio avverrà sulla base delle specifiche
esigenze del Soggetto ospitante e in funzione delle competenze del candidato e della sua
disponibilità ad assumere l’incarico alle condizioni proposte dal Programma;
-
che la domanda sarà istruita ed approvata previa valutazione dell’Agenzia regionale per il
lavoro come previsto dalla “Guida per la partecipazione – Anno 2007-2008”
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che
le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono
puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla
documentazione amministrativa DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
(barrare le caselle che ricorrono)
di essere residente in Sardegna da almeno 3 anni alla data di presentazione della domanda
di aver trasferito da non più di 10 anni la residenza fuori dalla Sardegna
di non avere compiuto 36 anni alla data della presentazione della presente domanda
di essere soggetto disabile iscritto agli elenchi della L.68/1999
di
essere
in
possesso
di
una
laurea
specialistica
o
a
ciclo
unico
in ______________________________________________________________________
di aver beneficiato di borsa di studio Master and Back nell’anno ____________ per la
frequenza di ______________________
di essere inoccupato
di essere disoccupato dal ____/____/______
Di essere lavoratore autonomo
Di essere occupato e di essere immediatamente disponibile allo svolgimento del percorso di
rientro e a dimettersi dal proprio posto di lavoro se beneficiario della borsa
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
di possedere il seguente Curriculum Vitae:
A) TITOLI DI STUDIO
Laurea specialistica in ______________________________________________________
Laurea a ciclo unico in ______________________________________________________
conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________________
Facoltà di ______________________________________________ con il voto di __________31
Data Iscrizione ____/____/_____ Data di Laurea ____/____/_____ N° Anni Fuori Corso _____
B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA
Master di I livello in _________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di II livello in ________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Master di Alta Professionalizzazione in _________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Valutazione ottenuta (se prevista) _____________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (ore/mesi) _____
Dottorato in _______________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
31
Per voto di laurea e anni fuori corso si fa riferimento alla sola laurea specialistica e non alla laurea triennale + specialistica.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
Valutazione ottenuta ________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di conseguimento del titolo ____/____/_____
Durata (mesi) _________
C) CORSI POST LAUREAM (di almeno tre mesi)
Corso in __________________________________________________________________
realizzato presso ___________________________________________________________
Data inizio ____/____/_____ Data di fine ____/____/_____
Durata (ore/mesi) ___________________
(aggiungere un riquadro per ogni corso)
D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO
Organismo _______________________________________________________________
Tipologia Organismo
Pubblica Amministrazione
Università / Centri di Ricerca
Impresa
Altro ___________________________
Data Inizio ____/____/_____ Data Conclusione ____/____/_____ Durata (mesi) ______
Tipologia Contrattuale
Consulenza
Contratto a Progetto
Assunzione a Tempo Determinato
Assunzione a Tempo Indeterminato
Altro ___________________________
Funzioni e Mansioni Svolte ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Attività Realizzate _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(aggiungere un riquadro per ogni esperienza)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
4
E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
Pubblicazione N° ___
Autori_______________________________________________________________________
Titolo________________________________________________________________________
Rivista/Libro __________________________________________________________________
Casa Editrice_________________________________________________________________
Anno di Pubblicazione__________
da pag ___
a pag ___
Tipologia
Lavori in extenso su Riviste Internazionali
Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri
(aggiungere un riquadro per ogni pubblicazione)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
5
DICHIARA
Inoltre
di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Agenzia regionale per il lavoro
ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, domicilio,
condizione occupazionale, etc);
di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il
Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso;
di essere a conoscenza che in caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda
di partecipazione sarà sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine
cronologico, soltanto dal momento della data di invio delle integrazioni richieste;
di essere a conoscenza che le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni
dalla comunicazione dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi e che
laddove la documentazione richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata
definitivamente;
di essere a conoscenza che non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale
e prive della fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
Luogo e Data _________________________
_____________________________________
(Firma leggibile e per esteso)
L'Agenzia effettuerà controlli anche a campione
sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive
(Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa
DPR. 445/2000)
Avvertenza
La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione
amministrativa – DPR 445/2000)
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6
Documenti da allegare alla domanda:
fotocopia (fronte/retro) del documento di riconoscimento32 con firma (art. 38 del Testo Unico
sulla documentazione amministrativa) in corso di validità (obbligatorio pena l’esclusione)
Tipo di documento ______________________________, n._________________________
rilasciato da ___________________________________ in data _____________________
AVVERTENZE
In caso di documentazione incompleta, la valutazione della domanda di partecipazione sarà
sospesa e considerata valida, ai fini dell’inserimento nell’ordine cronologico, soltanto dal
momento della data di invio delle integrazioni richieste.
Le domande incomplete saranno archiviate qualora, entro 15 giorni dalla comunicazione
dell’avvio dell’istruttoria non pervengano i documenti integrativi. Laddove la documentazione
richiesta dovesse pervenire incompleta la domanda verrà archiviata definitivamente.
Non saranno, comunque, accolte le domande non firmate in originale e prive della fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validità.
32
Art. 35, comma 1 e 2, DPR 445/2000, che cita:
1.
In tutti i casi in cui nel presente testo unico viene richiesto un documento di identità, esso può sempre essere sostituito dal
documento di riconoscimento equipollente ai sensi del comma 2.
2.
Sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o
di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato.
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
7
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003
AUTORIZZA
la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso il Soggetto Attuatore del Programma
Master and Back a:
pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell’ambito delle attività di placement del
Programma Master and Back
Luogo e Data __________________________
___________________________________
(firma leggibile e per esteso)
DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
pubblicata sul sito Master and Back.
INFINE
CHIEDE
Che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga inviata al seguente indirizzo (se
diverso dalla residenza)
Città ____________________________________________ Prov. _________________
Via/Piazza _____________________________________ n. _____ CAP ____________
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
8
Lettera di accettazione
(redatta su carta intestata a cura dell’Organismo di Formazione ospitante)
Agenzia Regionale per il Lavoro
Programma Master and Back
Via Is Mirrionis, 195
09122 Cagliari
(Dati del Responsabile amministrativo delle iscrizioni del corso)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. _____ il _____/_____/________
Cellulare______________________________ Tel ____________________
E-mail_____________________________________________, in qualità di Responsabile
amministrativo del corso in ______________________________________________________
dell’Organismo di Formazione33 __________________________________________________
____________________________________________________________________________
città ___________________________, Stato ________________________
DICHIARA
che il/la Dottor/ Dott.ssa. ____________________________________________________
nato/a a __________________________ Il ____/_____/____ è ammesso/a a frequentare il
corso
(dicitura
esatta
come
da
manifesto
didattico)
____________________________________________________________________________
per l’anno accademico _______________
Che il corso della durata complessiva di mesi ______, ha avuto/avrà inizio il ____/_____/____ e
si concluderà il ____/_____/______.
33
Indicare la denominazione esatta dell’Organismo di Formazione e per le Università riportare anche la Facoltà/Dipartimento
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
Che Il corso rilascia il titolo di ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
e dà diritto a __________ CFU/ECTS
Che l’attività di studio è articolata in:
Attività didattica in aula (frontale) n. ore _____ dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____
Attività di laboratorio n. ore _____ dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____
Attività di Stage/Tirocinio n. ore _____ dal ____/_____/_____ al ____/_____/_____ per n.
mesi ___
Obbligatorio
Facoltativo
Attività di ricerca per tesi finale/discussione n. ore _____ dal ____/_____/_____ al
____/_____/_____
Che l’attività didattica si svolge con la seguente cadenza settimanale (si allega Piano didattico
delle attività formative)
Che il corso prevede una selezione in entrata:
Si
No
Se SI, che la selezione si basa su ________________________________________________
svolta il __________________
Che il corso ha un numero massimo di studenti pari a _________
Che il corso ha una prova finale indispensabile per l’ottenimento del titolo:
Scritta
Orale
Nessuna
Che il corso appartiene ad una delle seguenti aree disciplinari:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
Che il costo complessivo del corso è pari a:
o
Euro _______________________ per spese di iscrizione
o
Euro _______________________ per spese di frequenza (biblioteca, laboratorio,
etc.)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
2
NON VANNO INDICATE LE SPESE DI VITTO, ALLOGGIO E TRASPORTO
Che il corso è organizzato da un consorzio di Università a cui partecipano:
Università di _______________________________________________
Università di _______________________________________________
Università di _______________________________________________
L’Università capofila è _______________________________________
Luogo e Data, __________________
FIRMA E TIMBRO
(leggibile e per esteso)
Master and back – Allegati alla Guida per la partecipazione
3
Lettera di accettazione
(redatta su carta intestata a cura dell’Organismo ospitante)
(Dati del Referente del Programma di Tirocinio)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nat_ a _______________________________ Prov. _________ il _______________________
Cellulare ______________________________ Tel __________________________________
E-mail_____________________________________________,
in qualità di Responsabile amministrativo dell’Organismo di Formazione34 _________________
____________________________________________________________________________
città ___________________________, Stato ________________________
DICHIARA
che il/la Dottor/ Dott.ssa. ________________________________________________________ nato/a a
_____________________________ Il _____/_____/_________ è ammesso/a
frequentare il tirocinio
presso
_____________________________________________________
____________________________________ _______________
Che il Tirocinio della durata complessiva di mesi ______, ha avuto/avrà inizio il _____________ e si è
concluso/concluderà il _______________.
Che il Tirocinio appartiene ad una delle seguenti aree disciplinari:
Ingegneria, tecnologia, matematica, informatica, fisica, biomedicina
Architettura, pianificazione urbana e regionale
Scienze naturali, agrarie e mediche, geografia e geologia
Studi ad indirizzo economico, management
Diritto e scienze sociali
Arti e design
Scienze della comunicazione e dell’informazione, scienze umanistiche, lingue e filologia
Luogo e Data, __________________
FIRMA E TIMBRO
(leggibile e per esteso)
34
Indicare la denominazione esatta dell’Organismo ospitante e per le Università riportare anche la Facoltà/Dipartimento