CONSOLATO GENERALE D’ITALIA
DOMANDA PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO
APPLICATION FOR ISSUE OF PASSPORTS
VALIDA ANCHE COME DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
TO BE USED ALSO AS LEGALLY BINDING STATEMENT
(art. 2 legge 15/1968 come modificato dagli artt. 2 e 3 della legge 127/1997 e dalla legge 191/1998)
Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________
The Undersigned
COGNOME - DA NUBILE - (Surname - maiden name for women -)
NOME (First name/s)
Cittadino italiano nato/a a _____________________________________ il ___________________
Italian citizen born in
CITTA’ E PROVINCIA (City and County)
on
day-month-year
Passaporto nuovo:
2 foto recenti
Indirizzo _______________________________________________________________________
Address
New passport: 2
recent photos
VIA E NUMERO CIVICO (Street and house/flat number)
Comune A.I.R.E. __________________
__________________________________________________________________
CITTA’ E PROVINCIA (City)
CODICE POSTALE (Post Code)
Town Hall in Italy
Si attesta che la foto
Tel.___________________ Cellulare__________________Altre cittadinanze _________________ corrisponde alle sembianze
Tel.
Mobile
del richiedente
Other citizenships
Statura ________________ Colore degli occhi ________________________ Sesso___________
Height
cm
Colour of eyes
Sex
M/F
Indirizzo e-mail _______________________________________________________________
E-mail address
Stato civile: libero
Marital status
coniugato/a
single
married
separato/a
divorced
Pendenze penali:
sì
no
yes
no
Obblighi alimentari:
Figli minori di 18 anni:
Children under the age of 18
sì
no
yes
no
Spazio riservato
all’Ufficio
vedovo/a
separated
Criminal proceedings pending in Italy
Maintenance orders
divorziato/a
For Office use only
widow/er
NOTE:
sì
no
se sì, quanti
yes
no
if yes, how many
Mondiale
C H I E D E
/ REQUESTS
Rilascio del passaporto (libretto x 10 anni)
Issue of a 10 year passport
BNR
Che venga aggiunto il cognome del marito:
no
si
_______________________
To add the married surname (ON PAGE 4 ONLY)
no
yes
COGNOME DA SPOSATA (Married surname)
NB. IL COGNOME DA SPOSATA PUO’ SOLO ESSERE AGGIUNTO A PAG. 4
Passaporto
Data____________________Firma
Date
del dichiarante •
n.: ………………
Applicant’s signature
La falsità negli atti e le dichiarazioni mendaci sono punite con le sanzioni penali previste dall’art. 6
della Legge n.15 del 4/1/1968.
Rilasciato
False acts and declarations will be prosecuted by law (art. 6 of Law 15/1968).
il: …………….
ASSENSI DELL’ALTRO GENITORE DI FIGLI MINORENNI – parte obbligatoria
CONSENT OF THE OTHER PARENT OF CHILDREN UNDER 18 – compulsory fields
Il/la Sottoscritto/a________________________________ Nato/a il _____________
The Undersigned
Born on
a _______________________________
genitore dei seguenti figli minori:
in
parent of the following children under 18 years of age
CITTA’ E PROVINCIA (City and County)
COGNOME (Surname)
NOME (First name)
NATO/A A (Born in)
Reg.
n.: …………….
day-month-year
IL (On)
Londra,______________
Sesso(Sex)
Il funzionario Incaricato
______________
acconsente al rilascio del passaporto in favore del richiedente.
give my consent for the issue or renewal of the applicant’s passport.
Data______
Date
Firma di chi dà l’assenso •
Signature of the parent giving consent